LAPORAN KASUSJuni 2015

BAGIAN RADIOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

Efusi Pleura

PEMBIMBING: dr. Nida’ul, Sp. Rad

DATA PASIEN

• Nama : Ny. T• Umur : 73 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Alamat : Dsn. Kojan rt 5/5 Balerejo • Status : Menikah• Pekerjaan : -• Agama : Islam• MRS : 10 Juni 2015

ANAMNESIS

• Keluhan utamaSesak napas yang bertambah hebat sejak ± 1 hari SMRS.

• Riwayat perjalanan penyakitLebih kurang 6 bulan SMRS, os mengeluh batuk, dahak (+), warna dahak ,warna dahak bercampur darah, os merasa nafsu makan yang menurun, berat badan menurun. BAK dan BAB normal (+), keringat malam (-), sesak (-), dada berdebar-debar (-), nyeri dada (-). Pada keadaan ini, os tidak berobat.

Lebih kurang 2 minggu SMRS os mengeluh batuk semakin sering. Dahak (+), warna dahak putih. Jumlah dahak semakin banyak, kurang lebih 1 sendok makan setiap kali batuk. Batuk bercampur darah, Frekuensi batuk sekitar 10-20 kali per hari. Pada saat batuk, os merasakan sakit di dadanya, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh sesak, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, posisi, cuaca, dan emosi. badan terasa lemas (+), demam (+) tidak terlalu tinggi, nyeri ulu hati (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan menurun (+), berat badan menurun (+). BAB dan BAK biasa.

Lebih kurang 1 hari SMRS, os mengeluh sesak napas semakin hebat, sesak tidak dipengaruhi aktifitas, cuaca, posisi, dan emosi. Suara mengi (-), sakit dada ada, sakit tidak menjalar. Os juga mengeluh batuk semakin sering. Batuk berdahak. Dahak bercampur darah. Jumlah dahak semakin banyak, sekitar 1 ½ sendok makan. Os kemudian berobat ke klinik di dekat rumah, lalu os berobat ke RST

• Riwayat penyakit dahulu: a. Riwayat darah tinggi disangkal.b. Riwayat hipertensi disangkalc. Riwayat minum OAT disangkal d. Riwayat diabetes disangkal

• Riwayat penyakit keluargaa. Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak dan batuk dalam keluarga disangkal.

PEMERIKSAAN FISIS

• Keadaan umum Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : compos mentisTekanan darah : 80/60 mmHgNadi : 79 kali/menit, reguler, isi cukupPernafasan : 42 kali/menit, torakoabdominal, regulerSuhu : 390 CBerat badan : 55 kgTinggi badan : 170 cmRBW : 78,6% (underweight)

.

• KulitWarna sawo matang, turgor kembali cepat, ikterus pada kulit (-), sianosis (-), scar(-), keringat umum(-), keringat setempat (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), pertumbuhan rambut normal.

• KGBTidak ada pembesaran KGB pada daerah aksila, leher, inguinal dan submandibula serta tidak ada nyeri penekanan.

• KepalaBentuk oval, simetris, ekspresi sakit sedang, warna rambut hitam dan deformasitas (-).

• MataEksoftalmus dan endoftalmus (-), edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-), pupil isokor, reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

HidungBagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung(-).

TelingaTophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

MulutTonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah (-), atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

LeherPembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5-2)cmH20, kaku kuduk (-).

DadaBentuk dada simetris, nyeri tekan (-), nyeri ketok (-), krepitasi (-) Paru-paruI : Statis,dinamis simetris kanan dan kiri, P : Stemfremitus kiri > kananP : Sonor pada lapangan paru kiri, redup pada lapangan paru kananA: Vesikuler (+) normal pada paru kiri, vesikuler (+) melemah pada paru kanan, wheezing (-)

Jantung I : Iktus kordis tidak terlihat.P : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-).P : Batas jantung sulit dinilaiA : murmur (-) , gallop (-)

Perut I : Datar dan tidak ada pembesaran,venektasi(-)P : Lemas, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kulit normal.P : timpaniA: bising usus (+) normal Alat kelamin Tidak diperiksa

HASIL LABORATORIUM

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hb 10,8 gr/dl 14-18 g/dl

Ht 32 vol% 40-48 vol%

Leukosit 10.200 /mm3 5000-10.000/mm3

LED 63 mm/jam L < 10 mm/jam, P < 15

mm/jam

Hitung jenis 0/3/0/81/11/5 0-1/1-3/2-6/50-70/20-40/2-

8

GAMBARAN RADIOLOGI

InterpretasiO Foto Thorak PAO Kondisi foto baikO Inspirasi cukupO Asimetris kanan kiriO Tulang baikO Sudut costophrenicus kanan tumpul, kiri tajamO Opasitas homogen di hemi thoraks dextra serta ada peningkatan corakan bronkovaskularO CTR tidak dapat dinilai

Kesan : • Efusi pleura dextra• Gambaran bronchitis• Besar cor tidak valid dinilai• Sistem tulang baik

II.5 DIAGNOSIS KERJAEfusi pleura dextra II.6 DIAGNOSIS BANDINGMassa di paru dextraII.7 RENCANA PEMERIKSAAN DAN TINDAKAN– Foto Thorax PA dan Lateral ulang– Thorakosentesis– Pemeriksaan sputum (BTA)

II.8 PROGNOSISQuo ad vitam : bonamQuo ad functionam : dubia ad bonam

• Pleura merupakan membran tipis, halus, dan licin yang membungkus dinding anterior toraks dan permukaan superior diafragma.

• Ada 2 macam pleura yaitu pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi toraks dan pleura viseralis melapisi paru-paru. Kedua pleura ini bersatu pada hilus paru.

EFUSI PLEURA

• Efusi pleura adalah pengumpulan cairan di dalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura (Suzanne Smeltzer: 2001).

• Dalam keadaan normal, rongga pleura hanya mengandung sedikit cairan sebanyak 10-20 ml yang membentuk lapisan tipis pada pleura parietalis dan viseralis, dengan fungsi utama sebagai pelicin gesekan antara permukaan kedua pleura pada waktu pernafasan.

Berdasarkan jenis cairan yang terbentuk, cairan pleura dibagi menjadi : 1. TransudatPenyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:• Gagal jantung kiri (terbanyak)• Sindrom nefrotik• Obstruksi vena cava superior• Asites pada sirosis hati (asites menembus

suatu defek diafragma atau masuk melalui saluran getah bening)

2. Eksudat1) Pleuritis karena virus dan mikoplasma 2) Pleuritis karena bakteri piogenik3) Pleuritis karena fungi4) Pleuritis tuberkulosa 5) Efusi pleura karena neoplasma

PARAMETER TRANSUDAT EKSUDAT

Warna Jernih Jernih, keruh, berdarah

BJ < 1,016 > 1,016

Jumlah set

Jenis set

Rivalta

Sedikit

PMN < 50%

Negatif

Banyak (> 500 sel/mm2)

PMN > 50%

Negatif

Glukosa 60 mg/dl (= GD plasma) 60 mg/dl (bervariasi)

Protein < 2,5 g/dl >2,5 g/dl

Rasio protein TE/plasma < 0,5 > 0,5

LDH < 200 IU/dl > 200 IU/dl

Rasio LDH T-E/plasma < 0,6 > 0,6

Gambaran Klinis

Pada anamnesis lazim ditemukan, antara lain :- nyeri dada dan sesak- pernafasan dangkal - tidur miring ke sisi yang sakit.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan, antara lain :

- Terlihat sesak nafas dengan pernafasan yang dangkal- Hemitoraks yang sakit lebih cembung- Ruang sela iga melebar, mendatar dan tertinggal pada pernafasan- Fremitus suara melemah sampai menghilang- Pada perkusi terdengar suara redup sampai pekak di daerah efusi- Tanda pendorongan jantung dan mediastinum ke arah sisi yang sehat- Pada auskultasi, suara pernafasan melemah sampai menghilang pada daerah efusi pleura.

Diagnostik

1. Foto X-Ray2. Torakosentesis3. Sitologi 4. Bakteriologi

Hasil px foto x-ray efusi pleura

• Permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura akan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada bagian medial

• Dalam foto dada pada efusi pleura adalah terdorongnya mediastenum pada sisi yang berlawanan dengan cairan.

TERIMA KASIH