Post on 16-Jan-2016
description
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RSUD KOJA
Nama : Andersen Tanda tangan
NIM : 102009234 ……………………………..
Dr. Pembimbing / Penguji :
- dr. Suzanna Ndraha sp.PD KGEH FINASIM
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Bapak Rusmin Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat/tanggal lahir : Semarang, 2 April
1962
Suku Bangsa : Jawa Tengah
Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Sopir Mobil Pendidikan : Tidak Sekolah
Alamat : jl. Sunter 2 No. 158 RT 03 RW 14 Masuk RS : 11 Maret 2013
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal : 20 Maret 2013 Jam : 13.15
Keluhan Utama :
Luka dan nyeri pada punggung kaki kiri sejak satu minggu SMRS
1
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak satu minggu SMRS os mempunyai luka pada punggung kaki kiri akibat tergores
gosokan cucian baju. Os berpikir luka tersebut akan sembuh dengan sendirinya. Tetapi, luka
tersebut tidak kunjung sembuh. Semakin lama lukanya semakin membesar, membengkak dan
menjalar hampir ke jari-jari kaki. Luka tersebut mengeluarkan nanah dan luka tersebut
menjadi nyeri yang di rasakan hilang timbul. Setelah minum obat warung, nyeri yang
dirasakan berkurang (os lupa nama obatnya). Os mengaku nafsu makannya bertambah, sering
merasa haus dan banyak minum air dan minuman manis lainnya, dan os juga mengaku sering
BAK setiap malam. Tiap malam os BAK kira-kira 5-7 kali sebanyak kurang lebih 1 gelas
aqua, berwarna kuning, tidak berpasir, tidak berdarah, tidak nyeri sebelum dan sesudah BAK.
Keluhan lain mual, muntah, batuk, pilek, demam, nyeri ulu hati, sesak napas, sakit kepala,
pusing, keringat malam dan sulit BAB disangkal os.
3 hari SMRS , luka bertambah luas dan nyeri sering timbul. Luka ditutup sendiri
dengan betadine dan kapas karena ukuran bertambah besar terdapat nanah, darah, nyeri
apabila ditekan dan berjalan, tetapi tidak berbau. Os juga mengaku tidak pergi ke dokter atau
puskesmas untuk dilakukan pengobatan.
Satu hari SMRS, karena os sudah tidak tahan dengan rasa nyeri yang semakin
bertambah dan sering dan takut kenapa-kenapa pada kakinya sehingga os datang ke IGD
RSUD KOJA dan dokter menyarankan untuk dirawat.
Os mempunyai kebiasaan makan dan minum yang manis-manis. Os mengaku tidak
mengetahui bahwa dia menderita kencing manis sampai diberitahukan oleh dokter. Os
mengaku bahwa kakinya sekarang tidak nyeri namun kadang terasa kesemutan di kaki dan
tangan. Os juga mengaku bahwa ada riwayat asam urat dan maag. Riwayat merokok, minum
alkohol, memakai narkoba disangkal os. Os juga menyangkal keluarganya tidak ada yang
menderita kencing manis, riwayat alergi dan asma.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
2
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / saluran kemih
(-) Cacar air (+) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostate
(-) Batu rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(+) Influensa (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam rematik akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain – Lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis Kelamin Keadaan Kesehataan Penyebab
Meninggal
Kakek Tidak
diketahui
L Meninggal Tidak
diketahui
Nenek Tidak
diketahui
P Meninggal Tidak
diketahui
Ayah 80 L Sehat -
Ibu 70 P Sehat -
Saudara 55 L Sehat -
Anak 11
8
1
L
L
P
Sehat
Sehat
Sehat
-
-
-
3
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkolosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi : Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam (-) Ptechiae
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Pengelihatan
(-) Kuning / Ikterus (+) Ketajaman Pengelihatan
Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan Pendengaran
(-) Sekret (-) Kehilangan pendengaran
(-) Tinitus
4
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistakis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah tampak kotor
(-) Gusi (-) Gangguan Pengecap
(-) Selaput (-) Stomatis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung / paru-paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas
(-) Berdebar (-) Batuk darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen (Lambung / Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Wasir
(-) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Konstipasi
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja berwarna dempul
(-) Nyeri epigastrium (-) Tinja berwarna ter
(-) Perut membesar (-) Benjolan
Saluran kemih / Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(+) Polliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) penyakit prostat
5
Katamenia
(-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Lain-lain
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing
(-) Nyeri (-) Gangguan bicara (Disartri)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
(-) Ptechiae
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg
Berat tertinggi kapan (Kg) : 70 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg
(Bila pasien tidak tahu pasti)
Tetap ( )
Turun (√)
Naik ( )
6
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (√ ) Dirumah ( ) Rumah bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh: ( ) Dokter ( ) Bidan ( √ ) Dukun ( ) Lain-lain
Riwayat Imunisasi (pasien tidak ingat)
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 4 x 1 hari
Jumlah / Hari : 4 piring/ hari
Variasi / Hari : bervariasi
Nafsu Makan : bertambah
Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( ) Akademi
( ) Universitas( ) Kursus (√ ) Tidak Sekolah
Kesulitan
Keuangan : Ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
7
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan : 55 kg
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,7 °C
Pernapasan : 22 x/menit
Keadaan Gizi : Normal (IMT = 21,48)
Sianosis : Tidak ada
Udema umum : Tidak ada
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Tidak wajar
Mobilisasi (aktif/pasif) : Aktif
Umur menurut pemeriksaan pemeriksa : Sesuai Umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Normotermi
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Tebal
Efflorensi : Ulkus diabeticum
Pigmentasi : Ada
Pembuluh darah : Normal
Lembab / kering : Lembab
8
Turgor : Cukup
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba membesar
Supraklavikula : Tidak teraba membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar
Leher : Tidak teraba membesar
Ketiak : Tidak teraba membesar
Kepala
Ukuran : Normochepali
Ekspresi wajah : Tenang
Rambut : Distribusi merata
Simetri muka : Simetris
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exopthalmus : Tidak ada
Enopthalmus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada udem, tidak hiperemis, ptosis -/-
Pupil : Isokor
Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemis (+)
Visus : Tidak dilakukan
Sklera : Normal, tidak ada ikterus
Gerakan bola mata : Aktif
Lapangan penglihatan : Tidak dapat dinilai
Tekanan bola mata : Tidak dilakukan
Deviatio konjugae : Tidak dapat dinilai
Nystagmus : Tidak ada
9
Telinga
Tuli : Tidak tuli, -/-
Lubang : +/+, lapang
Serumen : Tidak ada, -/-
Cairan : Tidak ada, -/-
Selaput pendengaran : Utuh, tidak ada perforasi atau bulging
Penyumbatan : Tidak ada, -/-
Perdarahan : Tidak ada, -/-
Mmbran timpani : Utuh
Mulut
Bibir : Tidak sianosis, lembab, vesikel tidak ada, tampak pucat
Langit-langit : Tidak ada kelainan
Gigi geligi : Utuh, Ttidak tampak caries (-)
Faring : Tidak hiperemis
Lidah : Tidak kotor
Tonsil : T1-T1 tenang
Bau pernapasan : Tidak khas
Trismus : Tidak ada
Selaput lendir : Normal
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Deviasi Trachea : Tidak ada
Kelenjar tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran
Dada
Bentuk : Normal, simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak tampak pelebaran
Buah dada : Simetris, tidak ada benjolan dan ginekomastia
Paru-paru Depan Belakang
10
Inspeksi Kiri Simetris Simetris
Kanan Simetris Simetris
Palpasi Kiri Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Tidak ada massa Tidak teraba massa
Sela iga normal Sela iga normal
Fremitus teraba Fremitus teraba
Kanan Tidak ada massa Tidak teraba massa
Sela iga normal Sela iga normal
Perkusi Kiri Sonor Sonor
Kanan Sonor Sonor
Auskultasi Kiri Vesikuler Vesikuler
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
Kanan Vesikuler Vesikuler
Ronkhi (-) Ronkhi (-)
Wheezing (-) Wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra, sebesar 2 jari.
Perkusi : Batas kanan : ICS IV, linea parasternalis dextra.
Batas kiri : ICS V, 2 cm medial linea midclavicularis sinistra.
Batas atas : ICS II linea parasternalis sinistra.
Batas bawah : ICS VI, garis midclavicularis kiri
Auskultasi : BJ I-II regular murni, murmur (-), gallop (-).
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Branchialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
11
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, sikatrik (-), bekas operasi (-)
Palpasi : Dinding Perut : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)
Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba membesar
Ginjal : Ballotement (-), CVA (-)
Lain-lain : Undulasi (-)
Perkusi : Tympani, Shifting dullness (-)
Auskultasi : Normoperistaltik, bising usus (+) normal
Refleks dinding perut : -
Alat Kelamin
Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
Anggota Gerak
Lengan atas Kanan Kiri
Otot Tonus : Baik Baik
Massa : Normal Normal
Sendi : Normal Normal
Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : +4 +4
Lain-lain : - -
Tungkai dan kaki
Luka : -/+
Varises : -/-
Otot (tonus dan massa) : Normal
Sendi : Baik
Gerakan : Aktif
Kekuatan : +4/+2
Edema : -/-
Ulkus : -/+
Nanah : -/+
12
Refleks
Kanan Kiri
Refleks Tendon Tidak diperiksa Tidak diperiksa
Bisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Trisep Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Patela Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Achiles Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex Kulit Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Patologis - -
Colok Dubur
Tidak dilakukan (tidak ada indikasi)
LABORATORIUM (18/03/2013, pukul 13.00)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 8,3 g/dL 13,5 – 17,5 g/dL
Ht 32 % 41 – 53 %
Trombosit 543.000 /uL 140.000- 440.000 /uL
Leukosit 12.300 /uL 4.100 – 10.900 /uL
Ureum 66 mg/dL 17 – 43 mg/dL
Kreatinin 23 mg/dL 0,6 – 1,1 mg/dL
GDS 217 mg/dL 60-100 mg/dL
Na 136 mmol/L 134 - 146 mmol/L
K 4,40 mmol/L 3,4 – 4,5 mmol/L
Cl 108 mmol/L 96 – 108 mmol/L
PH 7,558 7,38 – 7,44
PCO2 23,5 mmHg 35.0 – 45.0 mmHg
PO2 114,6 mmHg 95,0 – 100,0 mmH
HCO3 21,1 meq/L 21,0 – 2,8,0 meq/L
13
Albumin 1,70 g/dL 4,0 – 5,2 g/dL
Globulin 5,04 g/dL 1,3 – 2,7 g/dL
LED 111 mm/jam < 10 mm/jam
RINGKASAN (RESUME)
Laki-laki 50 tahun, datang dengan keluhan luka dan nyeri pada punggung kaki kiri
sejak 1 minggu SMRS. Luka bernanah dan berdarah serta bengkak. Nafsu makan bertambah
dan sering minum air putih dan minuman manis lainnya. Frekuensi BAK meningkat saat
malam hari. Riwayat asam urat dan maag diakui pasien, tetapi riwayat DM disangkal dan
baru diketahui setelah diberitahu oleh dokter. Pada pemeriksan fisik didapatkan TD 110/80
mmHg, suhu 36,7 0C, nadi 88 x/menit, pernapasan 22 x/menit, dengan luka dan bengkak pada
kaki kiri. Menurut hasil lab ditemukan Hb 8,3 g/dL Ht 32 %, Leukosit 12.300 /uL, GDS 217
mg/dL, ureum 66 mg/dL, kreatinin 23 mg/dL.
MASALAH
1. Ulkus dorsal pedis sinistra
2. DMT2
3. Acute Kidney Injury
4. Anemia
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Ulkus dorsal pedis sinistra
Ulkus dorsal pedis sinistra ini dipikirkan sebagai manifestasi kaki diabetikum, saat ini
ada pada klasifikasi Wagner II, berdasarkam adanya ulkus yang disertai adanya tanda-
tanda radang, leukositosis 12.300/uL. Yang diduga menjadi predisposisi adalah
kebiasaan berjalan tanpa alas kaki dan kecerobohan.
Rencana Diagnostik :
- Kultus pus
- Rontgen pedis sinistra AP dan lateral
- Ankle brachial index
Rencana Pengobatan :
- Perawatan Luka, ganti perbaan 2x sehari (pengelolaan kaki diabetik adaekuat)
- Drainase pus
14
- Injeksi Ceftriaxon 2 x 1 gram IV
- Asam mefenamat 2 x 500 mg PO
- Clopidogrel 1 x 75 mg PO
Rencana Edukasi :
- Menggunakan alas kaki, sering mengecek keadaan kaki kanan dan kiri
- Mengistirahatkan kaki dan menghindari tekanan pada daerah kaki yang luka
2. DMT2
Dipikirkan diabetes Melitus Tipe 2, berdasarkan usia 50 tahun, tidak adanya riwayat
DM di keluarga, dengan gejala khas DM pada pasien seperti poliuri, polidipsi, dan
polifagi, kebiasaan minum minuman manis dan makan yang tidak teratur, serta hasil
GD sewatu 217 mg/dL. Keluhan kesemutan dan kaki baal dipikirkan suatu
manifestasi dari penyakit DM yaitu neuropati. Adanya ulkus pedis dengan tanda-
tanda radang menunjukkan suatu komplikasi angiopati dan infeksi.
Rencana diagnostik :
- Kurve harian gula darah 2x seminggu
- HbA1c
- Profil lipid lengkap
- EKG
- EMG
Rencana pengobatan :
- Diet DM 1700 kalori
- Injeksi insulin kerja cepat 3 x 5 unit SK
- Metformin 2 x 500 mg PO
Rencana edukasi :
- Dijelaskan bagaimana diet DM yang baik
- Dijelaskan kenapa harus menghindari gula
3. Acute kidney injury
Dipikirkan akut kidney injury berdasarkan adanya riwayat DM, riwayat infeksi, dan
pemeriksaan ureum 66 g/dL, kreatinin 23 g/dL. Namun dipikirkan juga penyebab lain
dari akut kidney injurynya yaitu akibat dari hipertensi atau penyakit jantung maupun
trauma sebelumnya.
Rencana diagnostik :
15
- Pemeriksaan mikroalbuminuria dan GFR
- USG ginjal
- Pemeriksaan urin lengkap
Rencana pengobatan :
- Tirah baring
- Asupan nutrisi adekuat sejak dini
- Segera memulai terapi dialisis sebelum timbul komplikasi
- Perbaiki atau tingkatkan aliran urin
- Monitor asupan cairan dan pengeluaran cairan, timbang badan tiap hari
Rencana edukasi :
- Memperbanyak intake cairan
- Atur jadwal minum obat yang teratur
4. Anemia
Dipikirkan anemia ec perdarahan kronik dari luka ulkus di kaki, berdasarkan klinis
konjungtiva anemis, Hb 8,3 g/dL dengan morfologi , yang mendukung anemia dan
penyebabnya adalah DM. Kemungkinan lain yaitu anemia akibat perdarahan samar
saluran cerna dimana masih dipikirkan karena adanya riwayat gastritis. Namun
dipikirkan juga penyebab lain anemianya yaitu akibat defisiemsi besi atau defisiensi
eritropoietin akibat akut kidney injury.
Rencana diagnostik :
- SI, TIBC, ferritin
- Darah samar feses
- Pantau kadar Hb 1 minggu lagi
Rencana pengobatan :
- Transfusi PRC 500cc untuk mempercepat penyembuhan luka
- Diberikan preparat besi jika terbukti ada defisiensi besi
Rencana edukasi :
Dijelaskan mengapa perlu menjalani tirah baring pada saat Hb rendah (8,3 g/dL)
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
16
Laki-laki 50 tahun, dengan DMT2 dan komplikasi neuropati, akut kidney injury (AKI/GGA),
angiopati, serta kaki diabetikum. Kaki diabetikum dan akut kidney injury menimbulkan
komplikasi anemia.
PROGNOSIS
- Ad vitam : dubia ad bonam
- Ad fungsionam : dubia ad malam
- Ad sanationam : dubia
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 21 Maret 2013 pukul 13.20
1. Masalah ulkus dorsal pedis sinistra
S Nyeri dan bengkak di kaki kiri sudah membaik
O PF kaki : bengkak pada kaki sudah membaik dan luka dibalut dengan verban
A Ulkus dorsal pedis sinistra, klinis perbaikan
P Sementara terapi dan perawatan dilanjutkan, tunggu hasil kultur pus
2. Masalah DMT2
S Keluhan (-)
O PF : keadaan umum tampak sakit ringan, TD 130/80, Nadi 120x/menit, napas
22x/menit, suhu 36,9 °C
Kepala normocephali, mata CA -/-, SI -/-
Thoraks : Cor : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal, tyhmpani
A DMT2
P Sementara terapi tetap diteruskan, diet makanan lebih ketat, dan pantau kadar
gula darah
3. Masalah Akut kidney injury
S Keluhan (-)
O Data baru (-)
A akut kidney injury, stabil
P Pantau kadar uereum, kreatinin, dan GFR. Tingkatkan intake cairan
4. Masalah Anemia
S Keluhan (-)
O PF luka : tidak terlihat perdarahan aktif, tampak luka tertutup verban
17
Hb post transfusi PRC : 10,5 g/dL
A Anemia defisiensi besi tersingkirkan, anemia ec perdarahan membaik
P Monitor Hb sebulan lagi
18