Laporan Individual Pasien

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Nomor Kode RS

Nama RS

:

Kelas RS :

Tanggal Keluar :

Nomor Rekam Medik:

Umur (Tahun) :

Umur (Hari) :

Tgl. Lahir :

Kelas Perawatan

:

Jenis Kelamin :

Nomor SEP :

Tgl. Masuk :

Jenis Perawatan

:Cara Pulang :

Berat Lahir :

L O S :

Diagnosa Utama :

Diagnosa Sekunder :

Prosedur :

Hasil Grouping

INA-CBG : Deskripsi :

Tarif RS :

Hari

Rp.

RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 02/09/2015

B

47

17347

05/03/1968

2

01/09/2015

1 - Sembuh

2- Perempuan

1 - Rawat Inap

C25.9

89.7

C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN

01065529

0

3302026

Special CMG : Tariff Top Up :

99.25

0.00Rp.

CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM

CA PANCREAS, UNSPECIFIED

General physhical examination

injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance

Z51.1

1111R00109150000399

7,037,208.00 Rp. 2,103,000.00Total Tarif :

2 - Kelas 2

Generated : 09:06:572015-09-04 Page 1 of 1