ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PASIEN BY. A DENGAN MALROTASI VOLVULUS I. PENGKAJIAN a. Identitas Pasien Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat Status Bayar Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis SMRS Diagnosa Medis saat dikaji b. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Pekerjaan Pendidikan Alamat : Tn. A : 45 tahun : Pegawai swasta : SMA : Tanggulun Barat Kalijati Subang : By. A : 14 hari :: : Tanggulun Barat 04/01 Kalijati Subang : Umum : 13 Desember 2011 : 14 Desember 2011 jam 15.00 : Suspek malrotasi volvulus : Post laparatomy explorasi ec malrotasi volvulus

PRIMARY SURVEY 1. AIRWAY Terdapat sekret berwarna putih dari mulut Hipersalivasi

2. BREATHING RR 40 x/mnt SaO2 92% Terpasang oksigen 5 liter/menit dengan menggunakan headbox Pergerakan dada simetris kiri dan kanan Penggunaan otot bantu napas (-), Retraksi IC (-), Supra sternal (-)

Suara napas bersih, ronkhi -/-, wheezing -/ Terpasang NGT untuk dekompresi dengan produksi (+) kehijauan

3. CIRCULATION TD - mmHg HR 136 x/mnt, S 37 0 C CRT < 3 Akral dingin Diuresis (+)

4. DISABILITY GCS E4 M6 V5, composmentis Rangsang cahaya +/+ Pupil isokor, ka/ki 3/3 mm

5. EXPOSURE AND EKG Terpasang monitoring : EKG dengan irama sinus takikardi ( ST ). Pasien berada di dalam inkubator dengan pengaturan suhu udara inkubator 35 derajat celcius Terdapat luka operasi di daerah abdomen post laparatomy explorasi ditutup kasa steril, pus (+) Tidak terdapat kemerahan dilipatan leher, ketiak, dan genitalia

6. FREEZING AND FLUID Tanggal 14 Desember 2011 jam 15.00 o S : 37 0 C. o Terpasang infus racikan dengan kebutuhan cairan 160 cc/kgbb/hr yaitu 552 cc/24 jam dengan komposisi D10% 330cc, Nacl 3 % 15 cc, Kcl 7,46 % 4 cc dan Ca glukonas 10% 11. Terpasang infus aminosteril 6% dengan kebutuhan 3 gr/kgbb/hr yaitu 10,35 gr/hr : 170 cc/24 jam sama dengan 7 cc/jam

SECONDARY SURVEI

1. Anamnese Keluhan utama Sesak napas Pada tanggal 13 Desember 2011 pasien dilakukan tindakan operasi laparatomy explorasi karena keluhan BAB berdarah dengan warna darah segar dan pasien menjadi lebih rewel. muntah-muntah hijau sudah terjadi selama 1 minggu dan distensi abdomen pada tanggal 11 Desember 2011. Karena keluhan tersebut pasien di bawa ke RSHS dan masuk IGD. Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan dan ternyata pasien mengalami malrotasi volvulus. Pasien dilakukan

Riwayat Sekarang

Penyakit

tindakan operasi LE dan ternyata ditemukan malrotasi incomplete midgut volvulus dengan puntiran 3x360. Pada saat operasi dilakukan detorsi berlawanan arah jarum jam 360 derajat sebanyak 3 kali mulai dari 10 cm distal ligamentum treitz sampai 10cm proximal dari valvula bauhini. Selanjutnya karena usus masih tampak tidak viabel dilakukan reseksi anastomosis jejunoileal mulai dari 10 cm distal ligamentum treitz sampai 10 cm proximal dari valvula bauhini sehingga tersisa hanya 20 cm dari usus pasien. Riwayat Masa Lalu Kesehatan

Sejak pasien lahir menurut orang tuanya tidak ada keluhan apa-apa, lahir normal dengan berat badan 3550 gram. Selanjutnya pasien hanya diberikan ASI oleh ibunya dan pada usia 13 hari pasien mengalami IGD RSHS.

Riwayat

Kehamilan

Riwayat kehamilan o Menurut ibu klien: kehamilan cukup bulan, pemeriksaan kehamilan di puskesmas, imunisasi saat hamil lengkap. Riwayat persalinan o Persalinan ditolong oleh bidan dan dokter, lahir normal dengan BB 3550 gr dan TB 49 cm, lahir spontan dan saat lahir bayi langsung menangis Riwayat imunisasi o Bayinya mendapat imunisasi: belum mendapatkan imunisasi

dan Persalinan

Riwayat Kembang

Tumbuh

Pola pemberian makanan: hanya diberikan ASI

Pemeriksaan Head to Toe

Kepala: rambut menyebar merata, caput succadenum (-), odema palpebra -/-, ubun-ubun datar, konjunctiva anemis, mukosa mulut kering. Hidung terdapat secret, telinga simetris, pinna elastisitas tulang rawan (+). Mulut berwarna merah muda, reflex hisap (-), reflex menelan (), palatum intact, retraksi suprasternal (-) Thoraks: bentuk simetris, pengembangan dada simetris, frekuensi napas tidak teratur,retraksi intercosta (-). Suara napas kanan sama dengan kiri. Abdomen: perut cembung lembut, retraksi epigastrium (), luka operasi tertutup kasa steril, rembesan (-), bising usus (+), pus (+) Extremitas: akral hangat, terpasang infus di extremitas atas kanan, CRT < 3 detik, jari tangan lengkap Genitalia : labia mayora/minora menutup, sekret vagina (+) Kulit : berwarna pucat, lembap, tekstur licin.

Terapi

Tanggal 14 Desember 2011 15 Desember 2011 Oksigen dengan head box 5 lt/mnt Kebutuhan cairan 160 cc/ kgbb/hr yaitu 552 cc/hr terdiri dari infus D10% 330 cc, Nacl 3 % 15 cc, Kcl 7,46 % 4 cc dan Ca Glukonas 10% 11 cc Aminosteril 6% dengan kebutuhan 3 gr/kgbb/hr yaitu 10,35 gr/hr sama dengan 170cc/hr dengan pemberian 7 cc/jam Puasa sampai POD II NGT dekompresi Cefarin 3 x 200 mg iv jam 10-18-02 Metronidazole 2 x 30 mg jam 10-22 Farmadal 3 x 40 mg jam 14-22-06 Ranitidin 2 x 4 mg jam 10-22

Pemeriksaan Diagnostik o Pemeriksaan Darah Lengkap Item Hb HT Leuko Tr PT INR APTT Laktat BT/BD SGOT SGPT Ureum Kreatinin Standar 11,5-13,5 34-40 5-14 x 10150-140 3

22/11 6,6 19,1 17.200 243.000 25,5 > 140 2,11 4,3 5,67/0,69 30 4 34 0,46

23/11 -

24/11 -

-

-

GDS Na K

96 132 5,4 Interpretasi : anemia

o Foto Rontgen

o Tanggal 12 Desember 2011: hasil foto thorax cor dan pulmonal dalam batas normal, sedangkan hasil foto BNO menyokong gambaran volvulus di abdomen tengah

ASUHAN KEPERAWATAN 1. DK 1 : Resiko tinggi gangguan pemenuhan kebutuhan oksigen berhubungan dengan kegagalan sirkulasi darah ditandai dengan kadar Hb 6,6; kondisi bayi pucat, konjungtiva anemis, saturasi oksigen dengan bantuan oksigen 4 lt/mnt = 92%, terpasang NGT dekompresi dengan produksi (+) kehijauan, terdapat luka post operasi dengan pus (+), bayi rewel. Analisis : Hemoglobin merupakan komponen yang sangat penting dalam transportasi oksigen dimana hemoglobin memiliki 4 tangan yang dapat mengikat oksigen. Kekuatan ikatan oksigen dengan hemoglobin ini sangat dipengaruhi oleh afinitas oksigen terhadap hemoglobin. Pada kasus ini pasien memiliki kadar hemoglobin 6,6 dimana kadar

normalnya adalah diatas 10 maka kebutuhan akan oksigen akan dikompensasi dengan peningkatan kerja pernapasan dan jantung yang akan menyebabkan takipneu dan takikardi. Kondisi ini dapat diperberat dengan dekompresi lambung yang tidak optimal sehingga dapat terjadi distensi abdomen yang menghambat pengembangan rongga paru karena tekanan epigastrium ke rongga paru. Kebutuhan terhadap oksigenasi ini akan meningkat karena kondisi bayi mengalami leukositosis dan terdapat luka dengan pus (+) serta anak rewel. Tujuan jangka panjang : kebutuhan oksigenasi terpenuhi Tujuan jangka pendek : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari kebutuhan oksigen terpenuhi dengan kriteria : Tingkat kesadaran kompos mentis, menangis kuat dan keras RR = 20x/mnt 60 x/mnt, HR 130x/mnt 160 x/mnt, suhu badan 36,5 37,5 derajat celcius, tekanan darah 50/38 mmHg 95/60 mmHg, saturasi oksigen diatas 90% dengan bantuan oksigenasi minimal Sekret, ronchi/wheezing, grunting, sianosis, pucat, ikterik, PCH, retraksi dada, retraksi epigastrium tidak ada atau berkurang Periodic breathing, apnoe tidak terjadi Akral teraba hangat Bentuk dada simetris Hasil AGD dan foto thorak dalam batas normal

Intervensi keperawatan : 1. Mengobservasi tingkat kesadaran, tanda-tanda vital dan saturasi oksigen setiap 15-60 menit 2. Mengobservasi status respirasi klien 3. Mengatur posisi tidur klien terlentng, miring kiri, miring kanan dan tengkurap dengan kepala tidak menekuk 4. Memasang monitor EKG terus-menerus 5. Menyiapkan oksigen headbox dan memberikan bantuan oksigen 6. Menyiapkan alat-alat resusitasi sesuai kebutuhan 7. Membersihkan jalan napas melalui mulut dan hidung 8. Memberikan therapi agar berkurang nyeri pasien dan tidak rewel 9. Memberikan informasi kepada keluarga tentang kondisi status respirasi klien 10. Memantau efektivitas dekompresi NGT jangan sampai tersumbat

11. Menghadirkan orangtua sebagai bonding attachment untuk mengurangi tingkat kebutuhan oksigenasi bayi

2. DK 2 : Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan disfungsi GI tract (malrotasi volvulus) ditandai dengan pasien post tindakan operasi LE dengan detorsi dan reseksi anastomosis jejunoileal end to end ai midgut volvulus dengan malrotasi, muntah hijau per NGT, bising usus (+) Rongga usus merupakan tempat dimana semua kebutuhan nutrisi dicerna dan diserap sesuai kebutuhan dari makanan yag dimakan serta menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit serta memerangkap bakteri. Dengan kondisi bayi yang mengalami reseksi maka bagian usus menjadi lebih pendek sehingga tinggal 20 cm dan hal ini tentunya akan memepngaruhi proses pencernaan. Kondisi awal post operasi dimana usus yang terluka diistirahatkan untuk mencapai proses penyembuhan mengakibatkan bayi membutuhkan diet pengganti dalam bentuk parenteral nutrisi dan dengan panjang usus yang tinggal 20 cm maka kebutuhan parenteral nutrisi ini akan menjadi bertambah lama menunggu perbaikan fungsi usus ke kondisi normal, tumbuhnya jonjot usus menjadi lebih panjang dan luas penampang usus yang menjadi lebih luas sebagai kompensasi pendeknya usus pasien. Selain itu, kebutuhan terhadap keseimbangan elektrolit pun akan sangat terpengaruh sehingga sangat dibutuhkan akses intravena yang aman sehingga kebutuhan nutrisi ini akan tercapai. Tujuan jangka panjang : kebutuhan nutrisi terpenuhi Tujuan jangka pendek : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari, kebutuhan nutrisi terpenuhi dengan kriteria : 1. Klien tampak tenang dan tidak menangis terus 2. Perut buncit dan tegang berkurang 3. Klien dapat BAB dan BAK dengan lancar 4. Bising usus dalam batas normal 5. Retensi lambung sedikit dengan warna jernih 6. BB dalam batas normal 7. Serum elektrolit dalam batas normal Intervensi 1. Timbang berat badan setiap hari bila memungkinkan 2. Observasi reflex isap dan menelan klien 3. Pasang NGT

4. Pertahankan posisi NGT (tidak boleh dilepas) dan kelancaran dekompresi 5. Ukur dan catat jumlah dan karaktertistik retensi lambung tiap 3 jam 6. Berikan feeding sesuai perkembangan kondisi pencernaan klien 7. Berikan asupan kalori sesuai dengan kebutuhan klien 8. Memasang dan memantau kepatenan IV cateter untuk pemberian nutrisi parenteral 9. Periksa elektrolit serum, GDS bila perlu 10.Observasi dan catat intake output klien setiap 24 jam 11. Berikan penjelasan kepada ibu cara memelihara produksi ASI dan cara menyusui yang benar saat anak sudah mulai belajar feeding

3. DK 3 : Resiko tinggi terjadinya infeksi berhubungan dengan prosedur invasif dan surgical intervention ditandai dengan adanya luka post LE yang tertutup kasa steril, pus (+), leukositosis. Malrotasi volvulus yang terjadi dapat mengakibatkan penumpukan bakteri di dalam tubuh pasien yang tidak dapat dikeluarkan sehingga dilakukan operasi untuk membebaskan usus yang terpuntir sehingga fungsi usus dapat kembali seperti semula. Akantetapi tindakan ini memberikan resiko kontaknya lingkungan luar dengan lingkungan yang steril di dalam tubuh bayi sehingga meningkatkan resiko bayi mengalami infeksi. Kadar leukosit yang jumlahnya diatas normal menunjukkan proses respon terhadap adanya agen infeksi dalam tubuh. Sementara itu fungsi usus yang menurun akibat malrotasi volvulus dapat memperpanjang waktu pasien terhadap kebutuhan tindakan invasif untuk mengkompensasi kebutuhan nutrisi yang menurun. Tujuan jangka panjang : infeksi tidak terjadi Tujuan jangka pendek : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7 hari, tandatanda infeksi tidak terjadi dengan kriteria : Tidak terjadi rubor, color, fungsioleisa Suhu badan 36,5 37 derajat celcius Luka operasi kering dan tidak ada pusnya

Intervensi : 1. Observasi tanda-tanda infeksi ( rubor, dolor, color, fungsioleisa) 2. Ukur suhu badan tiap 2-3 jam 3. Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan dan pakai sarung tangan 4. Ganti NGT, iv line, infus set tiap 72 jam setiap 72 jam

5. Lakukan perawatan luka dengan teknik steril 6. Observasi dan catat karakteristik luka 7. Perhatikan hygiene kulit/ rawat daerah bokong, perianal dan perineal klien 8. Mandikan klien dengan air hangat

Primary survey Tanggal : 22 November 2010 jam 08.00 Pengkajian Masalah Rencana tindakan AIRWAY Jalan melalui bersih terdapat secret mulut, putih nafas Bersihan Kaji kepatenan Mengkaji napas kepatenan dan jalan Tgl Desember Jam 14 Tindakan Evaluasi

mulut jalan napas jalan tidak tidak banyak efektif. dirongga warna berbusa, Lakukan (bersihan posisi napas).

napas 2011

jalan (bersihan dan 14.00-21.00. posisi napas). jalan Setelah dilakukan suction setiap Melakukan ada jalan secret napas

Terdengar bunyi gargling

pengisapan lendir

dengan pengisapan

menggunakan dengan bersih.

lendir dengan bersih, suara gargling tidak

tehnik menggunakan

dengan tehnik ada. bersih.

BREATHING RR 40 x/mnt SaO2 92% Terpasang oksigen 5 liter/menit dengan menggunakan headbox Pergerakan dada simetris kiri dan kanan Penggunaan otot bantu napas (-),

Gangguan pemenuh an oksigen.

Monitor setiap melakukan tindakan suctioning, apabila

SaO2 Memonitor saat SaO2 saat melakukan tindakan

Saturasi

setiap oksigen klien dalam rentang 92-

96% dengan bantuan

terjadi suctioning,

penurunan dari 90

< apabila terjadi oksigenasi %. penurunan dari 90 < oksigen 5

hentikan sementara tindakan suctioning. Atur tidur

%, lt/mnt dengan headbox

hentikan sementara tindakan

Pkl. posisi

14.00

posisi suctioning. klien Mengatur

terlentang

Retraksi IC (-), Supra sternal (-) Suara napas

terlentang, miring miring dan

posisi kiri, klien ;

tidur Pkl.15.00 posisi miki Pkl.16.00 posisi mika Pkl.17.00 posisi terlentang

kanan Memantau tengkurap kesesuaian bantuan oksigenasi

bersih, ronkhi /-, wheezing -/ Terpasang NGT untuk dekompresi dengan produksi (+) kehijauan CIRCULATIO N HR 136 x/mnt, S 37 0 C CRT < 3 Akral dingin Diuresis (+) DISABILITY GCS E4 M6 V5, composmentis Rangsang cahaya +/+ Pupil isokor,

dengan mempertahanka

n posisi kepala dengan tidak tertekuk

kondisi klinis Pkl.18.00 pasien jam. setiap posisi miki Pkl.19.00 posisi mika Pkl.20.00 posisi terlentang Pkl.21.00 posisi miki

Lakukan

Melakukan

Slem dihisap melalui mulut terdapat slem berwarna putih kental jumlah 0,5 1cc Oksigen diberikan sebesar 5

menghisap slem suctioning dari hidung dan slem mulut mencatat karakteristik dan jumlah slem Kaji pemberian oksigenasi ulang Mengkaji pemberian oksigenasi dan

ka/ki 3/3 mm

lt/mnt melalui headbox Kaji ulang Mengkaji ulang Nadi dalam

tanda-tanda vital,

tanda- rentang 136vital, 140x/mnt, dalam

tingkat tanda

kesadaran

dan kesadaran dan RR

saturasi oksigen

saturasi oksigen

rentang 40x/mnt,

36-

SpO2 dalam rentang 96%, tk.kesadaran composmenti s Observasi adanya kejang Mengobservas i kejang Berikan penjelasan Memberikan penjelasan Keluarga tidak dari datang pukul Tidak muncul 92-

adanya kejang

kepada keluarga kepada tentang status keluarga tentang status respirasi klien

14.00-21.00

respirasi klien

EXPOSURE Terpasang monitoring EKG irama :

Lakukan

Memasang

NGT terpasang untuk dekompresi

pemasangan dan dan pemeliharaan NGT memelihara kepatenan NGT Kaji produksi karakteristik retensi lambung ulang Mengkaji

dengan sinus Gangguan n

takikardi ( ST pemenuha ). Pasien berada kebutuhan di dalam nutrisi

Posisi

tepat

dan ulang produksi dalam gaster dan karakteristik retensi lambung Produksi lambung (+) 10cc/jam berwarna kehijauan

inkubator dengan pengaturan suhu inkubator udara 35 Lakukan dekompresi

Melakukan dekompresi

NGT terpasang

derajat celcius Terdapat luka operasi daerah abdomen post laparatomy explorasi ditutup kasa di

lambung

lambung

untuk dekompresi

Kaji kebutuhan parenteral

ulang Mengkaji ulang kebutuhan parenteral

Kebutuhan cairan : 17 cc/jam dan

aminosteril 7 cc/jam

Kaji keadaaan

ulang Mengkaji

Bentuk

steril, pus (+) Tidak terdapat kemerahan dilipatan leher, ketiak, genitalia Pasien puasa dan

dan ulang keadaan abdomen dan bentuk cembung dan lembut, bising (+) usus

bentuk abdomen

abdomen

Lakukan

cuci Melakukan

Mencuci

tangan sebelum cuci dan

tangan tangan (+) dan

sesudah sebelum setelah memegang bayi

memegang bayi Resiko tinggi infeksi Ukur

suhu Mengukur suhu pasien

Suhu

badan

badan pasien

badan dalam rentang 37,5 celcius 37-

derajat

Rawat umbilical Merawat dengan menggunakan alkohol 70% Ganti dengan steril observasi umbilical dengan alkohol 70%

Umbilical kering, pus(), bau (-)

balutan Mengganti teknik balutan

Luka post op masih basah,

dan dengan teknik pus (+) steril dan

keadaaan luka

mengobservas i keadaan luka

Observasi keadaan cateter

Mengobservas

Iv

cateter di

IV i keadaan iv terpasang cateter extremitas kanan

atas,

kemerahan (), edema (-), tanda infeksi (-) Rawat daerah Merawat Daerah bokong, perianal dan perineal bersih dan

bokong, perineal daerah dan dengan perianal bokong, segera perineal perianal

mengganti

popok bila BAB dengan segera dan BAK mengganti popok BAB BAK Mandikan klien dengan hangat Memandikan Bayi bila dan

air klien

dengan dimandikan dengan hangat air

air hangat

Berikan penjelasan

Memberikan penjelasan

Keluarga pasien datang tidak

kepada keluarga kepada pasien mencegah infeksi untuk keluarga pasien untuk

mencegah infeksi

ANALISA KASUS Klien masuk rumah sakit karena keluhan buang air besar berdarah dengan warna darah segar, kondisi abdomen distensi dan sudah mengalami muntah-muntah berwarna hijau sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Kondisi bayi sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit menjadi semakin rewel. Gambaran keluhan yang dialami pasien menunjukkan kepada adanya kelainan pada usus. Salah satu yang menjadi dugaan dengan gambaran keluhan tersebut adalah malrotasi volvulus. Setelah pasien masuk IGD kemudian dilakukan pemeriksaan radiologi ternyata gambaran rontgen BNO menunjukkan mendukung dugaan adanya malrotasi volvulus. Malrotasi volvulus merupakan kelainan dalam rotasi usus yang mengakibatkan terpuntirnya usus sehingga perjalanan makanan sampai diserap tubuh menjadi terganggu bahkan dimuntahkan kembali. Kondisi bayi dengan malrotasi volvulus adalah kondisi gawat darurat dan harus segera dilakukan tindakan operasi untuk melihat kondisi usus dan membebaskan puntiran pada usus. Pasien kemudian dilakukan operasi laparatomi eksplorasi dan ditemukan ternyata terjadi puntiran terhadap midgut 3x360 derajat sehingga saat ditemukan langsung dilakukan distorsi berlawanan arah jarum jam sebanyak 3x360 derajat. Ternyata efek puntiran sudah mempengaruhi kondisi usus di bagian distalnya dimana sudah tidak dapat dipertahankan lagi sehingga kemudian dilakukan reseksi anastomosis. Dari tindakan tersebut maka panjang usus pasien tinggal 20 cm , hal ini menjadi sangat beresiko bagi pasien karena proses pencernaan menjadi tidak normal sehingga pasien harus menjalani pemberian nutrisi parenteral dalam jangka waktu yang lama . Hal ini dibutuhkan karena dengan pendeknya usus yang tersisa maka harapan proses pencernaan dapat berjalan dengan baik adalah dengan menanti pembentukan jonjot usus yang menjadi semakin panjang dan lapang usus menjadi semakin luas. Sementara menunggu kompensasi yang dilakukan oleh tubuh maka kebutuhan pasien terhadap nutrisi diberikan melalui parenteral nutrisi. Kondisi ini bukannya tanpa resiko karena semakin lama pasien mendapat parenteral nutrisi resiko medapatkan infeksi akibat tindakan invasif akan mejadi lebih besar bahkan dapat mengakibatkan sepsis. Prognosis pasien dengan kondisi seperti ini sebenarnya kurang baik karena sangat bergantung pada ketahanan tubuh pasien terhadap infeksi. Selain itu, kebutuhan nutrisi melalui parenteral tidak dapat menggantikan kebutuhan nutrisi seperti melalui enteral. Oleh karena itu, pasien tersebut sangat membutuhkan perawatan intensif dan pemantauan ketat.

Perawatan terhadap pasien yang membutuhkan pemantauan khusus dan intensif tentunya bukan hanya memakan waktu rawat satu atau dua hari. Apabila pasien dapat bertahan maka kemungkinan dilakukan rawat intensif dapat mencapai mingguan atau bulan. Sementara kita ketahui bahwa pasien berusia 16 hari dan masih sangat membutuhkan kedekatan dengan orangtuanya terutama ibunya dan sangat membutuhkan ASI sang ibu ketika pasien mulai belajar makan. Sementara itu, kita ketahui bahwa kondisi perawatan di ruang intensif bayi neonatus sangat rentan dengan infeksi, resiko kecelakaan kerja karena banyaknya alat-alat canggih untuk membantu kebutuhan hidup pasien. Akantetapi, hal ini seharusnya bukannya menjadi masalah tetapi harus dapat kita akomodir sehingga kebutuhan bayi akan sentuhan dan pelukan dan kebutuhan ibu untuk membina bonding attachment dapat terpenuhi. Menurut About.com Health's Disease and Condition yang dalam jurnalnya yang di reviw oleh Medical Review Board ada beberapa strategi yang dapat perawat NICU lakukan agar proses bonding attachmen tetap dapat berlangsung, yaitu :

Berikan informasi : berikan informasi kepada orangtua bayi mengenai kondisi ruang rawat sehingga mereka dapat merasa nyaman berada disana dan berada bersama dengan bayinya walau bagaimanapun kondisi bayinya. Orangtua harus diberitahu semua hal tentang peralatan yang ada di ruang NICU yang terpasang pada anaknya seperti alat monitoring yang ditempelkan ke dada bayi supaya perawat dapat memantau secara akurat denyut jantung, kecepatan pernapasan, dan gambaran jantung bayi, pulse oksimetri yang dipasang di tangan atau kaki bayi untuk memonitor kecukupan bantuan oksigenasi pada bayi, peralatan akses intravena untuk membantu kebutuhan cairan dan nutrisi pada bayi serta peralatan lain yang terpasang sesuai kondisi bayi. Selain peralatan, orangtua perlu dikenalkan kepada staf perawat yang bertugas yang akan melakukan perawatan kepada bayinya serta kondisi-kondisi khusus yang terkait dengan keadaan bayinya. Orangtua harus diberitahu tentang bagaimana perawat akan merawat bayinya dan perawat harus memberikan kesempatan kepada orangtua untu mendiskusikannya.

Melibatkan orangtua dalam perawatan bayinya seperti mengganti popok, memandikan, memberikan makan dan bentuk-bentuk perawatan bayi lainnya.

Orangtua harus diberikan kesempatan untuk mengetahui bagaimana orangtua dapat berperan dalam perawatan bayinya.

Membuat nyaman bayi dengan sentuhan : bayi normal maupun prematur merasa sangat nyaman ketika mereka digendong/dipeluk dengan tangan mereka di satukan di dada dan kaki di tekuk. Pada bayi prematur terkadang mereka tidak dapat di bedong karena peralatan yang membantu hidupnya serta otot-oto yang masih lemah sehingga orang tua dapat membantu dengan tidak memaksa. Karena syaraf-syaraf pada bayi prematur belum matang maka bayi tidak mentolelir elusan dan tepukan. Adapun cara lain bagi bayi prematur agar orangtua dapat memberikan sentuhan pada bayi yaitu dengan menggunakan tangan untuk memberikan penahanan dengan memegang kaki bayi dan lengn dalam posisi tertekuk, atau baringkan tangan orangtua di punggung bayi untuk kehangatan dan kenyamanan.

Menjaga lingkungan yang menyembuhkan ; bayi dan bayi prematur membutuhkan ketenangan, lingkungan yang tenang sehingga mereka dapat tumbuh dan berkembang. Ketika orangtua dengan bayi mereka di NICU, mereka harus menggunakan suara yang tenang dan tetap memberikan stimulasi minimum.

Memberikan ASI : ASI adalah yang terbaik untuk setiap bayi terutama pada bayi prematur. Ibu dapat memompa ASInya bila kondisi anaknya belum memungkinkan untuk menyusui secara langsung. ASI lebih mudah dicerna daripada susu formula dan memberikan manfaat gizi dan perkembangan yang tidak ada rumusnya. Bahkan ASI terbukti mengurangi kejadian NEC dan penyakit parah

Mencoba perawatan kangguru (untuk bayi prematur) : ketika orangtua memiliki waktu yang cukup lama untuk menghabiskan waktu di NICU dan bayi mereka stabil, orangtua disarankan untuk melakukan perawatan kangguru. Perawatan kangguru dapat membantu memerptahankan denyut jantung sehat dan pola pernapasan, agar bayi tidur lebih baik dan sedikit menangis dan berkembang secara fisik dan mental menjadi lebih baik. Perawatan kangguru menempatkan bayi dengan hanya menggunakan popok pada ibu atau ayah bertelanjang dada untuk periode biasanya satu jam atau lebih. Menggunakan pakaian yang mendukung perawatan kangguru dan kursi yang nyaman dapat membantu

orangtua merasa lebih nyaman dengan bayi mereka dan lebih percaya diri sebagai orangtua

Sering mengunjungi bayi : mengenal bayi merupakan langkah yang penting untuk menciptakan ikatan antara orangtua dan bayi, sehingga menghabiskan banyak waktu disamping tempat tidur bayi dengan mempelajari apa yang membuat bayi menangis atau terhibur, jenis sentuhan apa yang disukai oleh bayi dan segala sesuatu yang orangtua dapatkan tentang tempramen bayi dan kondisi dapat membuat orangtua menjadi ahli pada bayinya

KAJIAN TEORITIS : MALROTASI VOLVULUS

A.

Definisi Malrotasi merupakan gagalnya suatu rotasi/perputaran dan fiksasi normal pada organ, dalam hal ini yaitu usus tengah, selama perkembangan embriologik. Malrotasi mengakibatkan kelainan kongenital berupa posisi usus yang abnormal di dalam rongga peritoneum, dan biasanya meliputi baik usus halus maupun usus besar. Malrotasi diikuti fiksasi usus yang abnormal oleh pita mesentrika atau tidak adanya fiksasi usus, sehingga

meningkatkan resiko obstruksi usus, volvulus akut atau kronik, dan nekrosis usus. Volvulus adalah obstruksi usus yang disebabkan oleh melilitnya usus atau terbentuknya simpul. Volvulus merupakan keadaan yang disebabkan adanya rotasi gelung usus di sekeliling cabang arteri mesenterika superior. Normalnya gelung usus primer berotasi 270 berlawanan dengan arah jarum jam. Akan tetapi kadang-kadang putaran hanya 90 saja. Apabila hal ini terjadi, kolon dan sekum adalah bagian usus pertama yang kembali dari tali pusat, dan menempati sisi kiri rongga perut. Gelung usus yang kembali belakangan makin terletak di kanan, sehingga mengakibatkan kolon letak kiri.

Volvulus atau usus terpuntir adalah suatu kondisi dimana suatu bagian usus besar terpuntir atau terpelintir , menyebabkan sumbatan terhadap berbagai benda (sisa makanan, kotoran, cairan, dan gas) yang melalui usus. Terpuntirnya usus juga dapat menyebabkan sumbatan pembuluh darah yang memperdarahi usus, sehingga dapat menyebabkan kematian jaringan usus di sekitarnya. (Renee Ingoe, 2011) Istilah malrotasi digunakan untuk berbagai kelainan intestinal, dari omfalokel yang nyata pada bayi sampai nonrotasi usus besar dan halus yang asimtomatik pada orang dewasa. Kebanyakan orang yang mengalami malrotasi menunjukkan gejala segera setelah lahir, akan tetapi sebagian kecil malrotasi terdiagnosis lama setelah bayi lahir dan tidak mengalami gejala klinik yang khas. Pada malrotasi, bagian kranial mengadakan rotasi 90 derajat dan hanya bagian kaudal yang mengadakan rotasi 180 derajat. Duodenum menempati sisi kanan rongga abdomen dan sekum menempati inferior dari lambung. Pada tempat tersebut, mesenterium menyebabkan sekum berada di atas duodenum, dan menekannya. Hal tersebut juga menyebabkan sejumlah besar usus yang menggantung dari dinding abdomen posterior berada pada titik perlekatan tunggal, sehingga dapat menimbulkan volvulus (torsio), mengakibatkan infark atau kompresi pembuluh limfa, perluasan mukosa vena, dan perdarahan gastrointestinal. Pada nonrotasi, suatu subtipe dari malrotasi yang dihubungkan dengan resiko rendah terhadap volvulus, usus halus secara predominan terletak pada sisi kanan di dalam rongga peritoneal, sedangkan kolon terletak di sisi kirinya. Berbagai derajat malrotasi usus dapat terjadi, dan posisi duodeno-jejunal junction dan kolon tergantung pada stadium perkembangan embriologi normal yang mana yang mengalami kegagalan rotasi.

Pada nonrotasi, herniasi gelung usus tengah gagal untuk melakukan rotasi 180 derajat, walaupun rotasi 90 derajat pertama telah dilakukan secara normal. Akibatnya adalah bagian kaudal (terutama kolon), kembali menempati sisi kiri rongga abdomen dan bagian kranial (jejunum dan ileum) menempati sisi kanan, hal ini menyebabkan keadaan yang disebut kolon sisi kiri. Jika volvulus terjadi, dapat menyumbat arteri mesenterika superior, mengakibatkan infark dan ganggren organ visera yang disuplai. Rotasi terbalik dari gelung usus terjadi kalau gelung usus tengah berotasi 90 derajat berlawanan arah jarum jam secara normal, tetapi rotasi kedua berotasi 180 derajat searah jarum jam (gelung usus primer mengadakan putaran 90 searah dengan jarum jam). Pada kelainan seperti ini kolon transversum berjalan di belakang duodenum dan terletak di belakang arteri mesenterika superior.

B.

Asal Embriologik Lengkung usus tengah yang terletak pada ujung umbilikus berotasi sebesar 90 derajat berlawanan arah jarum jam (dilihat dari anterior) dengan arteri mesenterika superior sebagai aksisnya (lengkung kranial mengarah ke kanan bawah sedangkan lengkung kaudal naik ke kiri atas). Proses tersebut lengkap setelah minggu ke-8. Selama rotasi, lengkung kranial usus tengah memanjang dan membentuk lengkung jejunumileum, sedangkan perluasan dari sekum membentuk suatu tunas yaitu apendiks vermiformis. Pada minggu ke-10 intrauterin, sekum dan usus halus kembali ke intraabdomen dari saluran tali pusat. Sekum mengadakan rotasi menuju ke kuadran kanan bawah dan usus halus berotasi dengan aksis arteri mesenterika superior, sehingga sekum terfiksasi pada kanan bawah dan usus halus terfiksasi pada peritoneum posterior. Setiap hambatan rotasi dan kembalinya sekum dan usus halus ke abdomen pada setiap tempat menyebabkan pembentukan pita (Ladds band) yang menyilang duodenum dan sekum yang tidak berotasi sempurna dan menyebabkan mesenterium usus halus tidak terfiksasi pada dinding posterior abdomen. Usus halus bebas bergerak tanpa fiksasi sehingga memungkinkan terjadinya volvulus.

C.

Epidemiologi Malrotasi terjadi pada sekitar 1 dari 500 kelahiran, dan biasanya didiagnosis pada masa neonatal. Sekitar 75% kasus yang bergejala terjadi pada bayi baru lahir dan 90% kasus yang bergejala terjadi dalam 1 tahun pertama kehidupan.

Keterlambatan dalam diagnosis dan penatalaksanaan dapat berakibat pada nekrosis usus halus, sindrom short-gut, dan ketergantungan pada nutrisi parenteral total. Mortalitas pada bayi yang mengalami malrotasi adalah sekitar 30% pada tahun 1950-an dan 1960-an, tetapi kemudian menurun hingga 3%5%. Malrotasi usus dikaitkan dengansejumlah gejala dan kelainan lainnya. Penyakit ini cukup sering terjadi dalam kaitannya dengan abnormalitas gastrointestinal, terutama stenosis atau atresia jejunal dan duodenal, annular pancreas, penyakit Hirschsprung, dan intususepsi. Malrotasi usus selalu terjadi pada anak dengan omfalokel, gastroskisis, atau hernia diafragmatika kongenital, di mana penempatan perkembangan usus pada embriologi normal terganggu. Malrotasi sangat mungkin terjadi pada anak dengan sindrom heterotaxy.

D.

Manifestasi Klinik Penampilan klinis malrotasi berupa gangguan pasase setinggi duodenum, dapat timbul segera, beberapa hari, beberapa bulan bahkan beberapa tahun setelah kelahiran. Tujuh puluh lima persen dari penderita tampil dengan gejala dan tanda obstruksi total saluran cerna dalam masa neonatal karena disertai volvulus. Setiap neonatus dengan muntah hijau dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna letak tinggi harus dicari kemungkinan malrotasi dan volvulus, karena kelainan ini dapat menyebabkan iskemi dan nekrosis seluruh usus halus dan sebagian kolon. Manifestasi klinik klasik malrotasi pada bayi ialah muntah hijau dengan atau tanpa distensi abdomen, baik dihubungkan dengan obstruksi duodenum maupun volvulus midgut. Manifestasi klinik malrotasi berupa obstruksi setinggi duodenum berupa: Pita peritonem (Ladds band) menyilang duodenum, yg memfiksasi sekum pada lokasi kuadran kanan atas.

1)

2)

Volvulus seluruh intestin sampai pertengahan kolon transversum, hal ini terjadi sampai pertengahan usus halus dari duodenum dan jejunum sampai kuadran kanan bawah tidak terfiksasi, merupakan obstruksi strangulasi.

3)

Hernia interna, sering intestin masuk ke belakang mesenterium yang tidak terfiksasi.

E.

Diagnosis

Penegakan diagnosis malrotasi dilakukan dengan memperhatikan temuan tanda dan gejala dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, dan dapat disertai pemeriksaan penunjang. Gejala dan tanda obstruksi parsial atau total setinggi duodenum, berupa gangguan pasase saluran cerna. Muntah hijau dan lebih sering tidak disertai kembung abdomen. Udara yang telah berada di usus distal duodenum akan keluar akan keluar atau diabsopsi. Gejala dan tanda dapat hanya berupa obstruksi parsial setinggi duodenum bila malrotasi tanpa disertai volvulus sempurna. Penderitaan seperti ini dapat datang ke dokter setelah berumur beberapa hari, beberapa bulan, atau beberapa tahun dengan keluhan gangguan masukan disertai hambatan pertumbuhan dan perkembangan.

Pada pemeriksaan radiologik dengan foto polos abdomen tegak, terlihat bayangan double bubble seperti pada atresia duodenal, tetapi disertai gambaran gelembunggelembung udara kecil-kecil yang minim di bagian distal. Pada pemeriksaan barium enema terlihat sekum terletak di kuadran kanan atas di bawah hepar. Sebaiknya tidak dilakukan pemeriksaan foto barium meal karena tidak memberikan banyak informasi dan terdapat bahaya aspirasi.

F.

Penatalaksanaan Untuk persiapan pra-bedah dapat dilakukan seperti pada atresia duodenal. Persiapan harus cepat, karena harus segera menyelamatkan usus halus yang terancam nekrosis. Pembedahan berupa pemotongan pita yang menyilang duodenum, sekum, asenden dan transversum, serta ileum, duodenum diletakan vertikal di sebelah kanan, sekum dan kolon di kiri, kemudian selalu dikerjakan apendiktomi (prosedur Ladd). Setelah derotasi, penilaian viabilitas usus harus dilakukan dgn baik, usus jelas nekrosis harus direseksi, bila ragu dan panjang, sebaiknya tidak direseksi dan dinilai 24-48 jam, sebagai second look procedure. Untuk malrotasi tanpa volvulus, dapat dilakukan pembedahan seperti tersebut di atas secara elektif.

Jurnal

What are Your Best NICU Parenting Tips? By Cheryl Morrissette, About.com Guide Updated February 19, 2010 About.com Health's Disease and Condition content is reviewed by the Medical Review Board NICU parenting tips to help parents care for their premature babies include:

Be informed: To feel more comfortable in the NICU environment and with their baby's condition, parents should learn all they can about NICU equipment and staff and the specific medical conditions their baby is coping with. Parents should get to know the people who care for their baby, and ask questions when they have them.

Get involved in baby's care: Premature babies require diaper changes, baths, feedings, and other typical baby care. One of the most important NICU parenting tips is to ask the nurses caring for your baby how you can best help with your baby's care.

Comfort baby through touch: Premature babies feel most comfortable when they are contained, with their hands brought to the center and their legs flexed. Premature babies can't always be swaddled, due to medical equipment, and their muscles are often too weak to allow them to hold a flexed position on their own. Parents can help by using steady touch (don't stroke, as it can stress preemies) to help their babies stay in a comfortable, flexed position.

Maintain a healing environment: Preemies need quiet, calm environments so that they can grow and develop. When parents are with their baby in the NICU, they should use quiet voices and keep stimulation to a minimum. Parents can share this parenting tip with others by always using quiet voices around the baby.

Provide breast milk: Breast milk is best for all babies, but it is especially important for preterm babies. Even if a mom didn't plan on breastfeeding, she may

pump milk for her baby while he or she is in the NICU. Breast milk is easier to digest than formula and provides nutritional and developmental benefits that formula can't mimic. Even more important, breast milk has been proven to reduce the incidence of NEC, a severe illness that preemies may get.

Try kangaroo care: Recommending kangaroo care is one of my favorite NICU parenting tips. When parents have longer periods of time to spend in the NICU and their baby is stable, providing kangaroo care can help baby to maintain a healthy heart rate and breathing pattern, to sleep better and cry less, and to develop better physically and mentally. Kangaroo care involves placing the baby, wearing only a diaper, on mom's or dad's bare chest for periods of usually an hour or more. Wearing a button-down shirt and asking for a comfortable chair can help parents to enjoy this time, which helps moms and dads feel more comfortable with their baby and more confident as parents.Sources:

Callen, RNC, MSc, Jennifer, Pinelli RNC, MScN, DNS, Janet. "A Review of the Literature Examining the Benefits and Challenges, Incidence and Duration, and Barriers to Breastfeeding in Preterm Infants." Advances in Neonatal Care April 2005 5:72-88.

Davis, Ph.D., Deborah L, Tesler Stein, Psy.D. Mara. "How to Be a NICU Mom." Pregnancy.org. Accessed: November 20, 2008. http://www.pregnancy.org/question/how-be-nicu-mom Ludington-Hoe, PhD, CNM, FAAN, Susan M, Morgan, BSN, CNNP, RN, Kathy, Abouelfettoh, PhD, RN, Amel. "Supplement: A Clinical Guideline for Implementation of Kangaroo Care With Premature Infants of 30 or More Weeks' Postmenstrual Age." Advances in Neonatal Care 21 May 2008 8:S3S23.

Madden, Susan. "Providing Comfort and Developmentally Supportive Care for Your Premature Baby" excerpt from The Preemie Parents' Companion.Children's Disabilities Information. Accessed: November 20, 2008. http://www.childrensdisabilities.info/prematurity/supportive-care.html#madden 2000.

Diakses

pada

alamat

URL

:

http://preemies.about.com/od/parentingyourpreemie/f/NICUCare.htm

Bonding with Your Baby in the NICU By Cheryl Morrissette, About.com Guide Updated June 21, 2009 About.com Health's Disease and Condition content is reviewed by the Medical Review Board Bonding with your baby is one of the greatest joys of parenting. For parents of premature babies, though, bonding is often interrupted as baby is taken to the NICU for extended care. Although parents of premature babies may not be able to hold and snuggle their babies right away, there are plenty of oppurtunities for parents to bond with their babies in the NICU. Visit often: Getting to know your baby is an important step to bonding in the NICU, so spend as much time at your baby's bedside as you can. Become the expert on your baby by learning what makes him or her cry and feel comforted, what kinds of touch your baby likes, and everything you can about your baby's temperment and condition. Touch your baby: Premature babies have immature nervous systems, and don't tolerate being stroked or patted. But that doesn't mean that parents can't touch their babies! Instead of stroking, use your hands to provide containment by holding baby's legs and arms in a flexed position, or lay your hand on baby's back for warmth and comfort. Practice kangaroo care: Once your baby is stable, ask about kangaroo care. This method of holding baby skin-to-skin with a parent can help baby's condition improve while helping parents to feel closer to their baby. Even very small babies who cannot usually be held can often be held during kangaroo care. Become involved in baby's care: As premature babies grow, parents can take on more roles in their baby's care. Diaper changes and temperature checks are great ways that parents can get involved even right after birth. As premature babies grow, their parents can hold them during gavage feeds and help with bathing, weighing, and changing them.

Provide breast milk: Even if your baby is too small to breastfeed right away, you can pump breast milk and bring it in for your baby. You may be able to dip a pacifier in a small amount of breast milk and offer it to your baby while you're there. As baby gets stronger, you can hold him or her to the breast during gavage feeds to prepare for fulltime breastfeeding. (Morrissette, 2009) DAFTAR PUSTAKA Morrissette, C. (2009). Bonding With Your Baby in The NICU. About.com.Preemies. Renee Ingoe, P. L. (2011). The Ladd's Procedure for Correction of Intestinal Malrotation With Volvulus in Children. AORN Journal.