Post on 21-Feb-2018
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
1/55
CuriculumCuriculum vitae :vitae : Dr.drDr.dr.. Sutoto,M.KesSutoto,M.KesPendidikanPendidikan::
FakultasFakultas KedokteranKedokteran UndipUndip 19781978
MagisterMagister ManajemenManajemen RS. UGM. 1996RS. UGM. 1996 DoktorDoktor ManajemenManajemen PendidikanPendidikan UniversitasUniversitas NegeriNegeri Jakarta.Jakarta.
2006 (2006 (CumlaudeCumlaude))
PengalamanPengalaman OrganisasiOrganisasi::
KetuaKetua KARS (2011KARS (2011--2014)2014)
KetuaKetua PERSI (2009PERSI (2009--2012)2012)KetuaKetua IRSPI (IRSPI (IkatanIkatan RSRS PendidikanPendidikan Indonesia 2005Indonesia 2005--20082008
PengalamanPengalaman PekerjaanPekerjaan::DirekturDirektur RSUDRSUD BanyumasBanyumas,, JawaJawa TengahTengah ThTh 19921992--20012001
DirekturDirektur UtamaUtama RSUPRSUP FatmawatiFatmawati Jakarta .Jakarta . ThTh 20012001--20052005
DirekturDirektur UtamaUtama RSRS KankerKanker DharmaisDharmais PusatPusat KankerKanker NasionalNasional.. ThTh 20052005--20102010
DosenDosen PascaPasca sarjanasarjana UGM, UHAMKA, UMYUGM, UHAMKA, UMY
Surveyor KARSSurveyor KARS
Sesditjen Yanmed Kemkes R.I.Sesditjen Yanmed Kemkes R.I. MrtMrt--juliju li 20102010
KetuaKetua ARSPI 2008ARSPI 2008--2010(2010(AsosiasiAsosiasi RSRS PendidikanPendidikan Indonesia)Indonesia)
KetuaKetua IRSJAM 2008IRSJAM 2008--2010 (2010 (IkatanIkatan RS Jakarta Metropolitan)RS Jakarta Metropolitan)
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
2/55
LANGKAH 1
MEMBANGUN BUDAYAMEMBANGUN BUDAYA
KESELAMATAN PASIENKESELAMATAN PASIEN
WORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKITWORKSHOP KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RISIKO KLINIS DI RUMAH SAKIT
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
3/55
TUJUH LANGKAH MENUJU
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKITBANGUN KESADARAN AKAN NILAI KP, Ciptakan kepemimpinan &budaya yg terbuka & adil.
PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA, Bangunlah komitmen & fokusyang kuat & jelas tentang KP di RS Anda
INTEGRASIKAN AKTIVITAS PENGELOLAAN RISIKO, Kembangkansistem & proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi &asesmen hal yang potensial bermasalah
, as an s a n a agar gnmudah dapat melaporkan kejadian / insiden, serta RS mengaturpelaporan kpd KKP-RS.
LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN,Kembangkan cara-cara komunikasi yg terbuka dgn pasien
BELAJAR & BERBAGI PENGALAMAN TTG KP, Dorong staf andautk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana &mengapa kejadian itu timbul
CEGAH CEDERA MELALUI IMPLEMENTASI SISTEM KP, Gunakaninformasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukanperubahan pada sistem pelayanan
KKP RS
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
4/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
5/55
BUDAYA ORGANISASI
Budaya organisasi adalah suatupola keyakinan,nilai-
nilai,perilaku,norma-normayang disepakati/diterima dan
melingkupi semua proses sehingga membentuk
bagaimana seseorangberperilaku dan bekerja bersama.
Budaya organisasi merupakan suatukekuatan yang sangat
besardansesuatu yang tetap adawalaupun
terjadi perubahan tim dan perpindahan personil
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
6/55
BudayaBudaya SebagaiSebagai
PembentukPembentuk SikapSikap dandan PerilakuPerilaku
BudayaBudaya bertindakbertindak sebagaisebagai
mekanismemekanisme alasanalasan yangyang masukmasuk akalakal
sensesense--makinmakin sertaserta kendalikendali anan
menuntunmenuntun dandan membentukmembentuk sikapsikap dandan
perilakuperilaku karyawankaryawan..
O'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, andO'Reilly, C. A. "Culture as Social Control: Corporations, Cults, and
Commitment,"Commitment," Research in Organizational BehaviorResearch in Organizational Behavior, Greenwich, CT: JAI Press,, Greenwich, CT: JAI Press,
1996,1996, haklhakl. 157. 157--200.200.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
7/55
KamiKami merekrutmerekrut
orangorang--orangorang yangyang
sangatsangat kompetenkompeten,,lalulalu kamikami ciptakanciptakan
lingkunganlingkungan
dimanadimana merekamereka
bolehboleh berbuatberbuat
belajarbelajar dandan
berkembangberkembang daridari
kesalahannyakesalahannya Steve JobsSteve Jobs -- FounderFounder
of Apple Computerof Apple Computer
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
8/55
Basic principle of Patient SBasic principle of Patient Safetyafety CultureCulture
1.1. Limit ing BlameLimit ing Blame MinimalisirMinimalisirhukumanhukuman//mempermalukanmempermalukan ((No Blame andNo Blame andShame Game)Shame Game)
2.2. AwarenessAwareness KesadaranKesadaran akanakan besarnyabesarnya potensipotensitimbulnyatimbulnya medical errmedical erroror didi RSRS
3.3. Transparency and LearningTransparency and Learning BerbagiBerbagi informasiinformasisecarasecara terbukaterbuka dandan bebasbebas dandan berlakuberlaku adiladil saatsaatterjaditerjadi kesalahankesalahan (being open and Fair)(being open and Fair)
4.4. Systems ThinkingSystems Thinking ApproachApproach pendekatanpendekatanberfikirberfikir kesistemankesisteman
5.5. AccountabilityAccountability for Delivering Effective, Safefor Delivering Effective, SafeCareCare
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
9/55
What is a safety culture?
keselamatan pasien selalu menjadi
pemikiran utama dalam benaksetiap orang, pada saat
Memberikan pelayanan
menentukan tujuan
mengembangkan proses dan prosedur
membeli peralatan dan produk baru
PatientPatientSafetySafety
meredisain klinik,tempat
perawatan,dan mengembangkan unit-
unit baru.
Keselamatan pasien
mempengaruhivisi ,misidantujuan
organisasisecara keseluruhan.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
10/55
What is a safety culture?
1. Kesadaran( awareness )yang aktif dan konstantentang adanyapotensi timbulnya kesalahan. Staf danorganisasi mampu mengenali kesalahan-kesalahan,belajar dari kesalahan tsb,dan mengambiltindakan untuk memperbaikinya
2. Terbuka dan Adil ( open and fair ),artinya berbagiinformasi secara terbuka dan bebas, perlakuan yang adilterhadap staf waktu terjadi insiden.
3. Pendekatan Sistem( systems approach )terhadapkeselamatan,artinya semua insiden jugadikaitkan dengansistem ditempat individu tsb. bekerja.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
11/55
Hea l t h car e is aHea l t h car e is acompl ex syst emcompl ex syst em
1. Kesadar an awar eness )
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
12/55
Complexity = increased chanceComplexity = increased chance
of something going wrong!of something going wrong!
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
13/55
1. Kesadar an awar eness )
1. Seluruh staf RS harus sadar
bekerja berhati hati
2. Mampu mengenali
kesalahan danbelajar dari,
mengambil tindakan untuk
memperbaikinya
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
14/55
2. Being Open And Fair(Menjadi Terbuka dan Adil)
1. Bagian yang fundamental dari organisasi denganbudaya keselamatan adalah menjamin adanya
keterbukaan dan adil2. Berbagi informasi secara terbuka dan bebas3. Perlakuan yang adil terhadap staf waktu terjadi
insiden
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
15/55
KONSEKUENSI MENJADI TERBUKA
DAN ADIL:1. Staf harus terbuka tentang insiden yang
melibatkan mereka
2. Staf dan RS harus akuntabel terhadap tindakan
mereka3. Staf merasa mampu berbicara kepada kolega
dan atasannya tentang insiden yang terjadi
4. RS terbuka dg pasien,masyarakat dan staf
5. Staf diperlakukan adil dan didukung bila terjadiinsiden
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
16/55
Being open and fair
Untuk menciptakan lingkungan yang terbuka dan adil kitaharus menyingkirkan dua mitos utama :
mitos kesempurnaan (the perfection myth):jika seseorang berusaha cukup keras,mereka
tidak akan membuat kesalahan.
mitos hukuman (the punishment myth):jika kita menghukum seseorang yang melakukankesalahan,kesalahan yang terjadi akan
berkurang;tindakan remedial dan disipliner akanmembawa perbaikan dengan meningkatnyamotivasi.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
17/55
3. PENDEKATAN SISTEM TERHADAP
KESELAMATAN
(systems approach)
1. Mendorong terciptanya lingkungan yang
mempertimbangkan semua komponen
sebagaifaktor yang ikut berkontribusi
terhada insiden an ter adi.
2. Hal ini menghindari kecenderungan untuk
menyalahkan individu dan lebih melihatkepada sistem dimana individu tersebut
bekerja.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
18/55
Person approachPerson approachsee an errors as the product of carelessnesssee an errors as the product of carelessness
remedial measures directed primarily at theremedial measures directed primarily at the
--
oo namingnaming
oo blamingblamingoo shamingshaming
oo retrainingretraining
Per spect ives on er rPer spect ives on er r
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
19/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
20/55
Multiple factorsMultiple factorsusually involvedusually involved
patient factorspatient factors
provider factorsprovider factorstask factorstask factors
technology and tool factorstechnology and tool factors
team factorsteam factorsenvironmental factorsenvironmental factors
organizational factorsorganizational factors
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
21/55
The systems approach to safety
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung
empat komponen dasar:
1. Causal Factors
2. Timing
3. Consequences
4. Mitigating Factors
Tiap komponen harus menjadi bahan pertimbangan dalampendekatan sistem terhadap keselamatan ini
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
22/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
23/55
1.Slips : attention failure
2.Lapses : memory failure
3.Kesalahan : (mistakes)
Kegagalan Aktif
(Active failures)
4.Pelanggaran : (violations )dari prosedur,pedoman atau kebijakan
Disebut tindakan yang tidak aman ( unsafe acts).
Dilakukan oleh petugas yang kontak langsung
dengan pasien
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
24/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
25/55
Incident Decision Tree (IDT)
IDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAHIDT MEMBANTU UNTUK MENGIDENTIFIKASI APAKAH
SUATUSUATU TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:TINDAKAN DARI INDIVIDU KARENA:
-- KEGAGALAN SISTEMKEGAGALAN SISTEM
-- SENGAJA MELAKUKANSENGAJA MELAKUKAN TINDAKANTINDAKAN SEMBRONOSEMBRONO
-- IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN:IDT MERUBAH FOKUS PERTANYAAN:
SIAPA YANG HARUS DISALAHKANSIAPA YANG HARUS DISALAHKAN (KAMBING(KAMBING
HITAMNYA) ?HITAMNYA) ?"MENGAPA"MENGAPA SESEORANG MELAKUKANSESEORANG MELAKUKAN TINDAKANTINDAKAN
DENGAN CARADENGAN CARA CARA INI?"CARA INI?"
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
26/55
Were theWere the
actionsactionsas intended?as intended?
Evidence ofEvidence of
illness orillness orsubstance use?substance use?
KnowinglyKnowingly
violated safeviolated safeprocedures?procedures?
PassPass
substitutionsubstitutiontest?test?
History ofHistory of
unsafeunsafeacts?acts?
Were theWere the
consequencesconsequences
as intended?as intended?
Known medicalKnown medical
condition?condition?
Were proceduresWere procedures
available,available,
workable,workable,
intelligible,intelligible,
correct andcorrect androutinely used?routinely used?
Deficiencies inDeficiencies in
training,training,
selection, orselection, or
inexperienced?inexperienced?
Blameless error,Blameless error,
BlamelessBlameless
errorerror
NONO NONO NONO YESYES
NONOYESYESYESYES
YESYESNONO
YESYES
NONO
YESYES
NONO
UNSAFE ACTS ALGORITHMUNSAFE ACTS ALGORITHM
SubstanceSubstance
abuseabuse
withoutwithout
mitigationmitigation
Sabotage,Sabotage,
malevolentmalevolent
damagedamage
Substance useSubstance use
with mitigationwith mitigation
PossiblePossible
recklessrecklessviolationviolation
SystemSystem
inducedinduced
violationviolation
PossiblePossible
negligentnegligent
behaviorbehavior
System inducedSystem induced
errorerror
corrective training,corrective training,
counseling indicatedcounseling indicatedYESYES
YESYES
NONO
CulpableCulpable Grey AreaGrey Area BlamelessBlameless
NONO
YESYES
James Reason (1997). Managing the Risks of Organizational AccidentsJames Reason (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
27/55
If the action in the incident was found to beintended one or more of the following options
may apply:
re erra o occupa ona ea ;
referral to the appropriate disciplinary or
regulatory body;
referral to the police;
suspension.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
28/55
Human Error :Human Error :
Top 10 TrapsTop 10 Traps
1.Time pressure (1.Time pressure (Tekanan waktuTekanan waktu))
2. Distracted environment (2. Distracted environment (LingkunganLingkungan
tergangguterganggu)). g wor oa. g wor oa nggngg nyanya e an er ae an er a
4. First4. First--time evolution (time evolution (evolusievolusi ppertamaertama
kalikali))
5. First working day after days off (5. First working day after days off (harihari
pertamapertama sesudahsesudah liburlibur))
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
29/55
Human Error Top 10Human Error Top 10
Traps (cont)Traps (cont)
6. One half hour after wake up or meal6. One half hour after wake up or meal
((satusatu setengahsetengah jamjam sesudahsesudah makanmakan))
7. Vague or incorrect guidance (7. Vague or incorrect guidance (bimbinganbimbingan
salahsalah atauatau samarsamar--samarsamar
8. Overconfidence inducers (8. Overconfidence inducers (terlaluterlalu
percayapercaya diridiri))
9. Imprecise communications (9. Imprecise communications (komunikasikomunikasitaktak tepattepat))
10. Work stress (10. Work stress (stresstres kerjakerja))
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
30/55
Faktor Kontribusi
(Contributory factors):
Ikut mendukung terjadinya insiden, diantaranyaberhubungan dengan :
1. Pasien (patients)
2. Individu (individuals)
3. Tugas (tasks)
4. Komunikasi ( communication)
5. Faktor tim dan faktor sosial (team and social factors)
6. Pendidikan dan pelatihan (education and training)7. Peralatan dan sumberdaya (equipment and resources)
8. Kondisi tempat kerja dan faktor lingkungan (workingconditions and environmental factors)
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
31/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
32/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
33/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
34/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
35/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
36/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
37/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
38/55
MANFAAT PENTING DARI
BUDAYA KESELAMATAN1. Mengurangi berulangnya dan keparahan dari insiden
keselamatan (dengan pelaporan dan pembelajaran )
2. Mengurangi cidera fisik dan psikis terhadap pasien (
kesadaran konsep patient safety, speaking up )
3. Mengurangi biaya pengobatan dan ekstra terapi
4. Mengurangi kebutuhan sumberdaya untuk manajemen
komplain dan klaim
5. Mengurangi jumlah staf yang stres,merasa bersalah,malu,kehilangan kepercayaan diri,dan mori l rendah
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
39/55
AsesmenAsesmen
BudayaBudaya
PasienPasien
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
40/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
41/55
Safety culture assessment
menetapkan tingkat budaya organisasi saat ini
Beberapa instrumen untuk mengukur keyakinan,perilaku
dan sikap organisasi , biasanya dalam bentuk checklist ataukuesioner
satu waktu tertentu saja,sehingga diperlukan pengulanganasesmen secara berkala untuk menilai perkembangannya
Garis besarnya ada dua jenis Instrumen:1. TYPOLOGICAL TOOL
2. DIMENSIONAL TOOL
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
42/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
43/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
44/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
45/55
Levels of maturity with respect to a safety culture
Pathological
1. Informasi disembunyikan
2. Pelapor (Messengers) dibunuh3. Pertanggung jawaban dielakkan
4. Koordinasi dilarang
5. Kegagalan ditutupi6. Ide-ide baru dihancurkan
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
46/55
Levels of maturity with respect to a safety culture
Bureaucratic
1. Informasi diabaikan
2. Messengersditoleransi3. Pertanggung jawaban terkotak-kotak
4. Koordinasi dijinkan tetapi disia-siakan
5. Ide-ide baru menimbulkan masalah
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
47/55
Levels of maturity with respect to a safety culture
Generative
1. Informasi secara aktif dicari
.
3. Berbagi pertanggung jawaban
4. Koordinasi dihargai (rewarded)
5. Penyebab kegagalan diselidiki
6. Ide-ide baru diterima (welcomed)
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
48/55
2. Dimensional tools
Tool ini menetapkan organisasi dengan
posisinya padaurutan variabel yang
kontinyu.
Data dikumpulkan dengan menggunakan
skala : (skala jawaban 1 5))menunjukkanrate dari stafseberapa jauh mereka setuju
atau tidak setuju terhadap suatu pernyataan.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
49/55
SYSTEM LEVEL IMPLEMENTATIONSYSTEM LEVEL IMPLEMENTATION
OF THE CULTURE OF SAFETY SURVEYOF THE CULTURE OF SAFETY SURVEY
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)
TUJUANTUJUANMenilai persepsi dokter, perawat danMenilai persepsi dokter, perawat dan tenagatenaga lainlain
didi RSRSterhadap budaya keselamatan pasienterhadap budaya keselamatan pasien
SudahSudah diujidiuji validitasvaliditas dandan reliabilitasreliabilitas
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
50/55
MANFAAT SURVEYMANFAAT SURVEY
1.1.Dapat digunakan sebagai acuan dalam menyusunDapat digunakan sebagai acuan dalam menyusun
Program kegiatan Keselamatan pasien di RSProgram kegiatan Keselamatan pasien di RS
..
saat melakukan Evaluasi Program kegiatansaat melakukan Evaluasi Program kegiatan
Keselamatan pasien dikemudian hariKeselamatan pasien dikemudian hari
3.3. Dapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjutiDapat mengetahui Aspek yang perlu ditindaklanjuti
berdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaranberdasarkan Profesi sehingga lebih tepat sasaran
dan berhasil guna.dan berhasil guna.
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
51/55
SURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVELSURVEY BUDAYA DI SEMUA LEVEL
Mengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien diMengetahui Persepsi Budaya Keselamatan Pasien di ::
A.A. TINGKAT UNITTINGKAT UNIT
..
C.C. OUTCOME KESELAMATAN PASIENOUTCOME KESELAMATAN PASIEN
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
52/55
A. DI TINGKAT UNITA. DI TINGKAT UNIT
((77 AspekAspek, 24 Item, 24 Item PertanyaanPertanyaan) :) :
ASPEKASPEK ::1.1. EkspektasiEkspektasi && tindakantindakan SupervisorSupervisor // Manajer,Manajer,
dalamdalam mengembangkanmengembangkan budayabudaya KeselamatanKeselamatan
PasienPasien.. ImprovementImprovement
2.2. TimTim kerjakerja dalamdalam UnitUnit didi RSRS3.3. KeterbukaanKeterbukaan KomunikasiKomunikasi4.4. UmpanUmpan BalikBalik//FeedbackFeedback dandan komunikasikomunikasi tentangtentang
errorerror5.5. ResponRespon tidaktidak menghukummenghukum terhadapterhadap errorerror6.6. KetenagaanKetenagaan // StaffingStaffing
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
53/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
54/55
7/24/2019 04.Langkah 1-Membangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan
55/55
SEKIANSEKIAN