HASIL EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI

Kegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas PalangkarayaPekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)Tahun Anggaran : 2009Lokasi : Universitas Palangka Raya

Aspek Total Nilai No Nama Perusahaan Adminstrasi Tenaga Ahli K D Keterangan

1 CV. MULTI TEKNIKA Lengkap 12.00 598,650,000.00 Lulus2 CV. FOCUS INTERMEDIA CONSULTANT Lengkap 4.00 - Lulus3 CV. PAKAT TRINUSA KONSULTAN Lengkap 4.00 552,000,000.00 Lulus

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

RINCIAN HASIL EVALUASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nama Perusahaan/Peminat : CV. PAKAT TRINUSA KONSULTANKegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas PalangkarayaPekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)Tahun Anggaran : 2008

No. Uraian Keterangan Hasil EvaluasiKelengkapan Keabsahan

KesimpulanPenelitian Administrasi ( Ada/Tidak Ada ) ( Sah/Tidak Sah )

1. Surat Pernyataan Minat Ada Sah Lulus

2. Pakta Intregitas Ada Sah Lulus

3. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Ada Sah Lulus

4. Surat Ijin Tempat Usaha Ada Sah Lulus

5. Ijin Usaha Jasa Konsultansi (SIUJK) Ada Sah Lulus

6. Sertifikat Badan Usaha Ada Sah Lulus

7. Akte Notaris Ada Sah Lulus

8. Pajak :

- NPWP Ada Sah Lulus

- Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir pakai 2007

- Laporan Bulanan PPH/PPN Sep-Nopem atau oktober-Nopember

9. Daftar Pengalaman Perusahaan 7 tahun terakhir Ada Sah Lulus

Penilaian : L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

Kemampuan Dasar ( KD )

KD = 3 x NPt KD = Rp 552,000,000.00

Syarat Minimum Kemampuan Dasar (KD)

Rp. 76,500,000.00 Penilaian : L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

HASIL AKHIR EVALUASI ADMINISTRASI L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

Maka KD min > KD Perusahaan

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

RINCIAN HASIL EVALUASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nama Perusahaan/Peminat : CV. MULTI TEKNIKAKegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas PalangkarayaPekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)Tahun Anggaran : 2008

No. Uraian Keterangan Hasil EvaluasiKelengkapan Keabsahan

KesimpulanPenelitian Administrasi ( Ada/Tidak Ada ) ( Sah/Tidak Sah )

1. Surat Pernyataan Minat Ada Sah Lulus

2. Pakta Intregitas Ada Sah Lulus

3. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Ada Sah Lulus

4. Surat Ijin Tempat Usaha Ada Sah Lulus

5. Ijin Usaha Jasa Konsultansi (SIUJK) Ada Sah Lulus

6. Sertifikat Badan Usaha Ada Sah Lulus

7. Akte Notaris Ada Sah Lulus

8. Pajak :

- NPWP Ada Sah Lulus

- Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Ada Sah Lulus

- Laporan Bulanan PPH/PPN Sep-Nopem atau oktober-Nopember

9. Daftar Pengalaman Perusahaan 7 tahun terakhir Ada Sah Lulus

Penilaian : L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

Kemampuan Dasar ( KD )

KD = 3 x NPt KD = Rp 598,650,000.00

Syarat Minimum Kemampuan Dasar (KD)

Rp. 76,500,000.00 Penilaian : L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

HASIL AKHIR EVALUASI ADMINISTRASI L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

Maka KD min > KD Perusahaan

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

RINCIAN HASIL EVALUASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Nama Perusahaan/Peminat : CV. FOCUS INTERMEDIA CONSULTANTKegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas PalangkarayaPekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)Tahun Anggaran : 2008

No. Uraian Keterangan Hasil EvaluasiKelengkapan Keabsahan

KesimpulanPenelitian Administrasi ( Ada/Tidak Ada ) ( Sah/Tidak Sah )

1. Surat Pernyataan Minat Ada Sah Lulus

2. Pakta Intregitas Ada Sah Lulus

3. Formulir Isian Penilaian Kualifikasi Ada Sah Lulus

4. Surat Ijin Tempat Usaha Ada Sah Lulus

5. Ijin Usaha Jasa Konsultansi (SIUJK) Ada Sah Lulus

6. Sertifikat Badan Usaha Ada Sah Lulus

7. Akte Notaris Ada Sah Lulus

8. Pajak :

- NPWP Ada Sah Lulus

- Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir Ada Sah Lulus

- Laporan Bulanan PPH/PPN Sep-Nopem atau oktober-Nopember

9. Daftar Pengalaman Perusahaan 7 tahun terakhir Ada Sah Lulus

Penilaian : L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

Kemampuan Dasar ( KD )

KD = 3 x NPt KD = Rp -

Syarat Minimum Kemampuan Dasar (KD)

Rp. 76,500,000.00 Penilaian : L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

HASIL AKHIR EVALUASI ADMINISTRASI L Lulus, Gugur / Tidak Lulus

Maka KD min > KD Perusahaan

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD) PERUSAHAAN

Perusahaan : CV. PAKAT TRINUSA KONSULTANDirektur / Wakil : MUSTAFA USOPAlamat : Jl. Jintan No. 115 Komplek Perum G. Obos P. RayaNPt : Rp 184,000,000.00

Catatan :Perencanaan Teknis Jalan dan Jembatan pada Dinas PU KotimTA 2007

KD = 3 x NPt : Rp 552,000,000.00 Kemampuan Paket ( KP ) :

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD) PERUSAHAAN

Perusahaan : CV. MULTI TEKNIKADirektur / Wakil : Ir. IMAM GOFUR RURROKHIMAlamat : Jl. Seriti No. 123 Palangka RayaNPt : Rp 199,550,000.00

Catatan :Perencanaan Teknis Jalan Kab. Seruyan

KD = 3 x NPt : Rp 598,650,000.00 Kemampuan Paket ( KP ) :

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

PERHITUNGAN KEMAMPUAN DASAR (KD) PERUSAHAAN

Perusahaan : CV. FOCUS INTERMEDIA CONSULTANTDirektur / Wakil : KUS HENDARTO, SPAlamat : Jl. Batu Suli I No. 35 Palangka RayaNPt : Rp -

Catatan :Pengelolaan Sumber Daya Alam Skala Kecil

KD = 3 x NPt : Rp - Kemampuan Paket ( KP ) :

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

FORMULIR PENILAIAN PERSONIL/TENAGA AHLI

Nama Perusahaan/Peminat : CV. PAKAT TRINUSA KONSULTAN

Kegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas Palangkaraya

Pekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)

Tahun Anggaran : 2009

No Nama PersonilKualifikasi Pendidikan Pengalaman Profesi Keahlian Nilai

Pendidikan F1 Lama Penugasan F2 Keahlian F3 N Faktor

1 Jumiadi, ST S1 Sipil 1.0 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

2 Suprihadi SMK Bangunan 1.0 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

3 Uhat Pambelum, ST S1 Sipil 1.0 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

4 Budi Dharma Siallagan, ST S1 Sipil 1.0 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

5

6

7

8

9

10

Jumlah : 4.0

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

FORMULIR PENILAIAN PERSONIL/TENAGA AHLI

Nama Perusahaan/Peminat : CV. MULTI TEKNIKA

Kegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas Palangkaraya

Pekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)

Tahun Anggaran : 2009

No Nama PersonilKualifikasi Pendidikan Pengalaman Profesi Keahlian Nilai

Pendidikan F1 Lama Penugasan F2 Keahlian F3 N Faktor

1 Ir. Dwi Sulistyawan, IPP S1 Sipil 1.0 10 th 1.0 Arsitektur 1.0 1.0

2 Ir. Imam Gofur Rurrokhim, IPP S1 Sipil 1.0 13 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

3 Ir. Sarina Maya Sova, IPP S1-Arsitektur 1.0 6 th 1.0 Ars/Tata lingkungan 1.0 1.0

4 Andi Heru Wiyono, ST S1 Sipil 1.0 6 th 1.0 Arsitektur 1.0 1.0

5 Kristina Wijayanti, ST. S1-Arsitektur 1.0 6 th 1.0 Arsitektur 1.0 1.0

6 Muji Asmoro, ST. S1 Sipil 1.0 12 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

7 Yanto Ranan, ST. S1 Sipil 1.0 7 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

8 Sudirman, ST. S1 Sipil 1.0 5 th 1.0 Ars/Tata lingkungan 1.0 1.0

9 Radius Hardianto, A.Md. DIII Sipil 1.0 10 th 1.0 Ars./Teknik Sipil 1.0 1.0

10 Rachman Hairi Putra DIII Sipil 1.0 3 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

11 M. Fauzie Rahmadani DIII Sipil 1.0 3 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

12 Minarly K. STM 1.0 10 th 1.0 Arsitektur 1.0 1.0

Jumlah : 12.0

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………

FORMULIR PENILAIAN PERSONIL/TENAGA AHLI

Nama Perusahaan/Peminat : CV. FOCUS INTERMEDIA CONSULTANT

Kegiatan : Penyelenggaraan dan Kegiatan Usaha Perguruan Tinggi Universitas Palangkaraya

Pekerjaan : Perencanaan Teknis :

- Pembangunan Lapangan Parkir Mahasiswa (BAAKPSI)

Tahun Anggaran : 2009

No Nama PersonilKualifikasi Pendidikan Pengalaman Profesi Keahlian Nilai

Pendidikan F1 Lama Penugasan F2 Keahlian F3 N Faktor

1 Agus Priyanto, ST S1 Sipil 1.0 5 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

2 Dedi Erwanto S1 Sipil 1.0 4 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

3 Adi Noradi S1 Sipil 1.0 4 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

4 Afrianus S1 Sipil 1.0 4 th 1.0 Teknik Sipil 1.0 1.0

5

6

7

8

9

10

Jumlah : 4.0

PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA

1. Drs. Mardan Ketua 1………………

2. Mario Septa Embang, S.Hut Sekretaris 2………………

3. Drs. Jontris Anggota 3………………

4. Hariyanto, S.Pd Anggota 4………………

5. Dewantoro, ST Anggota 5………………

6. Wawan Sonianto, ST Anggota 6………………

7. Medianson, S.Sos Anggota 7………………

8. Daya Febriano, SH Anggota 8………………

9. Elpina, SE Anggota 9………………

10. Agung Fauzan, A.Md Anggota 10………………