Post on 05-Jan-2016
description
LAPORAN KASUS
Oleh:SHANAZ TASHA LAMONDA AODAH
Pembimbing:
DR. ASRIZAL, Sp.PD
KKS BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUD BANGKINANGFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
2015
STATUS PASIEN
Identitas PasienNama : Ny. SAUmur : 42 tahun Jenis kelamin : PerempuanAlamat : Pasir SialangMasuk RS : 04/02/ 2015Tgl Pulang : 10/02/ 2015
Anamnesis : Alloanamnesis / AutoanamnesisKeluhan utama: Demam sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat penyakit sekarang :
•Sejak 1/2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, timbul secara mendadak, ketika serangan datang nyerinya sampai kepunggung. Sifat nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul jika terlambat makan, nyeri jika ditekan . •Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 1/2 bulan yang lalu, bersamaan dengan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, sekali serangan nyeri 15-30 menit, dalam sehari 3-4 kali serangan nyeri datang, nyeri jika ditekan, pasien meringankan gejala dengan berbaring. Terkadang kambuh terutama saat pasien lelah setelah beraktivitas tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa.
•Sejak 3 hari yang lalu mata pasien terlihat berwarna kuning, mata kuning secara perlahan, awalnya pasien tidak menyadarinya. pasien mengetahui hal ini karena adiknya yang memberitahukannya.
•Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, demam 5x kambuh dalam satu hari, demam muncul tiba-tiba. Baik pagi, siang, sore dan malam hari. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter dekat daerah rumah pasien dan diberikan obat, tetapi pasien masih merasakan keluhannya belum berkurang, demam hanya turun sebentar tetapi demam kembali kambuh, riwayat berpergian disangkal, menggigil tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah dan BAB hitam juga tidak ada. •pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu, pasien muntah 3 kali dalam sehari yang berisikan lendir dan air. Sekali muntah lebih kurang ¼ aqua gelas kecil, •Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala, serangan hilang timbul, nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut, serangan datang 5-6 kali per hari, dengan durasi 20 menit, saat pasien nyeri kepala ia tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa contohnya mencuci piring, menyapu dll. Pasien lebih sering beristirahat.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-) Riwayat stroke (-) Riwayat DM (-) Riwayat Maag (-) Riwayat kolesterol (-) Pasien baru pertama kali
masuk RS Riwayat alergi obat (-) Riwayat jatuh (-) Riwayat operasi (-) Riwayat asma (-)
Riwayat Penyakit keluarga:
▪ Riwayat Hipertensi (-)▪ Riwayat Stroke (-)▪ Riwayat Maag (-)▪ Riwayat Kolesterol (-)▪ Riwayat DM (-)▪ Riwayat operasi (-)▪ Riwayat asma (-)
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN
Pekerjaan : pasien seorang ibu rumah tangga, pasien memiliki 6 orang anak.
Kebiasaan : pasien mempunyai kebiasaan makan makanan yang berlemak, Pasien juga jarang berolah raga.
Ekonomi : menengah Kejiwaan : tidak ada gangguan
Pemeriksaan umum:Kesadaran : ComposmentisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKeadaan gizi : BaikTB : 152 cm BB : 48 kg
Tanda – tanda vital : Tekanan darah : 130 /80 mmHg Nadi : 92 x/i Suhu : 37,9 °C Nafas : 28 x/i
Pemeriksaan fisik yang ditemukan:
Status generalisataMata :
Sklera ikterik (+/+)Pupil isokor, reflek cahaya (+/+)
ThoraxParu Inspeksi : Pengembangan dinding dada simetris kiri = kanan, gerak nafas simetris, tidak ada bagian yang tertinggalPalpasi : Vokal fremitus kanan = kiriPerkusi : pada paru kanan dan sonor pada kedua paruAuskultasi : Sn.Vesikular (+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung:Inspeksi : Iktus kordis terlihat di RIC 5 dinding dada sinistraPalpasi : Iktus kordis teraba di RIC 5 dinding dada sinistraPerkusi : Batas jantung kanan, linea sternalis dekstra
Batas jantung kiri 1 jari medial LMC sinistraBatas jantung bawah RIC 5 LMC sinistraBatas jantung atas RIC 2 sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung normal, teratur, bising (-/-), murmur (-), gallop (-)
AbdomenInspeksi : Perut datar, tidak ada venektasiAuskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri perut kuadran kanan atas (+), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : Timpani diseluruh kuadran abdomen. EkstremitasAtas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedema (-/-), Bawah : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)
06/02/2015Darah : HB 10,4
: Leukosit : 13,7 Hematokrit 28,6 trombosit 449N. Segmen 73
Fungsi hati : bilirubin direct 9,35
: bilirubin indirct 1,15
:bilirubin total 10,60: SGOT 31:SGPT 72
Serologi : Hbsag (-)08/02/2015 Fungsi hati : bilirubin direk (11,3)
Indirek (1,1) Bilirubin total (12,4) SGOT 114 SGPT 118
RENCANA PENATALAKSANAAN
Farmakologi
Curcuma 3x1 200mg,
Hp Pro 2x1 7,5mg
Paracetamol tab 3x1 500mg
Ceftriaxone inj.iv 1 gr /24 jam
Lansoprazole 30 mg 1x1
Propepsa syr 3x1C
ondansetron inj.iv. 2,5mg/12 jam
Nonfarmakologi Bedrest Banyak minum air putih Mengurangi: kolesterol dan
lemak dalam makanan. Menganjurkan konsumsi gizi
yang seimbang seperti, makan banyak sayuran, buah-buahan, ikan terutama ikan salem dan tuna, minimalkan junk food dan beralih pada makanan tradisional yang rendah lemak dan gula, sereal dan susu rendah lemak.
Berolah raga secara teratur.
RESUME
•Sejak 1/2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, timbul secara mendadak, ketika serangan datang nyerinya sampai kepunggung. Sifat nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul jika terlambat makan, nyeri jika ditekan . •Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 1/2 bulan yang lalu, bersamaan dengan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, sekali serangan nyeri 15-30 menit, dalam sehari 3-4 kali serangan nyeri datang, nyeri jika ditekan, pasien meringankan gejala dengan berbaring. Terkadang kambuh terutama saat pasien lelah setelah beraktivitas tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas seperti biasa.
•Sejak 3 hari yang lalu mata pasien terlihat berwarna kuning, mata kuning secara perlahan, awalnya pasien tidak menyadarinya. pasien mengetahui hal ini karena adiknya yang memberitahukannya.
•Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, demam 5x kambuh dalam satu hari, demam muncul tiba-tiba. Baik pagi, siang, sore dan malam hari. Pasien sempat memeriksakan dirinya ke dokter dekat daerah rumah pasien dan diberikan obat, tetapi pasien masih merasakan keluhannya belum berkurang, demam hanya turun sebentar tetapi demam kembali kambuh, riwayat berpergian disangkal, menggigil tidak ada, mimisan tidak ada, gusi berdarah dan BAB hitam juga tidak ada. •pasien juga mengeluh mual dan muntah sejak 1 minggu yang lalu, pasien muntah 3 kali dalam sehari yang berisikan lendir dan air. Sehingga pasien merasa lemas, Sekali muntah lebih kurang ¼ aqua gelas kecil.•Sejak 1 minggu yang lalu pasien mengeluh nyeri kepala, serangan hilang timbul, nyeri kepala dirasakan berdenyut-denyut, serangan datang 5-6 kali per hari, dengan durasi 20 menit, saat pasien nyeri kepala ia tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa contohnya mencuci piring, menyapu dll. Pasien lebih sering beristirahat. Dan akhirnya PMRS pada tanggal 04/02/2015 melalui poli dan dinyatakan untuk dirawat inap.Pada pemeriksaan fisik ditemukan : sklera ikterik +/+, nyeri perut kanan atas( +), nyeri ulu hati (+).
DAFTAR MASALAH•Ikterik•Nyeri perut kanan atas•Demam•Nyeri ulu hati•Muntah•Nyeri kepala
ANALISIS MASALAH 1. IkterikWarna kuning pada kulit dan sklera disebabkan oleh akumulasi bilirubin pada jaringan dan cairan intertstisial.Terjadi bila keseimbangan antara produksi dan distribusi bilirubin teranggu oleh salah satu atau lebih dari 3 mekanisme:a. Produksi bilirubin berlebihanb. Gangguan sel hati yang menyerap dan mengkonjugasi/mensekresic. Hambatan aliran empedu (kolestasis).
fungsi eksresi tidak terganggu
SDM dihemolisis cepat
Sel hati tidak dapat mensekresi bilirubin secepat pembentukannya
Konsentrasi plasma bilirubin bebas/indirek/tak terkonjugasi meningkat diatas normal
Kecepatan pembentukan urobilinogen di usus
Ekresi di urin
Sebagiana diabnsorsi kedalam darah
Penyebab ikterik secara umum:
Ikterus hemolitik
Kecepatan pembentukan bilirubin normal tetapi bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam usus
Obstruksi duktus biliaris/ penyakit hati
Ikterus obstruktif
Bilirubin bebas masih masuk kehati dan dikonjugasi
Bilirubin terkonjugasi kemudian kembali kedalam darah
Pecahnya kanalikuli biliaris yang terbendung
Bilirubin dalam plasma menjadi bilirubin terkonjugasi
Peningkatan produksi bilirubin
Hemolisis SDM
Kapasitas sel hati untuk mengkonjugasi juga terbatas
^ bilirubin direk
^ bilirubin indirekSehingga menumpuk ditubuh
Dieksresi ke saluran cerna
^ kadar urobilinogen didalam tinja
1.Ikterus prahepatik Disebabkan oleh: kelainan pada SDM, infeksi (seperti malaria, sepsis), toksin yang berasal dari luar tubuh: obat-obatan dari dalam tubuh: reaksi transfusi, eritoblastosis fetalis.
Bendungan didalam hati Konjugasi
bilirubin terganggu
Sumbatan intrahepatik
Bilirubin darah regurgitasi kedalam sel hati
^ bilirubin konjugasi didalam aliran darah
Bilirubin direk ^ (larut air)
Mudah dieksresi oleh ginjal kedalam air kemih Urin pekat
Penurunan eksresi bilirubin dalam saluran pencernaan
Sterkobilin menurun
Tinja pucat
Kerusakan sel hati
Ikterus hepatik (hepatoseluler) Penyebab: hepatitis virus, bakteri, parasit, sirosis hepatis,
tumor, bahan kimia, penyebab lain.
^ bilirubin konjugasi
Akibat bendungan
Pengeluaran bilirubin kesaluran pencernaan kurang
Bilirubin regurgitasi
Tinja dempul
Kembali kesel hati
Masuk ke peredaran darah
Keginjal dan dieksresikan ginjal
Bilirubin dalam urin
Ikterus posthepatik
PERENCANAAN:Pemeriksaan: Pemeriksaan sklera Bilirubin direk, indirek dan totalPengobatan: Curcuma 3x1 200mg Hp Pro 2x1 7,5mgPenyuluhan: Istirahat yang cukup Jaga sanitasi lingkugan
Nyeri perut kanan atasNyeri perut kanan atas merupakan sensasi sakit, nyeri, perih, yang dirasakan pada daerah sisi sebelah kanan pusat, di bawah tulang rusuk dan di atas kuadran kanan bawah.
PERENCANAAN:Pemeriksaan: USG Murphy signPengobatan: Tergantung penyebabPenyuluhan: Tirah baring Jangan makan berlemak
Demam Adalah kenaikan suhu tubuh diatas variasi sirkadian
yang normal sebagai akibat dari perubahan pada pusat termoregulasi yang terletak dalam hipotalamus anterior. Suhu tubuh manusia berdasarkan irama sirkadian terendah pada suhu 37,2 C pada pukul 06.00 dan tertinggi pada suhu 37,7 C pada pukul 16.00 s/d 18.00. Suhu penderita biasanya diukur biasanya diukur dengan termometer air raksa dan tempat pengambilannya dapat diaksila, oral, atau rektum. Dalam keadaan biasanya perbedaan ini berkisar 0,5 C; suhu rektal lebih tinggi dari suhu oral.
PERENCANAAN:Pemeriksaan: Temperatur tubuh
dengan termometerPengobatan: Paracetamol tab 3x1 500mg Ceftriaxone inj.iv 1 gr /24 jamPenyuluhan: Istirahat yang cukup Banyak minum air putih
Nyeri ulu hati Didefinisikan sebagai rasa nyeri atau
tidak nyaman yang terutama dirasakan di daerah perut bagian atas.
PERENCANAAN:Pemeriksaan: Nyeri tekan epigastrium Pengobatan: Lansoprazole 30 mg 1x1 Propepsa syr 3x1C
Penyuluhan: Hindari stress pikiran Makan teratur Hindari makan cabe, cuka, bumbu-
bumbuan dan cafein
5. MuntahKeluarnya sebagian besar atau seluruh isi
lambung, disertai kontraksi lambung dan abdomen.
PERENCANAAN:Pemeriksaan: ElektrolitPengobatan: Ondansetron inj iv 2,5mg/12 jamPenyuluhan: Tirah baring Makan makanan yang lunak
6. Nyeri kepala Nyeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri, termasuk
rasa tidak nyaman yang mnyerang daerah tengkorak (kepala) mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah wajah.
PERENCANAAN:Pemeriksaan: HB Tekanan darahPengobatan: Tergantung penyebabnyaPenyuluhan: Tirah baring
Follow up
Hari : Rabu Tanggal: 04/02/2015 Jam: 06.00
Subjectif: Demam (+) Nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah 1x (+)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit
sedang Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 MmHg Nadi : 92 X/mnt Pernafasan : 28 X/mnt Suhu : 37.9 oC
ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri Perut kanan atas Nyeri ulu hati Demam Muntah Nyeri kepalaPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion
1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg PCT 3X1 500mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron 2,5mg/12
jam Lansoprazole tab 30mg 1x1
Hari : Kamis Tanggal: 05/02/2015 Jam: 06.00
Subjectif: Demam (+) Nyeri perut kanan atas (+) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah 1x (+) Nyeri kepala (+)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran : Composmentis TD : 130/80 MmHg Nadi : 92 X/mnt Pernafasan : 28 X/mnt Suhu : 37.9 oC
ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri Perut kanan atas Nyeri ulu hati Demam Muntah Nyeri kepalaPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion 1x1
20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg PCT 3X1 500mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron 2,5mg/12 jam Lansoprazole tab 30mg 1x1
Hari : Jum’at Tanggal: 07/02/2015 Jam: 06.00
Subjectif: Nyeri perut kanan atas (-) Nyeri ulu hati (+) Mual (+) Muntah 1x (+) Nyeri kepala (-)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran :
Composmentis TD : 120/80 MmHg Nadi : 72 X/mnt Pernafasan : 24 X/mnt Suhu: 36,5 oC
ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri ulu hati Muntah Nyeri kepala MualPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion
1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron 2,5mg/12
jam Lansoprazole tab 30mg 1x1
Hari : Sabtu Tanggal: 08/02/2015 Jam: 06.00
Subjectif: Nyeri perut kanan atas (-) Nyeri ulu hati (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri kepala (+)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit
sedang Kesadaran :
Composmentis TD : 130/80 MmHg Nadi : 78 X/mnt Pernafasan : 23 X/mnt Suhu : 36.5 oC
ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri ulu hati Nyeri kepalaPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion
1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron
2,5mg/12 jam Lansoprazole tab 30mg
1x1
Hari : MingguTanggal: 09/02/2015Jam: 06.00
Subjectif: Nyeri perut kanan atas (-) Nyeri ulu hati (+) Mual (-) Muntah (-) Nyeri kepala (-)Objectif: sklera ikterik (+)Vital sign : KU : Tampak sakit sedang Kesadaran :
Composmentis TD : 120/80 MmHg Nadi : 72 X/mnt Pernafasan : 20 X/mnt Suhu: 36 oC
ANALISIS/ DAFTAR MASALAH Ikterik Nyeri ulu hatiPERENCANAAN IVFD RL + drip neurobion
1x1 20tpm Hp Pro tab 2x1 7,5mg Curcuma tab 3x1 200mg PCT 3X1 500mg Inj ceftriaxon 1gr/12 jam Inj. Ondansetron
2,5mg/12 jam Lansoprazole tab 30mg
1x1
kesimpulan
Pasien nama Siti Aminah, Perempuan, umur 42 tahun, alamat pasir sialang, pekerjaan ibu rumah tangga. Sejak 1/2 bulan yang lalu pasien memiliki riwayat nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, timbul secara mendadak, ketika serangan datang nyerinya sampai kepunggung. Sifat nyerinya seperti tertusuk-tusuk. Nyeri muncul jika terlambat makan, nyeri jika ditekan. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut kanan atas sejak 1/2 bulan yang lalu, berbarengan dengan nyeri ulu hati, nyeri hilang timbul, sekali serangan nyeri 15-30 menit, dalam sehari 3-4 kali serangan nyeri datang, nyeri jika ditekan, pasien meringankan gejala dengan berbaring. Terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bisa beraktivitas secara normal. Sejak 3 hari yang lalu mata pasien terlihat berwarna kuning, mata kuning secara perlahan. Sejak 1 minggu yang lalu pasien juga mengeluh demam dengan suhu yang naik turun, muntah 3 kali dalam sehari yang berisikan lendir dan air dan nyeri kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan sklera ikterik +/+, nyeri tekan epigastrium (+), nyeri kuadran kanan atas (+) pada abdomen. Didapatkan daftar masalah: ikterik, nyeri perut kanan atas, nyeri ulu hati, muntah, myeri kepala dan demam. Terapi yang diberikan: Curcuma 3x1 200mg, Hp Pro 2x1 7,5mg, Paracetamol tab 3x1 500mg, Ceftriaxone inj.iv 1 gr /24 jam, Lansoprazole 30 mg 1x1, Propepsa syr 3x1C, ondansetron inj.iv. 2,5mg/12 jam.
Terima Kasih