Standar Dokumen Pra-Kualifikasi (Jasa) - Business · Web viewTata Cara dan Metode Penilaian...

PT MEDCO E&P INDONESIA

FORMULIR PENILAIAN KUALIFIKASI TENDER BARANG-BARANGMATERIALS TENDER QUALIFICATION EVALUATION FORM

NO. TENDER / TENDER NO.:SM66408

JUDUL TENDER / TENDER TITLE:“ TAPE FOR OUTER & INNER WRAP”

Daftar Isi1. UMUM ..................................................................................................................................................................................................

GENERAL1.1. Perusahaan ..............................................................................................................................................................................

Company1.2. Lingkup Pekerjaan ....................................................................................................................................................................

Scope of Works1.3. Tempat Kerja ............................................................................................................................................................................

Work Location1.4. Tata Cara Pendaftaran .............................................................................................................................................................

Registration Procedures1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi ............................................................................................................................

Qualification Evaluation Procedure and Method1.6. Tata Cara Kualifikasi ................................................................................................................................................................

Qualification Procedures

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI ..........................................................................................................................................................QUALIFICATION REQUIREMENTS2.1. Aspek Administrasi ...................................................................................................................................................................

Administrative Aspect2.2. Aspek Teknis ............................................................................................................................................................................

Technical Aspect2.3. Kemampuan Keuangan ............................................................................................................................................................

Financial Aspect

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI ...............................................................................................................................................QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

3.1. Aspek Administrasi ...................................................................................................................................................................Administrative Aspect

3.2. Aspek Teknis ............................................................................................................................................................................Technical Aspect

3.3. Aspek Permodalan ...................................................................................................................................................................Capital Aspect

4. PENGIRIMAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI .......................................................................................................................QUALIFIVATION EVALUATION DOCUMENT SUBMISSION

5. DAFTAR PESERTA TENDER ............................................................................................................................................................BIDDERS LIST

6. KETENTUAN UMUM ...........................................................................................................................................................................GENERAL CONDITIONS

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN ............................................................................................................................................ATTACHMENT 1 –LOCAL CONTENT STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI .................................................................................................ATTACHMENT 2 - QUALIFICATION PARTICIPATED STATEMENT LETTER

LAMPIRAN 3 – PERHITUNGAN NILAI PAKET TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET................................................................ATTACHMENT 3 – CALCULATION OF HIGHEST WORK PACKAGE VALUE, WORK PACKAGE RESIDUAL CAPABILITY

TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 – PENENTUAN NPt ................................................................................................APPENDIX 1 of ATTACHMENT 3 - NPt CALCULATION

LAMPIRAN 4 – PERSYARATAN KONSORSIUM .......................................................................................................................................ATTACHMENT 4 – CONSORTIUM REQUIREMENTS

LAMPIRAN 5 – PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS............................................................................................................................................................................

ATTACHMENT 5 – REQUIREMENTS FOR LOCAL COMPANY OR BUMN AFFILIATION OF OIL AND GAS UPSTREAM

LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN ...............................................................................................................................ATTACHMENT 6 – ADDITIONAL TECHNICAL REQUIREMENTS

1. UMUM 1. GENERAL

1.1. Perusahaan 1.1. Company

PT MEDCO E&P INDONESIA (“PERUSAHAAN”) PT MEDCO E&P INDONESIA (“COMPANY”) is a

Formulir Penilaian Kualifikasi Tender No._______ of 16

adalah sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Republik Indonesia, berkantor di Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia dan beroperasi di Indonesia.

company established under the law of the Republic of Indonesia, having its office at Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia and operates in Indonesia.

Dalam proses pelaksanaan tender ini, PERUSAHAAN bertindak untuk dan atas namanya sendiri dan/atau afiliasinya.

In this tender process, COMPANY, acting on behalf of itself and/or as a representative of its affiliation.

Penyedia barang/jasa yang ikut dalam penialian kualifikasi disebut sebagai “Calon Peserta Tender”.

Services/Material Supplier(s) that participate in qualification evaluation process hereinafter refer as “Prospective Bidders”.

1.2. Lingkup Pekerjaan 1.2. Scope of Works

Untuk mendukung kegiatan operasinya, PERUSAHAAN bermaksud melaksanakan tender barang-barang TAPE FOR OUTER & INNER WRAP (”Barang”) di Tempat Kerja sebagaimana ditetapkan di bawah ini. Adapun Barang tersebut meliputi pekerjaan-pekerjaan sebagai berikut:

In order to support its operational activities, COMPANY intends to procure TAPE FOR OUTER & INNER WRAP materials (”Material”) at Work Location as stated below. The Material shall include the following Services:

No KIMAP SHORT TEXT Description Quantity UOM Currency

1 8564120085TAPE,OUTER WRAP,ADHESIVE,4",400 FT,@ROL

TAPE, OUTER WRAP, , SIZE : 4" WIDTH, 400 FEET LENGTH/ROLL, BASE : POLYETHILANE, LOW DENSITY, ADHESIVE : BUTYL RUBBER, SYNTHETIC RESIN, PHYSICAL PROPERTISE ; TOTAL THICKNESS : MIN. 0.508 MM, BACKING THICKNESS : MIN. 0.381 MM, ADHESIVE THICKNESS : MIN. 0.127 MM, TENSILE STRENGTH : MIN. 40 LBS IN (70 N/CM), ELONGATION : MIN. 400%, ADHESIVE TP PRIMED STEEL : MIN. 32 N/CM, TEMPERATURE RANGE ; NORMAL APPLICATION : -30 DEG TO 160 DEG F, NORMAL SERVICE : -30 DEG TO 185 DEG F, TEST METHODS : ASTM D-1000, ASTM F1249, ASTM D149, ASTM G-14

828.000 ROL IDR

2 8564120095 TAPE,INNER WRAP,ADHESIVE,4",400 FT,@ROL

TAPE, INNER WRAP, SIZE : 4" WIDTH, 400 FEET LENGTH/ROLL, BASE :POLYETHILANE, HIGH/LOW DENSITY, ADHESIVE : BUTYL RUBBER, SYNTHETICRESINS, PHYSICAL PROPERTIES ; TOTAL THICKNESS : MIN. 0.51 MM, BACKINGTHICKNESS : MIN. 0.240 MM, ADHESIVE THICKNESS : MIN. 0.270 MM, TENSILESTRENGTH : MIN. 30 LBS IN (52 N/CM), ELONGATION : MIN. 200%, ADHESIVE TPPRIMED STEEL : MIN. 32 N/CM, ELECTRICAL AND MOISTURE RESISTANCE ;DIELECTRIC STRENGTH : MIN. 22 KV/CM,

828.000 ROL IDR


INSULATION RESISTANCE : MIN. 1,000,000 MEGAOHMS, WATER VAPOR TRANSMISSION RATE : MIN. 0,5 G/M2, IMPACTRESISTANCE : MIN. 50 IN-LBS (5,5 NM), TEMPERATURE RANGE ; NORMALAPPLICATION : -30 DEG TO 160 DEG F, NORMAL SERVICE : -30 DEG TO 185 DEGF, TEST METHODS : ASTM D-1000, ASTM F1249, ASTM D149, ASTM G-14,

3 8564120029 TAPE, POLYKEN, 980-20, BLACK 4" X 400 FT

TAPE, POLYKEN, 980-20, BLACK INNER WRAP 4", INSULATION, PIPE SECTION,POLYKEN. SIZE: 4" WIDTH. 400 FEET LENGTH/ROLL.

390.000 ROL IDR

4 8564120039 TAPE,POLYKEN,955-20,WHITE 4" X 400 FT

TAPE, POLYKEN, 955-20, WHITE OUTER WRAP 4", INSULATION, PIPE SECTION,POLYKEN. SIZE: 4" WIDTH. 400 FEET LENGTH/ROLL.

390.000 ROL IDR

1.3. Tempat Kerja 1.3. Work Location

Tempat dan ketentuan penyerahan Barang, yaitu : Point and terms of Delivery, that includes:

Terhadap Barang produksi luar negeri, ketentuan pengiriman barang yang digunakan mengacu kepada Incoterm 2010 sebagai berikut:

[DDP] GUDANG JAKARTA (Jln. Raya Cakung Cilincing Pall II ( CKB ) blok A1 , Kel. Sukapura , Kec. Cilincing , Jakarta Utara

1.4. Tata Cara Pendaftaran 1.4. Registration Procedures

1.4.1. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti proses penilaian kualifikasi diharuskan terdaftar di dalam Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) dan memiliki Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”) yang masih berlaku.

1.4.1. Services/Material Supplier(s) interested in this qualification process shall be registered in Centralized and Integrated Vendor Database (”CIVD”) and obtains valid Sertifikat Pengganti Dokumen Administrasi (”SPDA”).

1.4.2. Hanya penyedia barang/jasa yang memiliki SPDA yang masih berlaku dalam CIVD yang dapat melakukan pendaftaran Kualifikasi.

1.4.2. Only Services/Material Supplier(s), that obtain valid SPDA in CIVD is allowed to register in this Qualification process.

1.4.3. Penyedia Barang/Jasa yang berminat mengikuti penilaian kualifikasi wajib mendaftarkan diri via e-proc dengan mengunggah alamat e-mail Contact Person (CP) dari Penyedia Barang/Jasa dan Surat Pernyataan TKDN.

1.4.3. Services/Material Supplier(s) interested in participating in the qualification evaluation process is required to register themselves via e-proc by uploading their Contact Person’s e-mail address and Local Content Level (”TKDN”) Statement Letter.

1.4.4. Setelah Calon Peserta Tender melakukan apa yang disampaikan dalam angka 1.4.3 di atas,

1.4.4. After the Prospective Bidders have fulfilled the requirements stated in the point 1.4.3 above,


Calon Peserta Tender wajib melengkapi Dokumen penilaian kualifikasi sesuai Bab 4 Pengiriman Dokumen Penilaian Kualifikasi di bawah ini.

the Prospective Bidders must complement the qualification evaluation documents according to Chapter 4 Qualification Evaluation Documents Submission below.

1.4.5. Calon Peserta Tender yang tidak memenuhi salah satu persyaratan sebagaimana disebutkan pada angka 1.4.3 dan 1.4.4 di atas dinyatakan tidak lulus penilaian kualifikasi.

1.4.5. Prospective Bidders that do not meet the requirements according to point 1.4.3 and 1.4.4 above will not pass the qualification evaluation process.

1.5. Tata Cara dan Metode Penilaian Kualifikasi 1.5. Qualification Evaluation Procedure and Method

Penilaian kualifikasi ini menggunakan metode “Lulus/Tidak Lulus” dimana Calon Peserta Tender wajib memenuhi seluruh persyaratan yang ditetapkan. Kegagalan memenuhi persyaratan akan mengakibatkan tidak lulus penilaian kualifikasi. Dikecualikan pada ketentuan ini adalah untuk persyaratan sebagai Perusahaan Dalam Negeri yang terdapat pada angka 2.1.8. Jika Calon Peserta Tender tersebut tidak memenuhi ketentuan yang terdapat pada angka 2.1.8, maka Calon Peserta Tender tersebut tidak dinyatakan sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

This qualification evaluation is using a “Pass/Fail” method whereby Prospective Bidders are required to comply with all of the requirements. Failure to comply with any one of the requirements will cause failure in this qualification evaluation process. This provision is not applicable for domestic company requirements as stipulated in point 2.1.8. If, the Prospective Bidders do not fulfill provisions as stipulated in point 2.1.8, the Prospective Bidders are not stated as Perusahaan Dalam Negeri

1.6. Tata Cara Penilaian Kualifikasi 1.6. Qualification Evaluation Procedures

Tata cara pelaksanaan Penilaian Kualifikasi mengacu kepada Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya yang diterbitkan oleh SKK Migas (“PTK007”).

This qualification evaluation process shall be conducted pursuant to the Pedoman Tata Kerja Nomor PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) and its amendment issued by SKK Migas (”PTK007”).

2. PERSYARATAN KUALIFIKASI 2. QUALIFICATION REQUIREMENTS

Untuk dapat mengikuti tender ini, Calon Peserta Tender harus memenuhi persyaratan sebagai berikut:

To be invited as Bidders in this tender,Prospective Bidders must meet the requirements below:

2.1. Aspek Administrasi 2.1. Administrative Aspects

2.1.1. Memiliki kualifikasi usaha [Usaha Kecil] 2.1.1. Qualification of Prospective Bidders is [Small-Scale Enterprise]

2.1.2. Memiliki klasifikasi bidang usaha: 2.1.2. Classification of Prospective Bidders is:

a. 03.A.03. - MATERI LOGAM SETENGAH JADI ANTARA LAIN: PIPA, CASING, FLANGE, FITTING, ELBOW, TEE, STEEL BAR, WIRE ROPE

a. 03.A.03. - MATERI LOGAM SETENGAH JADI ANTARA LAIN: PIPA, CASING, FLANGE, FITTING, ELBOW, TEE, STEEL BAR, WIRE ROPE

2.1.3. Memiliki surat izin usaha [SIUP/IUT] dan SKT Migas (apabila termasuk golongan Usaha Besar) sesuai dengan kualifikasi dan klasifikasi usaha yang dipersyaratkan.

2.1.3. Obtain bussiness permit/license [SIUP/IUT] and SKT Migas (if classified as Large Scale Enterprise) based on required qualification and clasification.

2.1.4. Memenuhi persyaratan sbb :2.1.4.1. TKDN minimal 0 %

2.1.4. Fulfill requirements :2.1.4.1. Minimum TKDN 0 %

2.1.5. Calon Peserta tender harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD sampai dengan batas akhir pemasukan dokumen Penilaian Kualifikasi.

2.1.5. Prospective Bidders Participants shall obtain valid SPDA in CIVD up to qualification evaluation documents submission deadline.

2.1.6. Tidak dalam status terkena sanksi merah atau hitam sebagaimana diatur dalam PTK007, selama proses penilaian kualifikasi berlangsung.

2.1.6. During the qualification evaluation process, Prospective Bidders must not be under the red or black sanctions pursuant to PTK007.

2.1.7. Dalam hal Calon Peserta Tender melakukan 2.1.7. In case Prospective Bidders registered as


Konsorsium, Calon Peserta Tender wajib mempunyai perjanjian kerjasama Konsorsium yang memuat antara lain persentase kepemilikan, hak dan tanggung jawab para pihak, serta Calon Peserta Tender yang mewakili Konsorsium (Leadfirm atau anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh leadfirm) dan secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara anggota Konsorsium tersebut sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran 4 Persyaratan Konsorsium. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi.

Consortium, Prospective Bidders shall submit a Consortium Agreement, which shall describe matters such as percentage of ownership, roles and responsibilities, leadfirm or Consortium member authorized by lead firm and explicitly states jointly and severally liabilities amongst each Consortium member, pursuant to Attachment 4 Consortium Requirements. Consortium structure and members shall be confirmed at submission of Qualification Evaluations documents.

2.1.8. Calon Peserta Tender dengan kualifikasi Usaha Besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau afilisasi BUMN kegiatan usaha hulu migas wajib menyerahkan dokumen sebagaimana dipersyaratkan dalam Lampiran 5 Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.8. Prospective Bidders qualified as Large-Scale Enterprise that register as Domestic Company or BUMN affiliation must submit document(s) required in Attachment 5 of the Qualification Evaluation Form.

2.1.9. Memenuhi aspek administrasi lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.1.9. Comply with other administration requirements described in this Qualification Evaluation Form.

2.2. Aspek Teknis 2.2. Technical Aspects

2.2.1. Mempunyai pengalaman menyelesaikan pekerjaan sejenis dengan paket tender, di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir pada subbidang usaha yang sesuai dengan paket tender, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai subkontraktor.

2.2.1. Possess similar procurement experience(s) within or beyond the oil and gas industry at least 1 (one) time within the past 7 (seven) years with related classification of tender package, as the main contractor or member of Consortium or subcontractor.

2.2.2. Memiliki NPt (Nilai Paket Tertinggi) pada sub bidang pekerjaan yang bersangkutan sesuai dengan persyaratan minimum yang ditetapkan. (khusus untuk Usaha Besar)

2.2.3. Memenuhi aspek teknis lainnya sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini.

2.2.2. Prospective Bidders shall have NPt in related work classification according to the minimum requirements (only for Large scale Enterprises).

2.2.3. Comply with other technical requirements as described in this Qualification Evaluation Form.

2.3. Aspek Kemampuan Keuangan [khusus untuk pekerjaan yang bersifat kompleks – N/A

2.3. Financial Capability Aspects N/A

3. DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 3. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS

Mengacu kepada Persyaratan Penilaian Kualifikasi yang telah ditetapkan, Calon Peserta Tender harus mengisi dan menyerahkan Dokumen Penilaian Kualifikasi sebagai berikut:

Pursuant to Qualification Evaluation Requirements, Prospective Bidders must fulfill and submit Qualification Evaluation Documents as the following:

No. Jenis Dokumen

Tata cara Penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi

Hardcopy asli Penyerahan online (PDF, max. 20MB)

Aspek Administrasi1. Lampiran 1 Surat Pernyataan TKDN Barang dari Formulir Penilaian Kualifikasi ini. V V

2. Lampiran 2 Surat Pernyataan Keikutsertaan Kualifikasi dari Formulir Penilaian V V


Kualifikasi ini.3. SPDA (Surat Pengganti Dokumen Administrasi) V

Aspek Teknis4. Salinan PO/Kontrak sejenis lengkap dengan bagian Scope of Work atau Lingkup

Pekerjaan, yang menunjukkan bahwa Calon Peserta Tender mempunyai pengalaman menyelesaikan pengadaan Barang sejenis dengan paket pengadaan, yang menunjukan nilai pekerjaan beserta bukti pembayaran yang diterima dari pemberi PO / Kontrak atau dokumen sah lainnya yang menunjukan nilai pekerjaan yang sudah diselesaikan di industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

V

5. Jika sebagai Agen, surat tanda pendaftaran (SPT) akan produk tsb dari Departemen Perdagangan V

Tata waktu dan tempat pemasukan Dokumen Penilaian Kualifikasi mengacu pada informasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

Qualification Evaluation Document submission’s schedule and address shall refer to COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

4. PENYERAHAN DOKUMEN PENILAIAN KUALIFIKASI 4. QUALIFICATION EVALUATION DOCUMENTS SUBMISSION

4.1. Calon Peserta Tender harus menyerahkan seluruh dokumen yang dipersyaratkan dalam bentuk sesuai dengan yang dipersyaratkan pada butir 3 dokumen penilaian kualifikasi di atas.

4.1. Prospective Bidder must submit the required Qualification Evaluation Document related to point no 3 Qualification Evaluation Document above.

4.2. Softcopy wajib diunggah (upload) via e-bidding PERUSAHAAN tender ini; dan

4.2. Softcopy must be uploaded through the particular COMPANY’s e-bidding tender; and

4.3. Hardcopy dikirimkan ke kantor PT Medco E&P Indonesia ditujukan kepada buyer yang bersangkutan.

4.3. Hardcopy must be sent to the particular buyer at PT Medco E&P Indonesia office

Dokumen Penilaian Kualifikasi ditujukan kepada:

Panitia Tender PT Medco [E&P INDONESIA]Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia Email : [email protected] : [email protected]

Qualification Evaluation Documents should be addressed to:

Panitia Tender PT Medco [E&P INDONESIA]Gedung The Energy, lt 23, 26, 33, 35, 36, 37, 38, dan 39, SCBD Lot. 11A Jl. Jend. Sudirman Kav. 52-53, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, Jakarta 12190, Indonesia

Email : [email protected] : [email protected]

Dokumen Penilaian Kualifikasi diterima paling lambat sesuai jadwal penutupan penyerahan Dokumen Penilaian Kualifikasi yang dicantumkan pada system e-bidding PERUSAHAAN dan media cetak kecuali ditentukan lain oleh PERUSAHAAN.

Qualification Evaluation Documents must be received according to Qualification Evaluation Documents submission closing date at the latest as mentioned on the COMPANY’s e-bidding system and mass media unless if decided as otherwise by COMPANY.

5. DAFTAR PESERTA TENDER 5. BIDDERS LIST

Calon Peserta Tender yang lulus Penilaian Kualifikasi akan dicantumkan dalam Daftar Peserta Tender dan diundang untuk mengikuti proses tender selanjutnya.

Prospective Bidders who passes the Qualification evaluation will be included in the Bidders List for this tender and will be invited to participate in this tender process.

6. KETENTUAN UMUM 6. GENERAL CONDITIONS

Ketentuan-ketentuan atau persyaratan lain yang tidak disebutkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi ini atau disebutkan tetapi bertentangan dengan PTK007, maka ketentuan yang diberlakukan adalah ketentuan yang diatur dalam PTK007.

In the event of other provisions or requirements not mentioned in this Qualification Evaluation Form or mentioned but contrary to the Guidelines for Tender No. PTK007, the terms and conditions specified in Guidelines for Tender No. PTK007 shall be used.


mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

Validitas seluruh Dokumen Penilaian Kualifikasi yang dipersyaratkan dalam Formulir Penialain Kualifikasi ini harus masih berlaku selama proses Penilaian Kualifikasi berlangsung sampai dengan ditunjuk sebagai pemenang. Dalam hal terdapat dokumen yang telah habis masa berlakunya, harus digantikan dengan bukti perpanjangan/pembaruan dokumen dimaksud yang dikeluarkan oleh instansi / badan terkait.

Validity of all required Qualification Evaluation documents must be valid during qualification evaluation process until winner appointment. In the event of Qualification Evaluation documents exceed its validity periods, those Qualification Evaluation documents shall be covered with evidence of their extension/renewal receipt that is issued by the authorities.


KOP SURAT PESERTA TENDER

LAMPIRAN 1 - SURAT PERNYATAAN TKDN

NOMOR TENDER: ______

JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

SURAT PERNYATAAN TKDN

Yang bertandatangan di bawah ini :

[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur / Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT/CV/Koperasi [--nama perusahaan--], sebuah perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------.

Sehubungan dengan tender no. xxxx, judul tender ------------------------- dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup / tidak sanggup untuk memenuhi :

Komitmen TKDN : ____ %

yang dibuktikan dengan dokumen-dokumen pendukung sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya.

Surat ini disusun sebagai syarat pendaftaran sebagai Calon Peserta Tender.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tandaTangan

Nama Jelas (Name) Jabatan (Job Title)



Nomor Surat : ________Nama Perusahaan : ________No. SPDA CIVD : ________ tertanggal _______

LAMPIRAN 2 - SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN KUALIFIKASI


JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini :

[-------nama--------] dalam hal ini menjalankan kapasitas selaku Direktur dari dan oleh karenanya sah untuk bertindak serta mewakili PT [----------------], dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. BAHWA,secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat _________ (sesuai akte pendirian / perubahannya / surat kuasa; sebutkan secara jelas nomor akte pendirian/ perubahannya/ surat kuasa dan tanggalnya);

2. BAHWA, kami mendaftarkan diri sebagai Perusahaan berstatus [Perusahaan Dalam Negeri] [Perusahaan Nasional] [Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas] (pilih salah satu). Dalam hal dipilih Perusahaan Dalam Negeri, maka mengikuti ketentuan dalam Lampiran 5 dan ketentuan sebagai berikut:

a. Apabila selama masa proses pelelangan diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia tidak diakui sebagai Perusahaan Dalam Negeri.

b. Apabila selama masa berlakunya Kontrak diketemukan bukti bahwa keadaan sesungguhnya berbeda dari isi surat pernyataan tersebut pada angka 2 diatas, dan kondisi nyata tersebut tidak memenuhi syarat sebagai Perusahaan Dalam Negeri, maka Kami bersedia dikenakan sanksi kategori hitam dan penalti finansial.

3. BAHWA, kami bersedia untuk mematuhi ketentuan dalam PTK007 serta peraturan perundang-undangan yang berlaku;

4. BAHWA, kami bersedia untuk dilakukan pemeriksaan kepatuhan terhadap Undang-undang Tindak Pidana Korupsi, Foreign Corrupt Practices Act (FCPA), dan/atau Anti-Bribery and Corruption (ABC) oleh auditor independen yang ditunjuk oleh KKKS dan/atau SKK Migas, berdasarkan data hardcopy dan data digital;

5. BAHWA, tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan atau tidak sedang dalam proses berperkara di peradilan atau arbitrase dengan PERUSAHAAN atau afiliasinya dan/atau dengan SKKMigas, baik sebagai tergugat maupun sebagai penggugat;

6. BAHWA, tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi merah pada PERUSAHAAN dan/atau tidak termasuk dalam kelompok Penyedia Barang/Jasa yang terkena sanksi hitam pada KKKS yang lain;

7. BAHWA, tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite profesional saya;

8. BAHWA, tidak melakukan wanprestasi terhadap kontrak yang dilaksanakan yang berakibat



PERUSAHAAN terkena Loss Time Incident (“LTI”) di wilayah operasi PERUSAHAAN dan afiliasinya, kecuali JOB Pertamina Medco – Simenggaris dan JOB Pertamina Medco – Tomori dalam periode 1 (satu) tahun terakhir dan selama proses tender berlangsung;

9. BAHWA, bermaksud untuk mengikuti proses tender perihal di atas yang diselenggarakan oleh PT Medco __________ atau afiliasi atau anak PERUSAHAAN, atau mitra PERUSAHAAN atau grup PERUSAHAAN.

10. BAHWA, kami telah mengisi dan melengkapi Dokumen Penilaian Kualifikasi ini termasuk melengkapi semua persyaratan dokumen pendukung dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.

11. BAHWA, semua informasi yang disampaikan dalam proses penilaian kualifikasi adalah benar, dan apabila ditemukan penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, bersedia dikenakan sanksi diskualifikasi dari keikutsertaan dalam proses tender dan dikenakan sanksi hitam

12. BAHWA, telah membaca, mengerti dan memahami serta tunduk kepada seluruh persyaratan yang ditetapkan dalam tender ini

Apabila di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan diduga terdapat pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk diskualifikasi dari proses tender ini.

Demikian pernyataan ini dibuat dan ditandatangani di atas materai secukupnya sehingga memiliki kekuatan hukum yang tetap.

____________, ________________ 20_____

Materai Rp. 6000 dan tanda Tangan




LAMPIRAN 3 - PERHITUNGAN NILAI PENGALAMAN TERTINGGI DAN SISA KEMAMPUAN PAKET


JUDUL TENDER: ____________________

PT MEDCO ______

Yang bertandatangan di bawah ini:[---nama Direksi---] dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur/ Direktur Utama dari dan oleh karenanya sah mewakili untuk dan atas nama PT [--nama perusahaan--], sebuah Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum dan perundang-undangan Negara Republik Indonesia, berdomisili di ------------------, beralamat di -----------------------------. Sehubungan dengan tender No. xxxx “____________________________” dengan ini menyampaikan perhitungan Nilai Pengalaman Tertinggi dan Sisa Kemampuan Paket (jika dipersyaratkan) sesuai dengan yang dipersyaratkan dalam pelaksanaan pekerjaan Material dimaksud dan ketentuan yang diatur dalam PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya sebagai berikut:

1.1 Nilai Pengalaman Tertinggi (NPt) : Rp/USD _______________________NPt dari hasil perhitungan Tambahan 1 terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi

1.2. Sisa Kemampuan Paket (SKP) (jika dipersyaratkan) : _______________________ proyekSKP = KP – P.KP = nilai Kemampuan Paket, dengan ketentuan:a) untuk Usaha Kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 5 (lima) paket pekerjaan; danb) untuk usaha non kecil, nilai Kemampuan Paket (KP) ditentukan sebanyak 6 (enam) paket pekerjaan atau 1,2 (satu koma dua) N.P = jumlah paket yang sedang dikerjakan N = jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.

Demikian perhitungan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta : [dd-mm-yyyy]

Yang Menyatakan, PT ---------------------

Materai Rp. 6000, dan tandaTangan




TAMBAHAN 1 TERHADAP LAMPIRAN 3 - TABEL PERHITUNGAN PENENTUAN NPT

Sesuai dengan spreadsheet (excel) Tambahan 1 Terhadap Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi.xlsx



LAMPIRAN 4 - PERSYARATAN KONSORSIUM

Calon Peserta Tender wajib memenuhi persyaratan sebagai:1. Melampirkan salinan perjanjian Konsorsium (dapat berupa Nota Kesepahaman / MoU) yang memuat namun

tidak terbatas pada: a. nomor tender, judul tender, penyelenggara tender, b. Perusahaan yang menjadi pemuka Konsorsium,c. struktur dan keanggotan Konsorsium,d. hak dan tanggung jawab para pihak, secara eksplisit menjelaskan jointly and severally liabilities di antara

anggota Konsorsium tersebut,e. bagian lingkup pekerjaan para pihak antara lain mencakup adanya penunjukan kepada salah-satu anggota

Konsorsium untuk mengurus seluruh administrasi tender baik Dokumen Penilaian Kualifikasi, Dokumen Penawaran maupun e-bidding process, penandatanganan Kontrak,

f. persentase Konsorsium/kepemilikan, g. batas waktu Konsorsium yang ditetapkan sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun setelah Kontrak berakhir,h. ketentuan pelaksanaan pekerjaan berdasarkan jenis, nilai, dan porsi pelaksanaan pekerjaan masing-masing

anggota Konsorsium mengacu pada PTK007,i. pernyataan bahwa bersedia menyerahkan salinan perjanjian Konsorsium dihadapan Notaris jika ditunjuk

sebagai Pemenang Tender dan diserahkan sesuai jadwal penandatangan Kontrak,j. nomor rekening dan nama pemilik rekening yang digunakan oleh Konsorsium,

2. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi Leadfirm yang berisi :a. Nilai kemampuan dasar konsorsium yang didukung oleh data-data NPt anggota konsorsium (mengacu pada

Tambahan 1 Lampiran 3 Formulir Penilaian Kualifikasi); danb. Seluruh anggota Konsorsium mempunyai pengalaman menyelesaikan sebagian atau seluruh pekerjaan yang

sejenis dengan pekerjaan yang ditenderkan i industri perminyakan maupun di luar industri perminyakan, paling tidak 1 (satu) kali dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir, baik sebagai pelaksana utama maupun sebagai anggota Konsorsium ataupun sebagai sub kontraktor.

3. Leadfirm harus memiliki surat izin usaha (mengacu pada butir 2 Formulir Penilaian Kualifikasi) yang sesuai dengan yang dipersyaratkan di dalam Formulir Penilaian Kualifikasi. Leadfirm adalah Perusahaan dengan golongan Usaha Besar (jika persyaratan kualifikasi usaha sebagaimana dicantumkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi adalah Usaha Besar).

4. Struktur dan keanggotaan Konsorsium harus sudah pasti pada saat pemasukan dokumen Penilaian Kualifikasi.

5. Leadfirm atau salah satu anggota Konsorsium yang diberi kuasa oleh Leadfirm untuk melakukan pendaftaran kualifikasi harus memiliki SPDA yang masih berlaku di CIVD.



LAMPIRAN 5 - PERSYARATAN PERUSAHAAN DALAM NEGERI ATAU PENYEDIA BARANG/JASA AFILIASI BUMN KEGIATAN USAHA HULU MIGAS

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas wajib memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Menyerahkan surat pernyataan sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas yang menyatakan bahwa akta atau surat pernyataan kebenaran fakta yang disampaikan tidak terkandung rekayasa atau manipulasi dari kondisi yang sebenarnya, dan apabila selama masa proses pelelangan atau selama masa berlakunya Kontrak keadaan sesungguhnya berbeda, maka Calon Peserta Tender bersedia untuk dikenakan sanksi hitam sesuai ketentuan pada PTK-007/SKKO0000/2015/S0 (Revisi-03) dan aturan perubahannya

2. Surat pernyataan pada butir 1 di atas, harus disertai dengan:a. Akta yang dikeluarkan oleh notaris atau salinan akta yang dilegalisasi oleh notaris yang bersangkutan; ataub. Surat pernyataan kebenaran fakta yang dikeluarkan oleh konsultan hukum yang berisikan:

i. Saham yang memiliki hak suara (voting right), hak dividen dan hak kendali manajemen dan dimiliki oleh perseorangan WNI, negara Republik Indonesia, pemerintah daerah, BUMN dan/atau BUMD secara kumulatif proporsional minimal sama dengan 51% (lima puluh satu persen). Perincian cara penentuan kepemilikan saham Perusahaan Dalam Negeri diuraikan dalam lampiran SC-25; dan

ii. Minimal 2/3 (dua per tiga) jumlah anggota direksi, termasuk pimpinan tertinggi perusahaan dan anggota direksi yang bertanggungjawab atas pengelolaan keuangan dan strategi bisnis, adalah WNI

3. Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas, surat pernyataan yang dikeluarkan oleh konsultan hukum tidak berlaku, dan digantikan dengan menyerahkan salinan akta pendirian dan perubahan terakhir dari perusahaan dan perusahaan induknya.

Bagi Calon Peserta Tender golongan usaha besar yang mendaftar sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas namun tidak bersedia memenuhi ketentuan tersebut diatas, tidak diakui statusnya sebagai Perusahaan Dalam Negeri atau Penyedia Barang/Jasa Afiliasi BUMN Kegiatan Usaha Hulu Migas.



LAMPIRAN 6 – PERSYARATAN TEKNIS TAMBAHAN

---jika diperlukan---


Standar Dokumen Pra-Kualifikasi (Jasa) - Business · Web viewTata Cara dan Metode Penilaian...

Documents

Transcript of Standar Dokumen Pra-Kualifikasi (Jasa) - Business · Web viewTata Cara dan Metode Penilaian...