KUALIFIKASI IRIGASI.pdf

7/23/2019 KUALIFIKASI IRIGASI.pdf

http://slidepdf.com/reader/full/kualifikasi-irigasipdf 1/51

: Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH.

: Direktur Utama

:

: Jl. Sultan Alauddin No. 105 A Makassar

Sulawesi Selatan

: 0411 - 831 344No. Faximili : 0411 - 854 275

: [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

No. Telepon

Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para

pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Jabatan

E-mail

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

Surat Akte Pendirian Nomor 01 Tanggal 01 September 2006, Oleh Notaris Syahbur

Baso Lukkasa, S.H., serta Akte Perubahan Terakhir Nomor 07 Tanggal 18 Agustus

2014 Oleh Notaris Syahbur Baso Lukkasa, S.H..

Bertindak untuk PT. Fatimah Indah Utamadan atas nama

Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk

dalam Daftar Hitam;

Alamat

Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi;



A. Data Administrasi

1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : PT. Fatimah Indah Utama

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Kantor yang mendaftar : Jl. Sultan Alauddin No. 105 A Makassar

(Pusat / Cabang) Sulawesi Selatan

No. Telepon : 0411 - 831 344

No. fax : 0411 - 854 275

E-mail : [email protected]

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : -

No. fax : -

E-mail : -

B. Ijin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor 503/0100/IUJK/BPTPM/01/2015

2. Masa berlaku izin usaha :

3. Instansi Pemberi Izin usaha :

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : a. Nomor 0212445 (0-7371-06-016-1-20-129599)

2. Masa berlaku izin usaha :

3. Instansi Pemberi Izin usaha : LPJK Nasional - GAPEKSINDO

D. Ijin Usaha Lainnya

1. Surat Izin Usaha Perdagangan : a. Nomor 503/0601/SIUPB-P/10/KPAP

2. Masa berlaku izin usaha :3. Instansi Pemberi Izin usaha :

1. Surat Izin Gangguan : a. Nomor 503/0774/IG-P/10/KPAP


1. Tanda Daftar Perusahaan : a. Nomor 503/0578/TDPPT-P/10/KPAP


b. Tanggal 15 April 2015

s.d 31 Desember 2017

b. Tanggal 26 Maret 2015

s.d 25 Maret 2018

b. Tanggal 22 Nopember 2011

Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan Pemerintah

Kota Makassar

Kepala Badan Perizinan Terpadu dan Penanaman

Modal

s.d 22 Nopember 2016Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan Pemerintah

Kota Makassar

b. Tanggal 22 Nopember 2011s.d 22 Nopember 2016Kantor Pelayanan Administrasi Perizinan Pemerintah

Kota Makassar

b. Tanggal 22 Nopember 2011s.d 22 Nopember 2016



1. ISO 9001 : 2008 : a. Nomor 39326/A/0001/UK/En

b. Tanggal 21 Mei 2013

2 Masa Berlaku : s/d Tanggal 20 Mei 2016

3 Instansi : United Registrar Of Systems

1. OHSAS 18001 : 2007 : a. Nomor 39326/B/0001/UK/En

b. Tanggal 21 Mei 20132 Masa Berlaku : s/d Tanggal 20 Mei 2016

3 Instansi : United Registrar Of Systems

1. ISO 14001 : 2004 : a. Nomor 39326/C/0001/UK/En

b. Tanggal 21 Mei 2013

2. Masa Berlaku : s/d Tanggal 20 Mei 2016

3. Instansi : United Registrar Of Systems

E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian PT

a. Nomor Akta : 01

b. Tanggal :

c. Nama Notaris : Syahbur Baso Lukkasa, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 07

b. Tanggal :

c. Nama Notaris : Syahbur Baso Lukkasa, SH

3. Pengesahan Badan Hukum Perseroan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia RI

a. Nomor : C-01461 HT.01.01-TH.2007

b. Tanggal : 29 Oktober 2007

1 September 2006

08 Januari 2013



F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris/Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)

1. Hj. Jamiatul Khair

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

1. Drs. H. Abd. Hakim, SH,MH.

2. Rama Arditiawan, ST.

G. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

1. Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH.

2. Muhammad Rahmat Alif

Ramadhan

3. Siti Fatimah Azzahrah Hakim

4. Ny. Hj. Jamiatul Khair, S.Pd

2 Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.603.588.1-804.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : 804.01.00002679 Tanggal 11 Maret 2015

737110.410267.0009 20%

- 15%

737111.180882.0002 Direktur

737110.311268.0188 50%

- 15%

No Nama No. KTP Presentase

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

737110.311268.0188 Direktur Utama

No Nama No. KTP Jabatan Dalam Badan Usaha

737110.410267.0009 Komisaris



H. Data Personil Inti (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha)

1 2 3 4 5 7 8

1 Nurhadi Susanto, ST 11 Oktober 1981 S1 Teknik Sipil Kepala Proyek 8 Tahun Ahli Sumber Daya Air - Madya SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 2005

2 Sriyono 01 Maret 1953 S1 Teknik Sipil Quality Cont rol 5 Tahun Ahli Sumber Daya Air - Madya SKA Tahun 2015 / Ijazah Tahun 2005

3 Sri Sukandarwanto,ST 11 Oktober 1974 S1 Teknik Sipil Quantity 5 Tahun Ahli Sumber Daya Air - Muda SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 1998

4 Minung Sri Indarto, ST 27 November 1971 S1 Teknik Sipil Pelaksana Lapangan 5 Tahun Ahli Sumber Daya Air - Muda SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 2000

5 Marihot M. Nainggolan 17 Agustus 1953 S1 Teknik Sipil Pelaksana Lapangan 5 Tahun Ahli Sumber Daya Air - Muda SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 1996

6 Alwan 06 Maret 1966 STM Bangunan Juru Ukur 5 TahunJuru Ukur / Teknisi Survey

PemetaanSKT Tahun 2015 / Ijazah Tahun 1985

7 Darwin Hermayanto Marpaung, ST 23 Januari 1977 S1 Teknik Sipil Petugas K3 5 Tahun Ahli K3 Konstruksi - Madya SKA Tahun 2014 / Ijazah Tahun 2004

6

Jabatan Dalam

PekerjaanProfesi / keahlian Tahun Sertifikat / Ijazah

Pengalaman

KerjaNo Nama Tgl/bln/thn lahir

Tingkat

Pendidikan



1 2 4 5 6 7 8 9

1 Excavator 1 Unit 0,55 m3 Komatsu PC100 2009 80 Makassar Milik

Excavator 1 Unit 0,55 m3 Komatsu PC100 2010 85 Makassar Milik



3

I. Data Fasilitas/Peralatan / Perlengkapan

No

Jenis Fasilitas /

Peralatan /

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas

Output pada

saat ini

Merk dan TypeTahun

Pembuatan

Kondisi

(%)

Lokasi

Sekarang

Status

Kepemilikan /

Dukungan Sewa



. Data Pengalaman Perusahaan(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir)

Lokasi Nilai

(Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Perbaikan/Rehabilitasi JaringanSekunder D.I.Alabio Kabupaten

Hulu Sungai Utara

Bangunan Sipil / Jasa

Pelaksana untuk

konstruksi Saluran Air,Pelabuhan, Dam, dan

Prasarana Sumber Daya

Air Lainnya

Kab.HuluSungai

Utara

Pejabat PembuatKomitmen Irigasi dan

Rawa I

Jl.Yos SudarsoNo.10 Banjarmasin

HK.0203/PJPA.KS/Ir.RW.I/07,Tanggal 13 Maret 2013

Rp 18.641.496.000,00 09-Des-13 09-Des-13

2

Rehabilitasi Saluran Irigasi

Kawasan Tambak di Kab.

Maros Sulawesi Selatan


Pelaksana untuk

konstruksi Saluran Air,

Pelabuhan, Dam, dan


Air Lainnya

Kab. Maros

PPK Satker Direktorat

Prasarana dan

Sarana Perikanan

Budidaya

Jl. Harsono RM no.

3 Gedung B Lt. VI

ragunan

No.

5733/DPB/PL.110/K.D2/X/2013

tanggal 9 Oktober 2013

Rp 3.309.390.000,00 31-Des-13 31-Des-13

3

Peningkatan Jaringan Rawa

DR.Sialang Panjang 667 Ha di

Kab.Indragiri Hilir


Pelaksana untuk

konstruksi Saluran Air,

Pelabuhan, Dam, dan


Air Lainnya

Kab.Indragir

i Hilir

PPK Irigasi dan Rawa

II SNVT PJPA

Sumatera III Provinsi

Riau

Jl. Cut Nyak Dhien

No. 1 Pekanbaru

KU.02.09/13/PPK.IR.II/SNVT.PJ

PA.R/2012, tgl 09 Agustus 2012 Rp 2.879.959.000,00 11-Des-12 10-Des-12

Kontrak BA. Serah

Terima

Tanggal Selesai Menurut

No Nama Paket PekerjaanKlasifikasi / Sub

Klasifikasi Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak

Nama Alamat/No.

TeleponNomor dan Tanggal



. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 5 tahun terakhir

Lokasi Nilai(Rp.)

1 2 4 5 6 7 8 9 10

1

Perbaikan/Rehabilitasi Jaringan

Sekunder D.I.Alabio Kabupaten

Hulu Sungai Utara

Kab.Hulu

Sungai

Utara

Pejabat Pembuat

Komitmen Irigasi dan

Rawa I

Jl.Yos Sudarso No.10

Banjarmasin

HK.0203/PJPA.KS/Ir.RW.I/07,

Tanggal 13 Maret 2013 Rp 18.641.496.000,00 09-Des-13 09-Des-13

2

Rehabilitasi Saluran Irigasi

Kawasan Tambak di Kab. Maros

Sulawesi Selatan

Kab. Maros

PPK Satker Direktorat

Prasarana dan Sarana

Perikanan Budidaya

Jl. Harsono RM no. 3

Gedung B Lt. VI ragunan

No.

5733/DPB/PL.110/K.D2/X/2013

tanggal 9 Oktober 2013

Rp 3.309.390.000,00 31-Des-13 31-Des-13

3

Peningkatan Jaringan Rawa

DR.Sialang Panjang 667 Ha di

Kab.Indragiri Hilir

Kab.Indragi

ri Hilir

PPK Irigasi dan Rawa II

SNVT PJPA Sumatera III

Provinsi Riau

Jl. Cut Nyak Dhien No. 1

Pekanbaru

KU.02.09/13/PPK.IR.II/SNVT.PJPA

.R/2012, tgl 09 Agustus 2012 Rp 2.879.959.000,00 11-Des-12 10-Des-12

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut

No Nama Paket Pekerjaan

Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak / Sub Kontrak

Nama Alamat/No. Telepon Nomor dan TanggalBA. Serah

Terima



L. Data Pekerjaan yang sedang Dilaksanakan

Lokasi Nilai

(Rp.)

1 2 3 4 5 6 7 8 11

1.Pembangunan Sabuk

Pantai di Kendal


Pelaksana untuk konstruksiSaluran Air, Pelabuhan, Dam,

dan Prasarana Sumber Daya

Air Lainnya

Kab. Kendal,

Jawa Tengah

PPK Satuan KerjaDirektorat Pesisir dan

Lautan Kementerian

Kelautan dan Perikanan

Jl. Medan MerdekaTimur No. 16

Jakarta

No. 1571/PPK/PL/IX/2015,

Tanggal 03 September 2015 Rp 2.639.920.000,00 31 Desember 2015

Rencana Tanggal

Kontrak berakhirNo

Nama Paket

PekerjaanSub Bidang Pekerjaan

Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

KomitmenKontrak

Nama Alamat dan Telp. Nomor dan Tanggal



M. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 10.Br.MNM/603/2015

Tanggal :

Nama Bank : PT. Bank Mandiri Tbk. KCP Makassar UNM

Nilai :

Makassar, 29 Desember 2015PT. Fatimah Indah Utama

Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH.

Direktur Utama

23 Desember 2015

745.000.000,00Rp

( tujuh ratus empat puluh lima juta rupiah )

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang

saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan

usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi

administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara

perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai

dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.



1. DATA PERUSAHAAN

a. Nama Perusahaan : PT. Fatimah Indah Utama

b. Nama Pimpinan Perusahaan : Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH.

c. Alamat Perusahaan : Jl. Sultan Alauddin No. 105 A Makassar

d. N.P.W.P : 02.603.588.1-804.000

e. Kekayaan Bersih (KB) dari Neraca : 113.156.045.718,75Rp

f. Sub Klasifikasi Pekerjaan :

g. Sub Kualifikasi : B1

h. Jumlah Pekerjaan yang ditangani (J) : 1 Buah

2. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET

Data Pekerjaan Yang Sedang ditangani

Selesai

1 2.639.920.000,00Rp 31 Desember 2015

Jumlah Proyek

(J) = 1 Buah 2.639.920.000,00Rp

SKP = KP - ( Jumlah Paket Yang Sedang Dikerjakan )

SKP = 6 - 1

SKP =

KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan

KP = 5 untuk Penyedia Jasa Usaha Kecil

KP = 6 untuk Penyedia Jasa Usaha Non Kecil atau;

KP = 1,2 N

N =

(NP)

Pembangunan Sabuk Pantai di

Kendal

10 Juni 2015

5

Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat yang bersamaan selama kurun waktu

5 ( lima ) tahun terakhir.

FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

REKANAN BIDANG JASA PEMBORONGAN

Bangunan Sipil / Jasa Pelaksana untuk konstruksi Saluran Air, Pelabuhan,

Dam, dan Prasarana Sumber Daya Air Lainnya

No Nama Proyek Nilai Proyek

(Rp)

Pelaksanaan

Mulai



3. PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN DASAR Data pengalaman tertinggi dalam 5 tahun terakhir

1

KD = 3 x Npt

KD = 3 x

KD =

4. TABEL NILAI FAKTOR - FAKTOR fl DAN fp

Faktor

fp

1 Penyedia Jasa Usaha Kecil 0,6 7 5

2 Penyedia Jasa Usaha Non Kecil 0,8 8 6

5. PERHITUNGAN KEMAMPUAN NYATA

a. Modal Kerja (MK) = FL x KB

b. Kemampuan Keuangan (KK) = FP x MK

c. Sisa Kemampuan Keuangan (SKK) = KK - NP

6. KETERANGANKB : Kekayaan Bersih SKP : Sisa Kemampuan Paket

MK : Modal Kerja fl : Faktor Likuiditas

KK : Kemampuan Keuangan fp : Faktor Perputaran Modal

SKK : Sisa Kemampuan Keuangan

J : Jumlah pekerjaan yang sedang ditangani

NP : Nilai Pekerjaan yang ditangani

Makassar, 29 Desember 2015

PT. Fatimah Indah Utama


Direktur Utama

90.524.836.575,00Rp

724.198.692.600,01Rp

721.558.772.600,01Rp

Rp18.641.496.000,00

55.924.488.000,00Rp

Nama Proyek Nilai Proyek (Rp)

Perbaikan/Rehabilitasi Jaringan Sekunder D.I.Alabio Kabupaten Hulu Sungai

Utara

Keterangan

Rp 18.641.496.000,00

No Kualifikasi Faktor fl. KP

No



Nama : Drs. H. Abd. Hakim, SH.MH.

Jabatan : Direktur Utama

Bertindak untuk dan atas

nama

: PT. Fatimah Indah Utama

1.

2.

3.

4.

Makassar, 29 Desember 2015

Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,

bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam

Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

PAKTA INTEGRITAS

Dalam Rangka Pengadan Paket Pekerjaan Pembangunan / Peningkatan Rawa Tambak

Desa Bambaloka ( Lanjutan ), Kab. Mamuju Utara Pada Kelompok Kerja Unit Layanan

Pengadaan Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat SNVT PelaksanaanJaringan Pemanfaatan Air WS Kaluku-Karama Provinsi Sulawesi Barat Tahun Anggaran

2016, dengan ini menyatakan bahwa:

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

Akan melaporkan kepada pihak berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan professional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang -

undangan;

Penyedia Jasa

PT. Fatimah Indah Utama


Direktur Utama

KUALIFIKASI IRIGASI.pdf

Documents

Transcript of KUALIFIKASI IRIGASI.pdf