OBAT ANESTETIK LOKAL

Workshop Anestesia RegionalCPD

PP. PERDATIN

1

1

tujuan

• Memahami struktur kimia dasar anestetik lokal

• Memahami mekanisme kerja anestetik lokal

• Memahami pengaruh sifat kimia anestetik lokal dan aplikasi klinisnya

• Memahami toksisitas anestetik lokal dan cara mengatasinya

2

2

Perkembangan anestetik lokal

3

3

dimana obat

anestetik lokal

bekerja ??

4

4

Klasifikasi saraf tepi

5

5

OBAT ANESTETIK LOKAL

• Obat-obat yg scr reversibel menghambat konduksi impuls saraf, baik di saraf pusat maupun saraf perifer

• Efek yg dihasilkan berkaitan dgn konsentrasi obat pada tempat kerja/lokasi saraf yg diblokade

Autonom sensorik motorik

rendah (konsentrasi obat) tinggi

6

6

STRUKTUR KIMIA

7

7

STRUKTUR KIMIA

(amida)

(ester)

(Gugus lipofilik) (Gugus hidrofilik)

8

8

STRUKTUR KIMIA

9

amida

ester

9

MEKANISME KERJA

• Berikatan dgn kanal Na• Shg kanal Na tdk bs diaktifkan lagi• Permeabilitas Na menurun• Tdk terjadi influks Na jika ada stimulus• Potensial ambang (threshold potential)

tdk akan tercapai• Tdk terjadi depolarisasi

10

10

PHYSIO

LOG

YRESTIN

G PO

TENTIAL

11

11

FISIOLOGI PENJALARAN IMPULS SARAF

12

12

MEKANISME KERJA ANESTETIK LOKAL

13

13

14

MEKANISME KERJA ANESTETIK LOKAL

14

MEKANISME KERJA ANESTETIK LOKAL

15

15

SIFAT KIMIA & APLIKASI KLINIS

• Lipid solubility = banyaknya atom karbon ≈ potensi

• Protein binding ≈ lama kerja/durasi

• pKa mendekati pH fisiologik ≈ onset• pH = fraksi tdk terionisasi ≈ onset

16

16

METABOLISME

Gol.Ester:• Pseudocholinesterase (plasma

cholinesterase)• Metabolit: PABA reaksi alergi

17

17

Gol.Amida:• hepar: enzim mikrosom dealkilasi hidrolisis

• metabolit dari Prilocaine & Benzocaine methemoglobin

METABOLISME

18

18

KECEPATAN ABSORPSI

• trgantung lokasi blok regional & ajuvan• Lokasi blok :

IntravenaTrakheal

InterkostalKaudal

Paraservikal/paravertebralEpidural

Pleksus BrakhialSciatic/femoral

Subkutan

cepat

lambat

a b s o

r p s i

19

19

PENYEBARAN OBAT & BLOKADE

• Saraf bermielin lebih cepat mengalami blokade dibandingkan yg tdk bermielin dgn ukuran yg sama

BC , Aδ

AγAβAα

onset

recovery20

20

PENYEBARAN OBAT & BLOKADE

Blok simpatis (vasodilatasi perifer & suhu kulit meningkat)

Blok nyeri & Sensasi suhu

Blok proprioseptif

Blok sensasi raba dan penekanan

Blok motorik

onset

recovery21

21

• Obat AL menyebar dari sekeliling jaras saraf, difusi ke dalam jaras saraf sesuai gradien konsentrasi, dari jaras saraf terluar sp ke paling dalam

PENYEBARAN OBAT & BLOKADE

22

22

TOKSISITAS

• Lokal– TNS– Cauda equina syndrome

• Sistemik– Kardiovaskular– Respirasi– Susunan saraf pusat,dll

• Efek lain-lain:– Alergi s.d anafilaktik– Hematologi (methemoglobin), dll

23

23

• Toksisitas sistemik terjadi jika kadar puncak obat AL dalam darah mencapai konsentrasi yang cukup untuk menghambat konduksi impuls pada organ-organ tertentu shg terjadi gangguan fungsi organ

TOKSISITAS

24

24

Faktor yg mempengaruhi:1. Injeksi AL intravena 2. Dosis obat3. Kecepatan absorpsi (lokasi, ajuvan

vasokonstriktor)4. Biotransformasi & eliminasi 5. Usia, berat badan, status sehat6. Kehamilan

TOKSISITAS

25

25

TOKSISITAS

26

26

• Susunan Saraf Pusat– Ringan s.d sedang: light-headedness,

dizziness, tinnitus, circumoral numbness, abnormal taste, confusion and drowsiness

– Berat : kejang tonik-klonik s.d hilang kesadaran scr cepat, koma, depresi nafas s.d henti nafas

TANDA & GEJALA TOKSISITAS

27

27

• Kardiovaskular– Ringan s.d sedang:

• takikardia & hipertensi (AL plus adrenalin), • bradikardia & hipotension (AL minus adrenalin)

– Berat : henti jantung • biasanya diperlukan 4-7x dosis yg

mengakibatkan kejang • Henti jantung krn efek depresi langsung pd

miokardium

TANDA & GEJALA TOKSISITAS

28

28

• Aritmia:– prolonged PR, QRS, and QT intervals

potentiating reentrant tachycardias with aberrant conduction

– cardiac resuscitation of such patients may be difficult and prolonged (30-45 min)

TANDA & GEJALA TOKSISITAS

29

29

BERAPA DOSIS MAKSIMUM?

30

30

• Penatalaksanaan– ABC resusitasi– atasi kejang (midazolam, pentotal,

propofol)– Resusitasi cairan– Vasopressor & inotropik– Anti aritmia – Lipid emulsion

TOKSISITAS

31

31

BUPIVACAINE-ASSOCIATED CARDIAC ARREST

Bolus 1 ml/kg/min lipid emulsion 20% Starting infusion of 0,25 ml/kg/min Repeated bolus every 5 minutes, 2-3 times if neededWeinberg G, et al -Reg. Anesth. Pain med.2003;28:198-202 -Reg. Anesth. Pain med.2004;29:74-5

32

• Sign  of  severe  toxicity– Sudden  loss  of  consciousness,  with  of  without  tonic-­‐clonic  convulsions

– Cardiovascular  collapse  :  sinus  bradycardia,  conduc<on  blocks,  asystole  and  ventricular  tachyarrytmias  may  all  occur

– Local  anaesthe<c  (LA)  toxicity  may  occur  some  <me  aCer  the  ini<al  injec<on

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

33

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

34

• Immediate  management  :– Stop  injec<ng  the  LA

–Call  for  help– Maintain  the  airway  and,  if  necessary,  secure  it  with  a  tracheal  tube

– Give  100%  oxygen  and  ensure  adequate  lung  ven<la<on  (hyperven<la<on  may  help  by  increasing  pH  in  the  presence  of  metabolic  acidosis)

– Confirm  or  establish  intravenous  access– Controle  seizures  :  give  a  benzodiazepine,  thiopental  or  propofol  in  small  incremental  doses

– Assess  cardiovascular  status  throughout  

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

35

• Management  of  cardiac  arrest  associated  with  LA  injec<on:– Start  cardiopulmonary  resuscita<on  (CPR)  using  standard  protocols

– Manage  arrhythmias  using  the  same  protocols,  recognising  that  they  may  be  very  refractory  to  treatment

– Prolonged  resuscita<on  may  be  necessary;  it  may  be  appropriate  to  consider  other  op<ons  :

• Consider  the  use  of  cardiopulmonary  by  pass  if  available• Consider  treatment  with  lipid  emulsion

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

36

• Treatment  of  cardiac  arrest  with  lipid  emulsion  :  (approximate  doses  are  given  in  red  for  a  70-­‐kg  pa<ent)

– Give  an  IV  bolus  injec<on  of  IntralipidR  20%  1.5  ml/kg  over  1  min

• Give  a  bolus  of    100  ml

– Con<nue  CPR

– Start  an  intravenous  infusion  of  IntralipidR  20%  at  0.25  ml/kg/min

• Give  at  a  rate  of  400  ml  over  20  min

Con$nue........

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

37

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

Con$nue......

• Treatment  of  cardiac  arrest  with  lipid  emulsion  :  (approximate  doses  are  given  in  red  for  a  70-­‐kg  pa<ent)– Repeat  the  bolus  injec<on  twice  at  5  min  intervals  if  an  adequate  circula<on  has  not  been  restored

• Give  two  further  boluses  of  100  ml  at  5  min  intervals

– ACer  another  5  min,  increase  the  rate  to  0.5  ml/kg/min  if  an  adequate  circula<on  has  not  been  restored

• Give  at  a  rate  of  400  ml  over  10  min

– Con<nue  infusion  un<l  a  stable  and  adequate  circula<on  has  been  restored

38

• Remember  :– Con<nue  CPR  throughout  treatment  with  lipid  emulsion

– Recovery  from  LA-­‐induced  cardiac  arrest  may  take  >  1  h

– Propofol  is  not  a  suitable  subs$tute  for  IntralipidR

– Replace  your  supply  of  Intralipid  20%  aCer  use

GUIDELINES  FOR  THE  MANAGEMENT  OF  SEVERE  LOCAL  ANAESTHETIC  TOXICITY

The  Associa<on  of  Anaesthe<sts  of  Great  Britain  &  Ireland  2007

39

TERIMA KASIH

40

40