Morning Report

10 April 2014

Identitas Pasien• Nama : Tn. Zainul Anwar• Usia : 24 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki• Alamat : Ds. Sugihwaras, Tuban• Suku / Bangsa: Jawa• Agama : Islam• Pendidikan : SLTP• Pekerjaan : Tidak bekerja• Status Pernikahan : Belum menikah• Tanggal MRS : 31 Maret 2014• Tanggal Periksa : 31 Maret 2014

Keluhan Utama

Membacok orang

Riwayat Penyakit Sekarang

(Heteroanamnesa dari )Pasien diantar ke IGD RSJ Menur oleh anak kandung pasiendan saudara karena membacok tetangga. Pasien membacok tetangga terjadi tadi sore pukul 16.45. pasien.membacok.punggung.tetangganya.Pasien membacok tetangga dijalanan dekat rumahnya. Pasien membacok tetangga yang ingin melerai pasien dengan istrinya. Awalnya.pasien terlihat sedang.berargumen.dengan.istrinya.Istri pasien pergi ke luar rumah meminta bantuan tetangga. Akhirnya tetangga yang ingin.membantu.di bacok oleh pasien.

Gejala TambahanPasien sering terlihat berdiam diri dan melamun. Pasien juga sering mondar-mandir di rumah. Kalau.ditanya.pasien.hanya.diam.saja.Pasien sering terihat curiga pada istri sehingga sering mengikuti kemana istri pergi.

Activity daily living (4 minggu terakhir)

• Makan : 2x sehari, makan sendiri tapi harus disuruh

• Mandi : jarang, harus disuruh terlebih dahulu• Ibadah : sudah tidak pernah• Aktivitas : pasien tidak bekerja lagi.

KronologiPasienterlihat bertingkah aneh sejak 3 minggu yang lalu. Pasien awalnya sering terlihat melamun dikarenakan anaknya tersangkut kasus pencurian. Pasien sering terlihat ketakutan dan menjadi pendiam dan murung. 2 minggu kemudian pasien sering bermimpi istrinya diperkosa orang. Pasien menceritakan mimpinya kekeluarga. Semenjak itu pasien jadi sering curiga dan sering mengikuti aktivitas istri. Hingga tadi sore pasien memperdebatkan masalah mimpinya pada istrinya dan mengajak istri mati bersama. Tetangga yang melerai akhirnya menjadi korban pembacokan. Karena takut terjadi apa-apa pasien di antarkan ke RS Lamongan dan akhirnya dirujuk ke RSJ Menur Surabaya.

Autoanamnesa• T: Mas namanya siapa?• J: Zainul Anwar• T: Mas kesini diantar siapa?• J: Sopir, bapak Januzi• T: Sopir pribadi ta mas?• J: Nggak. • T: Rumahnya dimana mas?• J: Tuban, kecamatan Parengan • T: Mas Zainul kenapa dibawa kesini?

• J: Gak tau karena terpesona sama surabaya, soalnya bapak dipanggil Suro terus Boyo

• T: Lho mas, kenapa terpesona sama surabaya dibawanya ke RS Menur?

• J: Mbuh, nggak ngerti, me-meneng, nurnya cahaya• T: Cahaya dimana mas?• J: Diatas• T: Diatas mana mas?• J: Mbuh nggak tau dimana, yang penting happy• T: Mas Zainul sering melihat cahaya ya?• J: Ya, tiap malem• T: cahayanya mengganggu mas?• J: Iya, saya jadi tidak bisa tidur.

• T: Cahaya apa mas?• J: Cahaya lampu• T: Terus, kalau mas nggak bisa tidur ngapain?• J: Nglencer• T: Nglencer kemana mas?• J: Ke depan rumah, kemana aja yang penting

happy• T: ke depan rumah ngapain mas? • J: Cari jati diri, eh ternyata udah pohon jati

(pasien senyum-senyum)• T: Kenapa mas kok senyum-senyum?• J: Aku ngelihat sinar (pasien memejamkan mata)

• T: Kenapa mas merem?• J: Ya, sinarnya di hari• T: Maksudnya mas?• J: SIM. Surat Izin Mencintai (sambil senyum)• T: Lho, siapa yang bikin kepanjangan seperti itu mas?• J: Katanya Siliwangi untuk berubah jadi 7 lihat ke atas,

ada cahaya• T: Mas daritadi ngomong cahaya terus, ada apa mas?• J: Yang penting happy• T: Mas sudah bekerja?• J: Gak, gak kerja• T: Kenapa gak kerja mas?• J: Aku pengen istirahat

T: Yang pengen istirahat masnya sendiri atau disuruh bosnya?J: Gak, aku pengen sendiri. Aku pengen cari jati diri.T: Mencari jati diri gimana mas maksudnya?J: Mencari jati diri, jati diriku di rumahT: Trus kalau ga bekerja ngapain mas biasanya?J: Nglencer (px melihat ke atas)T: Kenapa mas kok meihat ke atas?J: Ada angin setan menusuk hatiT: Dimana mas setannya?J: Sebenarnya itu tidak ada

T: Mas pernah dengar bisikan-bisikan aneh nggak?J: Hanya angin, terus mau nanya apa lagi?T: Mas sudah menikah?J: BelumT: Kenapa mas belum menikah?J: Aku kecewa, soalnya pacarku kawin lariT: Kawin lari sama siapa mas?J: Sama temenkuT: Trus mas ngamuk waktu tahu pacar mas nikah?J: Aku ga pernah ngamuk, cuma kecewa sudah bilang izin sama orang tuanya kok.

T: Pernah mukul orang gak mas?J: Sumpah demi Allah gak pernahT: Ya sudah makasih mas yaaa.J: Okeee, sama-sama

Riwayat Penyakit Dahulu

• R.Trauma kapitis : ( - )• R.Kejang : ( - )• R.Napza : ( - )• R.Alkohol : ( - )• R.Merokok : ( + ) sehari 1 pack• R.Pendidikan : Lulus SD• R.Pekerjaan : 3 minggu ini tidak bekerja / petani• R.Pengobatan : ( - )

Riwayat Keluarga

- Pasien anak ke-2 dari 4 bersaudara- Tidak ada keluarga yang seperti ini

Faktor-Faktor Lain

• Faktor Premorbid : Mudah bergaul, ramah, terbuka

• Faktor pencetus : belum ditemukan• Faktor Organik : belum ditemukan• Faktor keturunan : tidak ditemukan• Faktor Lingkungan : belum ditemukan

Status Interna• Keadaan umum : Kompos Mentis

• Vital Sign : Tensi 120/70 mmHg Nadi : 96x/mnt Suhu : 36⁰celcius RR : 18 x/mnt

• Kepala Leher : dbn• Thorax : dbn• Abdomen : dbn• Ekstremitas : dbn

Status Neurologis

• Kesadaran : Kompos Mentis• GCS : 4-5-6• Pupil : Bulat, Isokor,

3mm/3mm • Refleks Cahaya : +/+• Meningeal Sign : (-)• Refleks Fisiologis : dbn• Refleks Patologis : (-)

Status Psikiatri• Kesan Umum : laki-laki wajah sesuai usia, tampak gelisah,

terfiksasi, banyak bicara• Kontak : +/Verbal/Relevan/ Lancar • Orientasi : Waktu/Tempat/Orang = +/+/+• A/E : Inappropiate• Kesadaran : Berubah• Proses berfikir Bentuk : Non Realistik Arus : Asosiasi longgar Isi : PTM (+)

Diagnosis

• Axis I : F 23.1 (Gangguan Psikotik Polimorfik.Akut.dengan.Gejala.Skizofrenia)

• Axis II : Ramah, mudah bergaul, terbuka• Axis III : Belum ditemukan• Axix IV : Belum ditemukan• Axis V : GAF scale 20-11

Terapi

• MRS•Farmakoterapi:

Chlorpromazine 2x100 mg