LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN

UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUSRSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO

Jl. Diponegoro no 71 Jakarta 10430 TELEPON : 3918301, 3911488,3911115Kotak Pos 1086 FAX : 3911904, 3911115

No Dokumen : Tanggal :

No. Revisi : Halaman :

Tanggal : Catatan Khusus : MASALAH MEDIS (diisi oleh medis) Surgical

Jaminan : BB / TB :

Asal Masuk : Riwayat alergi (YA/TIDAK) Kardiovaskuler Gizi Metabolik ARDS/RDTgl. Masuk :

Hari Perawatan : Gol. Darah /Rh : Respirasi Infeksi Neuromuskular Perawat Primer : SAPS II :

DPJP ICU : CPIS :Neurologi Hepato Nefro

DIAGNOSA DPJP

1 Vena Perifer 1 CVC sc/F/ji/je/U ABP Drain 1 Gangguan bersihan jalan nafas Ggn Keseimbangan Asam basa Resiko Cedera2 Vena Perifer 2 CVC basilika Kateter Epidural Drain 2 Tidak efetiktifnya pola nafas Gangguan rasa nyaman : nyeri Cemas3 Vena Perifer 3 Orotrakeal tube Kateter Urine Drain 3 Gangguan pertukaran gas Perubahan Nutrisi Gangguan Termoregulasi4 Jalur Arteri Nasotrakeal tube NGT/OGT Gangguan perfusi jaringan Aktual/Resiko Infeksi5 Jalur Jugularis Trakeal tube WSD Ggn keseimbangan cairan dan elektrolit Ggn integritas jaringan kulit

RESUME PASIEN CATATAN KONSULTASI CATATAN PROGRAM MEDIS ENTERAL PARENTERAL POLA VENTILASI PEMERIKSAAN

Jumlah cairan :Kalori :Kabohidrat :Protein :Lemak :

Jumlah :

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5SUHU BAYI

SUHU INKUBATOR

PERNAPASAN

NADI

TEKANAN DARAH

WARNA KULIT

CVPArteri line/MAPSaturasi O2Capillary refill/ CRT Tekanan Intra Abd / LP/LK/LLA/PB

NASAL KANUL

RM/NRM/SIMPLE MASK

NO ETT/ Kedalaman

PRVC/BIVENT/AUTOMODE

AC/ PSIMV/VSIMV/SIMV/ HFO

PS/CPAP/BUBBLE CPAP

PC/VC/ PSV

PEEP

RR Setting

FIO2

FLOW Trigger

AMPLITUDO

∆ P

Peak Inspirasi Pressure

Inspirasi Time

I : E RATIO

Tidal Volume

Minutes Volume

Leak

SPONTAN RATE

SPONTAN VTE / KG

AIR ENTRY

pH

PaCO2

BE

ETCO2

Sekresi *

* ket : K : Kotor, P : Putih, M : Merah, E : Encer, Kn : Kental

ORAL

PARENTERAL

ENTE

RAL

M A

S U

K P

A R

E N

T E

R A

L

TRANSFUSI

ALAT INVASIVE YANG TERPASANG (diisi oleh perawat) TANGGAL + LOKASI

STATUS

HEMODINAMIK

S T A T U S

R E S

P I R A S

I

HASIL

A G D

PaO2

HCO3

SaO2

SVO2

MEDIKASI

BALANCE CAIRAN

NRM :Nama :Jenis Kelamin:Tanggal lahir : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

TOTAL INPUT

K E

L U

A R

Urine

NGT / Muntah

BAB

WSD

Drain 1

Drain 2

Stoma

Sample darah diambil / Perdarahan

TOTAL OUTPUTBalance per 3 jam

BALANCE CAIRAN

LEMBAR OBSERVASI DAN IMPLEMENTASI HARIAN

UNIT PERAWATAN INTENSIF NEONATUSRSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO Pengkajian Neonatus Skala Jatuh YA/TIDAK

S K A L A N Y E R I

PENILAIAN NYERI PADA NEONATUS

A. Physical B. Physiological C. Persepsi Perawat Ya Nyeri 2 Tidak Nyeri 0

SurgicalPostur/tonus Fleksi atau tegang 2 Ekstensi 1 Respirasi apnea 2 Tachypnea 1

ARDS/RDPola tidur 2 Tenang 0 Denyut Jantung Fluktuasi 2 Tachykardia 1 Total : Penatalaksanaan

Score < 5 Non Farmakologi (Memberikan rasa nyaman)

Neuromuskular Ekspresi Meringis 2 Mengerutkan dahi 1 Saturasi Penurunan saturasi 2 Normal 0

Score > 5

NefroMenangis Ya 2 Tidak 0 Tekanan darah Hipo/hipertensi 2 Normal 0

Score >10

Warna Kulit 2 Pink 0

Resiko CederaCemasGangguan Termoregulasi

BESAR PUPIL ( mm )

CATATAN PROGRAM MEDIS 2 3 4 5 6 7 8 9PEMERIKSAAN

STATUS NEUROLOGI( Di isi oleh Medis / Nurse )

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6

Pupil KananPupil KiriRefleks CahayaEkstremitas Superior KananEkstremitas Superior KiriEkstremitas Inferior KananEkstremitas Inferior KiriKesadaran

5 6 K E T E R A N G A N : + = Baik +/- = Lemah - = Tidak ada

JAM MASALAH TINDAKANPAGI

(Nama & Paraf)SIANG

(Nama & Paraf)

MALAM

(Nama & Paraf)

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

JAM 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 Hb

TINDAKAN Ht1 Memandikan Pasien Eritrosit2 Mengganti Diapers Leukosit3 Perawatan Genitalia Eks Trombosit4 Perawatan Mulut SGOT5 Fisioterapi Dada SGPT6 Penghisapan Sekret Alb Serum 7 Terapi Inhalasi Bil Direct8 Kompres Bil Indirect9 Perawatan luka operasi Ur

10 Perawatan luka dekubitus Cr

11 Perawatan ETT / Trakeastomi PT12 Perawatan PICC APTT13 Memasang Jalur IV Na14 Perawatan Jalur IV Ca15 Mencabut Jalur IV Mg16 Pasang NGT/ OGT K17 Merubah Posisi Tidur Bayi Cl18 Perawatan Terapi Sinar GDS19 Pemasangan kateter urin BD Urin20 Perawatan kateter urin Diff count21 Mengganti Kateter urin CRP22 Memberikan nutrisi enteral IT Ratio23 Perawatan Metode Kanguru PCT/Lactat24 Mengganti Inkubator

26 Membersihkan Inkubator

27 Mengisi Cairan Humidifier

28 Merawat Luka Pencitraan :

29 Mengambil Sampel Urine / Feses30 Mengambil Swab Luka31 Merawat tali pusat32 Perawatan Colostomy

33 Memberikan Minum per oral

34 Memberikan Minum per OGT

35 Mengganti Fiksasi ETT

36 Merawat Nasal Septum

Gelisah atau lemah

Farmakologi (Kolaborasi pemberian analgetik / paracetamol)

Farmokologi (Kolaborasi pemberian analgetik, narkotik, dan sedasi)Pucat/biru/

kemerahan

NRM :Nama :Jenis Kelamin:Tanggal lahir : :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

37 Membersihkan Hidung

38

KOLABORATIF1 Mengambil Darah Laboratorium

2 Pemasangan Katerer Urin

3 Memasang PICC

4 Kultur / Pemeriksaan Lain :

5

input/24 jam : urine/jam :

Balance cairan/24 jam :

output/24 jam : Balance kumulatif :

0165/rev00/BKE/2012