CATATATAN EDUKASI PASIEN / KELUARGAKEMAMPUAN DAN KEMAUAN EDUKASI

Nama panggilan : ___________________________

Agama : ___________________________

Nilai yang dianut : ___________________________

Pendidikan : ___________________________

Kesulitan komunikasi

( ) Tidak Ada

( ) Ada, Jelaskan : ___________________________

Bahasa yang di pakai :

( ) Indonesia ( ) Mandarin ( ) Inggris

( ) Lainnya : ___________________________

Penterjemah :

( ) Perlu ( ) Tidak Perlu

( ) Lainnya : ___________________________

Identifikasi dan berikan tanda (v) pada hambatan yang dapat mempengaruhi proses dan hasil edukasi

( ) tidak ada hambatan edukasi

( ) gangguan penglihatan ( ) gangguan pendengaran ( ) gangguan emosional

( ) gangguan proses piker ( ) hambatan bahasa ( ) kemampuan membaca

( ) motivasi belajar ( ) Batasan Jasmani dan kognitif

( ) hambatan lainnya :_________________

Kesediaan pasien /keluarga * untuk menerima informasi yang di berikan : ya tidak

(*)coret yang tidak perlu

KEBUTUHAN EDUKASI

Identifikasi dan berikan tanda (v) pada kebutuhan edukasi yang dibutuhkan pasien dan keluarga Pada keadaan dimana pasien memerlukan edukasi suatu bidang yang khusus, dokter penangung jawab pasien akan menentukan kebutuhan dan program edukasi yang sesuai

PROGRAM EDUKASIBIDANG DISIPLIN

( ) Kondisi medis dan DiagnosaMedis

( ) rencana perawatan dan pengobatanMedis

( ) perawatan lukaKeperawatan

( ) perawatan lanjutan setelah pasien pulangKeperawatan

( ) penggunaan alat medisKeperawatan

( ) manajemen nyeriKeperawatan

( ) diet / nutrisiDokter gizi / ahli gizi

( ) penggunaan obat secara aman dan efektifFarmasi

( ) interaksi obat dan makananFarmasi

( ) Teknik rehabilitasiRehabilitasi medis

( ) pengisian informed consentMedis

( ) tehnik cuci tangan Keperawatan

( ) edukasi lainnya :.

( ) edukasi lainnya :.

( ) edukasi lainnya :.

Siapa yang diedukasiMetode edukasirespon

PasienDiskusi1Tidak respon sama sekai (tidak ada antusiasme dan keinginan belajar

Ayah / ibuPeragaan2Tidak Paham (ingin belajar tapi sulit mengerti)

Suami / istriSelebaran3Paham hal yang diajarkan,tapi tidak bisa menjelaskan sendiri

anakAudio visual4Dapat menjelaskan apa yang diajarkan,tapi harus diantu educator

Lain-lain(*) tulis hubungan dengan pasien5Dapat menjelaskan apa yang telah di ajarkan tanpa di bantu

CATATAN EDUKASI

tglEdukasi yang di berikanSiapa yang diedukasi/ paraftempatMetode edukasiRespon/ verifikasiNama edukatorParaf edukatorBidang disiplin