04 KASWATI
1
Laporan Individual Pasien DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor Kode RS Nama RS : Kelas RS : Tanggal Keluar : Nomor Rekam Medik: Umur (Tahun) : Umur (Hari) : Tgl. Lahir : Kelas Perawatan : Jenis Kelamin : Nomor SEP : Tgl. Masuk : Jenis Perawatan : Cara Pulang : Berat Lahir : L O S : Diagnosa Utama : Diagnosa Sekunder : Prosedur : Hasil Grouping INA-CBG : Deskripsi : Tarif RS : Hari Rp. RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 02/09/2015 B 47 17347 05/03/1968 2 01/09/2015 1 - Sembuh 2- Perempuan 1 - Rawat Inap C25.9 89.7 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 01065529 0 3302026 Special CMG : Tariff Top Up : 99.25 0.00 Rp. CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM CA PANCREAS, UNSPECIFIED General physhical examination injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance Z51.1 1111R00109150000399 7,037,208.00 Rp. 2,103,000.00 Total Tarif : 2 - Kelas 2 Generated : 09:06:57 2015-09-04 Page 1 of 1
description
k
Transcript of 04 KASWATI
Laporan Individual Pasien
DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Nomor Kode RS
Nama RS
:
Kelas RS :
Tanggal Keluar :
Nomor Rekam Medik:
Umur (Tahun) :
Umur (Hari) :
Tgl. Lahir :
Kelas Perawatan
:
Jenis Kelamin :
Nomor SEP :
Tgl. Masuk :
Jenis Perawatan
:Cara Pulang :
Berat Lahir :
L O S :
Diagnosa Utama :
Diagnosa Sekunder :
Prosedur :
Hasil Grouping
INA-CBG : Deskripsi :
Tarif RS :
Hari
Rp.
RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo 02/09/2015
B
47
17347
05/03/1968
2
01/09/2015
1 - Sembuh
2- Perempuan
1 - Rawat Inap
C25.9
89.7
C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN
01065529
0
3302026
Special CMG : Tariff Top Up :
99.25
0.00Rp.
CHEMOTHERAPY SESSION FOR NEOPLASM
CA PANCREAS, UNSPECIFIED
General physhical examination
injection or infusion of cancer chemotherapeutic substance
Z51.1
1111R00109150000399
7,037,208.00 Rp. 2,103,000.00Total Tarif :
2 - Kelas 2
Generated : 09:06:572015-09-04 Page 1 of 1
