Post on 30-Nov-2015
description
LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN
UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUSRSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO
Jl. Diponegoro no 71 Jakarta 10430 TELEPON : 3918301, 3911488,3911115Kotak Pos 1086 FAX : 3911904, 3911115
No Dokumen : Tanggal :
No. Revisi : Halaman :
Tanggal : Catatan Khusus : MASALAH MEDIS (diisi oleh medis) Surgical
Jaminan : BB / TB :
Asal Masuk : Riwayat alergi (YA/TIDAK) Kardiovaskuler Gizi Metabolik ARDS/RDTgl. Masuk :
Hari Perawatan : Gol. Darah /Rh : Respirasi Infeksi Neuromuskular Perawat Primer : SAPS II :
DPJP ICU : CPIS :Neurologi Hepato Nefro
DIAGNOSA DPJP
1 Vena Perifer 1 CVC sc/F/ji/je/U ABP Drain 1 Gangguan bersihan jalan nafas Ggn Keseimbangan Asam basa Resiko Cedera2 Vena Perifer 2 CVC basilika Kateter Epidural Drain 2 Tidak efetiktifnya pola nafas Gangguan rasa nyaman : nyeri Cemas3 Vena Perifer 3 Orotrakeal tube Kateter Urine Drain 3 Gangguan pertukaran gas Perubahan Nutrisi Gangguan Termoregulasi4 Jalur Arteri Nasotrakeal tube NGT/OGT Gangguan perfusi jaringan Aktual/Resiko Infeksi5 Jalur Jugularis Trakeal tube WSD Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit Ggn integritas jaringan kulit
RESUME PASIEN CATATAN KONSULTASI CATATAN PROGRAM MEDIS ENTERAL PARENTERAL POLA VENTILASI PEMERIKSAAN
Jumlah cairan :Kalori :Kabohidrat :Protein :Lemak :
Jumlah :
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5SUHU BAYI
SUHU INKUBATOR
PERNAPASAN
NADI
TEKANAN DARAH
WARNA KULIT
CVPArteri line/MAPSaturasi O2Capillary refill/ CRT Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB
NASAL KANUL
RM/NRM/SIMPLE MASK
NO ETT/ Kedalaman
PRVC/BIVENT/AUTOMODE
AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO
PS/CPAP/BUBBLE CPAP
PC/VC/ PSV
PEEP
RR Setting
FIO2
FLOW Trigger
AMPLITUDO
∆ P
Peak Inspirasi Pressure
Inspirasi Time
I : E RATIO
Tidal Volume
Minutes Volume
Leak
SPONTAN RATE
SPONTAN VTE / KG
AIR ENTRY
pH
PaCO2
BE
ETCO2
Sekresi *
* ket : K : Kotor, P : Putih, M : Merah, E : Encer, Kn : Kental
ORAL
PARENTERAL
ENTE
RAL
M A
S U
K P
A R
E N
T E
R A
L
TRANSFUSI
ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI
STATUS
HEMODINAMIK
S T A T U S
R E S
P I R A S
I
HASIL
A G D
PaO2
HCO3
SaO2
SVO2
MEDIKASI
BALANCE CAIRAN
NRM :Nama :Jenis Kelamin:Tanggal lahir : :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
TOTAL INPUT
K E
L U
A R
Urine
NGT / Muntah
BAB
WSD
Drain 1
Drain 2
Stoma
Sample darah diambil / Perdarahan
TOTAL OUTPUTBalance per 3 jam
BALANCE CAIRAN
LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN
UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUSRSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK
S K A L A N Y E R I
PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS
A. Physical B. Physiological C. Persepsi Perawat Ya Nyeri 2 Tidak Nyeri 0
SurgicalPostur/tonus Fleksi atau tegang 2 Ekstensi 1 Respirasi apnea 2 Tachypnea 1
ARDS/RDPola tidur 2 Tenang 0 Denyut Jantung Fluktuasi 2 Tachykardia 1 Total : Penatalaksanaan
Score < 5 Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)
Neuromuskular Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1 Saturasi Penurunan saturasi 2 Normal 0
Score > 5
NefroMenangis Ya 2 Tidak 0 Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0
Score >10
Warna Kulit 2 Pink 0
Resiko CederaCemasGangguan Termoregulasi
BESAR PUPIL ( mm )
CATATAN PROGRAM MEDIS 2 3 4 5 6 7 8 9PEMERIKSAAN
STATUS NEUROLOGI( Di isi oleh Medis / Nurse )
JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6
Pupil KananPupil KiriRefleks CahayaEkstremitas Superior KananEkstremitas Superior KiriEkstremitas Inferior KananEkstremitas Inferior KiriKesadaran
5 6 K E T E R A N G A N : + = Baik +/- = Lemah - = Tidak ada
JAM MASALAH TINDAKANPAGI
(Nama & Paraf)SIANG
(Nama & Paraf)
MALAM
(Nama & Paraf)
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PEMERIKSAAN PENUNJANG
JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Hb
TINDAKAN Ht1 Memandikan Pasien Eritrosit2 Mengganti Diapers Leukosit3 Perawatan Genitalia Eks Trombosit4 Perawatan Mulut SGOT5 Fisioterapi Dada SGPT6 Penghisapan Sekret Alb Serum 7 Terapi Inhalasi Bil Direct8 Kompres Bil Indirect9 Perawatan luka operasi Ur
10 Perawatan luka dekubitus Cr
11 Perawatan ETT / Trakeastomi PT12 Perawatan PICC APTT13 Memasang Jalur IV Na14 Perawatan Jalur IV Ca15 Mencabut Jalur IV Mg16 Pasang NGT/ OGT K17 Merubah Posisi Tidur Bayi Cl18 Perawatan Terapi Sinar GDS19 Pemasangan kateter urin BD Urin20 Perawatan kateter urin Diff count21 Mengganti Kateter urin CRP22 Memberikan nutrisi enteral IT Ratio23 Perawatan Metode Kanguru PCT/Lactat24 Mengganti Inkubator
26 Membersihkan Inkubator
27 Mengisi Cairan Humidifier
28 Merawat Luka Pencitraan :
29 Mengambil Sampel Urine / Feses30 Mengambil Swab Luka31 Merawat tali pusat32 Perawatan Colostomy
33 Memberikan Minum per oral
34 Memberikan Minum per OGT
35 Mengganti Fiksasi ETT
36 Merawat Nasal Septum
Gelisah atau lemah
Farmakologi (Kolaborasi pemberian analgetik / paracetamol)
Farmokologi (Kolaborasi pemberian analgetik, narkotik, dan sedasi)Pucat/biru/
kemerahan
NRM :Nama :Jenis Kelamin:Tanggal lahir : :
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)
37 Membersihkan Hidung
38
KOLABORATIF1 Mengambil Darah Laboratorium
2 Pemasangan Katerer Urin
3 Memasang PICC
4 Kultur / Pemeriksaan Lain :
5
input/24 jam : urine/jam :
Balance cairan/24 jam :
output/24 jam : Balance kumulatif :
0165/rev00/BKE/2012