8/16/2019 TUGAS JKN
1/52
TUGAS SISTEM PEMBIAYAAN DAN ASURANSI KESEHATAN
ANALISA ASURANSI KESEHATAN DAN MANAGED CARE
BERDASARKAN KEBIJAKAN JKN DI INDONESIA
Disusun Oleh :
Kelompok
1. Utut Andita 1014111230782. Dewi Fitia 1014111233. Dewi !ulandai 1014111234. "id#a 101411123$. %eu 101411123
Fakultas Kesehatan Masyaakat
Un!"es!tas A!lan##a
Sua$aya
%&'(
KATA PENGANTAR
8/16/2019 TUGAS JKN
2/52
&u'i s#uku kami pan'atkan kehadiat (uhan )an* +aha ,sa
atas se*ala ahmat dan kaunia-#a sehin**a dapatteselesaikann#a tu*as mata kuliah /istem &emia#aan dan
Asuansi Kesehatan. +akalah #an* kami susun ini memahas
topik men*enai “ Anal!sa Asuans! Kesehatan Dan Mana#e)
*ae Teha)a+ Ke$!,akan JKN“. (idak lupa kami 'u*a
men*uapkan teima kasih kepada Dosen +ata Kuliah /istem
&emia#aan dan Asuansi Kesehatan #an* telah memimin*
selama pen#usunan makalah ini.
%aapan kami makalah ini dapat men'adi seman*at kami
untuk memaa dan men*akses inomasi dai ea*ai sume.
+akalah ini pula kami haapkan dapat memeikan manaat a*i
pemaa. Kami men#adai sea*ai manusia kami tak luput dai
kesalahan. Oleh kaena itu kami men*haap kitik dan saan
#an* meman*un demi peaikan tu*as kami ini.
/uaa#a +ei 201
Kelompok
8/16/2019 TUGAS JKN
3/52
DAFTAR ISI
%A5A+A 6UDU5 ...............................................................................
KA(A &,A(A .............................................................................
DAF(A 9/9 .......................................................................................
DAF(A (A,5 ..................................................................................
DAF(A A+A .............................................................................
DAF(A 5A+&9A ..........................................................................
A 1 &,DA%U5UA
1.1 5ata elakan* ...........................................................................
1.2 (u'uan .......................................................................................
1.3 +anaat ......................................................................................
A 2 (96AUA &U/(AKA
2.1 Asuansi Kesehatan.....................................................................
2.2 +ana*ed ;ae ..............................................................................
2.3 6aminan Kesehatan.....................................................................
A 3 &,+A%A/A
3.1 Analisis Asuansi Kesehatan (ehadap Kei'akan 6K...............13
3.2 Analisis +ana*ed ;ae (ehadap Kei'akan 6K........................1
A 4 &,U(U&
4.1 Kesimpulan...............................................................................27
4.2 /aan........................................................................................27
DAF(A &U/(AKA
8/16/2019 TUGAS JKN
4/52
BAB I
PENDAHULUAN
'-'- Lata Belakan#
Kesehatan meupakan salah satu indikato kese'ahteaan
penduduk seta men'adi indikato keehasilan po*am
peman*unan. Kesehatan eimplikasi pada poduktiKU%D? epulik 9ndonesia asuansi meupakan
suatu pe'an'ian den*an mana seoan* penan**un*
men*ikatkan dii kepada seseoan* tetan**un* den*an
meneima suatu pemi untuk memeikan pen**antian
kepadan#a kaena suatu keu*ian keusakan atau kehilan*an
keuntun*an #an* dihaapkan #an* mun*kin akan dideitan#a
kaena suatu peistiwa #an* tak tetentu./elain itu oan* #an* men*alami sakit >pasien? entan untuk
men*alami supply induced demand @ demand creation negatif
kaena adan#a ketidakseiman*an inomasi antaa pasien
den*an poide. /ehin**a sistem kendali ia#a #aitu den*an
teknik managed care pelu dilakukan.Di 9ndonesia salah satu upa#a untuk men'amin akses
mas#aakat di idan* pela#anan kesehatan diatu dalam UU 9
8/16/2019 TUGAS JKN
5/52
o. 40 (ahun 2004 tetan* /istem 6aminan /osial asional >/6/?.
Undan*-undan* teseut men*atu 'aminan atau pelindun*an
sosial untuk seluuh ak#at a*a dapat memenuhi keutuhan
dasa hidupn#a #an* la#ak diselen**aakann oleh eeapa
adan pen#elen**aa 'aminan sosial. /alah satu 'enis po*am
'aminan sosial #an* ada dalam undan*-undan* ini adalah
'aminan kesehatan. 6aminan kesehatan dieikan pada seluuh
wa*a ne*aa #an* telah mema#a iuan atau iuan #an*
dia#akan oleh pemeintah.edasakan pen'elasan diatas maka dalam makalah ini akan
diahas men*enai asuansi dan managed care edasakankei'akan 6K #an* ada di 9ndonesia.
'-%- Ru.usan Masalah
a*aimana asuansi kesehatan dan managed care edasakan
kei'akan 6K di 9ndonesiaB
'-/- Tu,uan'-/-'- Tu,uan U.u.
+en*analisa asuansi kesehatan dan managed care edasakan
kei'akan 6K di 9ndonesia
'-/-%- Tu,uan Khususa. +en*identi
8/16/2019 TUGAS JKN
6/52
+en'adi tamahan eeensi dalam men*e'akan tu*as
men*enai asuansi kesehatan managed care maupun 'aminan
kesehatan
'-0-0-
8/16/2019 TUGAS JKN
7/52
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
%-'- Asuans! Kesehatan%-'-'- De3n!s! asuans! kesehatan
Health Insurance : The payment for the excepted costs of a
group resulting from medical utilization based on the excepted
expense incurred by the group. The payment can be based on
community or experience rating 6aos & 1==7 dalam >D'uhaeni
2007?.
DeKU%D? epulik 9ndonesia Asuansi adalahsuatu pe'an'ian den*an mana seoan* penan**un*
men*ikatkan dii kepada seseoan* tetan**un* den*an
meneima suatu pemi untuk memeikan pen**antian
kepadan#a kaena suatu keu*ian keusakan atau kehilan*an
keuntun*an #an* dihaapkan #an* mun*kin akan dideitan#a
kaena suatu peistiwa #an* tak tetentu.
edasakan UU o. 2 (ahun 1==2 (entan* Usaha
&easuansian de
8/16/2019 TUGAS JKN
8/52
&emeintah
A&,5
&&K &eseta&9
on &9
(haan# % >2001? mema*i atas ea*ai model
edasakan huun*an keti*a komponen asuansi #aitu peseta
pen#elen**aa pela#anan kesehatan seta adan@peusahaan
asuansi.edasakan pendapat teseut seaa *ais esa
tedapat eeapa 'enis asuansi :a. Ditin'au dai huun*an keti*a komponen asuansi
1? Asuansi tipatiedC apaila keti*a komponen asuansi
tepisah satu samalain dan masin*-masin* edii sendii.
ama 2.1 Asuansi (ipatied
%uun*an Anta +odel Dai (ipatied #aitu :
%uun*an &eseta Den*an apel >adan &en*elola?
&eseta asuansi kesehatan tea*i men'adi dua #akni
&9 dan on &9. Untuk peseta &9 maka pema#aan atau
pemia#aan kepada apel di tan**un* oleh pemeintah.
/edan*kan untuk peseta non &9 maka setiap ulan peseta
haus mema#a sendii kepada apel.
+ana'emen keuan*an apel adalah upa#a #an*
dilakukan oleh adan asuansi dalam idan* keuan*an
sehin**a dana #an* tekumpul dapat memia#ai seluuh
po*am #an* diselen**aakan. uan* lin*kup mana'emen
keuan*an apel adalah :a? Analisis aktuaial4 #aitu suatu analisis untuk menetapkan
dan men*hitun* esan#a pemi seta esan#a
pema#aan kepada pen#elen**aa pela#anan kesehatan.
Imbal JasaPembayaran
Pelayanan Kesehatan
8/16/2019 TUGAS JKN
9/52
&ehitun*an #an* dilakukan melalui ea*ai lan*kah
sea*ai eikut :
• +en*uaikan pela#anan kesehatan #an* akan
ditan**un*C apakah awat 'alan oleh dokte umum atau
spesialis atau awat inap.
• +enentukan 'enis pela#anan kesehatan #an*
ditan**un*C konsultasi dokte umum@spesialis
tindakan penun'an* medis peawatan dan
pen*oatan.
• +enetapkan saana pela#anan kesehatan #an*
te*aun* dalam sistem u'ukan.
• +en*hitun* unit cost.
• +en*hitun* an*ka pemanaatan ata-ata pada peiode
tetentu misaln#a satu ulan den*an men**unakan
an*ka pen#akit (morbidity rate) seta an*ka kun'un*an
(utilization rate) pada ea*ai tin*kat pela#anan.
• +en*hitun* ia#a amok tiap peseta.
• ia#a ata-ata pe'enis pela#anan an*ka kun'un*an
pe peseta Eesan#a ia#a kapitasi.
• +en*hitun* esan#a iuan #aitu ia#a kapitasi
ditamah ia#a mana'emen dan keuntun*an.
b) Under writingUnder writing adalah suatu penilaian tehadap alon
peseta untuk menetapkan apakah alon peseta tidak
akan menimulkan keu*ian
8/16/2019 TUGAS JKN
10/52
edasakan huun*an isiko den*an kaakteistik
peseta misaln#a: usia atau masalah kesehatan.
2? !xperience rating #aitu suatu metode pehitun*an
pemi edasakan pen*alaman men#elen**aakan
pela#anan kesehatan untuk suatu kelompok pada tahun
#an* lalu. &insip #an* di*unakan adalah menutup
keu*ian (cost reco"ery system). &ada akhi tahun
dapat dilakukan pehitun*an sehin**a keuntun*an
maupun keu*ian ditan**un* oleh adan asuansi
(prospecti"e experience rating).
3? #is$ rating #aitu suatu metode pehitun*an pemi
edasakan peedaan ii peseta >community rating
by class? ditamah den*an peedaan 'enis pela#anan
kesehatan #an* akan di*unakan. iasan#a di*unakan
pada asuansi kesehatan swasta. Fakto-akto #an*
mempen*auhi pehitun*an undewitin* antaa lain
isiko 'atuh sakit dai peseta. isiko ini dipen*auhi
oleh *olon*an umu 'enis kelamin peke'aan pola
hidup iwa#at kesehatan seta iwa#at kesehatan
kelua*a.
c) ollecting premiumollecting premium #aitu men*umpulkan iuan dai
peseta dapat peoan*an atau kelompok seaa peiodik
sesuai kesepakatan dilen*kapi den*an reporting dan
recording #an* aik seta sanksi a*i #an* tidakmemenuhi kewa'iann#a.
d? &ema#aan kepada pen#elen**aa pela#anan kesehatanesaann#a sesuai den*an kesepakatan antaa adan
pen#elen**aa den*an pen#elen**aa pela#anan
kesehatan.e) %ccountability
)an* dimaksud accountability adalah
petan**un*'awaan adan asuansi #an* ditilik
8/16/2019 TUGAS JKN
11/52
edasakan pada masalah keuan*an #aitu pen*elolaan
dana #an* diteima dai peseta. Untuk itu dipelukan
sistem inomasi #an* aik sehin**a dapat memeikan
inomasi keuan*an pada satu saat atau peiode tetentu.
5apoan keuan*an #an* dihasilkan dapat eupa neaa
lapoan laa u*i ataupun lapoan sume dan
pen**unaan dana.? easuansi
easuansi #aitu upa#a men*asuansikan po*am
asuansi kepada adan asuansi lain den*an maksud
untuk men*alihkan sea*ian isiko #an* dihadapi
sehin**a ila te'adi hal-hal #an* tidak diin*inkan dana
akan tetap tesedia.g) Insol"ency co"erage
)an* dimaksud den*an insol"ency co"erage adalah
upa#a men*asuansikan po*am asuansi kepada adan
asuansi lain untuk e'a*a-'a*a (safety act) tehadap
kemun*kinan an*kutn#a adan asuansi.h? 9nestasi
+enuut Aul >1==? dalam (haan# % >2001? #an*
dimaksud inestasi seaa luas adalah penempatan
8/16/2019 TUGAS JKN
12/52
8/16/2019 TUGAS JKN
13/52
A&,5
&&K &eseta
#an* dia'ukan oleh pen#elen**aa pela#anan kesehatan.
Dalam hal ini keehasilan pen#elen**aaan asuansi
kesehatan san*at te*antun* dai kemampuan
peenanaan pen#elen*aa pela#anan kesehatan seta
ke'elian dai pehitun*an sendii (owner estimate) dai
adan pen#elen**aa sehin**a kedua elah pihak sama-
sama diuntun*kan.
%uun*an &&K Den*an &eseta
&&K akan memeikan pela#anan kesehatan kepada
peseta aik #an* &9 maupun non &9 sesuai den*an
asuansi kesehatan #an* meeka *unakan.
2? Asuansi ipatiedC &&K dapat meupakan milik atau
dikontol oleh peusahaan asuansi.
ama 2.2 Asuansi ipatied
%uun*an anta model dai ipatied #aitu :a? %uun*an apel den*an &&K
adan pen#elen**aa sekali*us mempun#ai &&K. &&K
di kontol oleh apel sehin**a pema#aan imal 'asa
diatu seaa inten. &ema#aan &&K eupa *a'i kaena
&&K adalah pe*awai meeka sendii.? %uun*an peseta den*an apel dan &&K
&eseta mema#a kepada apel dan akan
mendapatkan pela#anan kesehatan dai &&K #an* dimilikioleh apel.
. Ditin'au dai 'umlah pesetaDitin'au dai 'umlah peseta asuansi kesehatan diedakan
atas :
1? Asuansi kesehatan indiidu 'ika pesetan#a peoan*an.
2? Asuansi kesehatan kelua*a 'ika pesetan#a satu kelua*a.
3? Asuansi kesehatan kelompok 'ika pesetan#a satu
kelompok.
&ela#anan
&ema#aan@iuan
8/16/2019 TUGAS JKN
14/52
2- Ditin'au dai keikutsetaan an**otaDitin'au dai keikutsetaan an**ota asuansi kesehatan
diedakan atas :
&) Asuansi kesehatan wa'i (ompulsory Health Insurance)
)aitu asuansi kesehatan #an* wa'i diikuti oleh suatu
kelompok tetentu misaln#a dalam suatu peusahaan atau
suatu daeah ahkan suatu ne*aa.
') Asuansi kesehatan sukaela (+oluntary Health Insurance)
)aitu asuansi kesehatan #an* keikutsetaann#a tidak
wa'i tetapi diseahkan kepada kemauan dan kemampuan
masin*-masin*.d. Ditin'au dai kepemilikan adan pen#elen**aa
Ditin'au dai kepemilikan adan pen#elen**aa asuansi
kesehatan dia*i atas:
1? Asuansi kesehatan pemeintah (,o"ernment Health
Insurance)- #aitu asuansi kesehatan milik pemeintah atau
pen*elolaan dana dilakukan oleh pemeintah. Keuntun*an
#an* dipeoleh khususn#a a*i mas#aakat kuan* mampu
kaena mendapat susidi dai pemeintah. Di lain pihak
iasan#a mutu pela#anan kuan* sempuna sehin**a
mas#aakat measa tidak puas.
2? Asuansi kesehatan swasta >ri"ate Health Insurance? #aitu
asuansi kesehatan milik swasta atau pen*elolaan dana
dilakukan oleh suatu adan swasta. Keuntun*an #an*
dipeoleh iasan#a mutu pela#anan elati leih aik
sedan*kan keu*iann#a sulit dilakukan pen*amatan
tehadap pen#elen**aan#a.
e. Ditin'au dai peanan adan pen#elen**aa asuansiDitin'au dai peanan adan pen#elen**aa asuansi asuansi
kesehatan dia*i atas :
1? %an#a etindak sea*ai pen*elola dana. entuk ini
ekaitan den*an model tipatied meupakan entuk klasik
dai asuansi kesehatan. entuk ini akan meu*ikan atau
8/16/2019 TUGAS JKN
15/52
men*untun*kan te*antun* dai kominasi den*an sistem
pema#aan #an* di'alankan. 6ika dikominasikan den*an
eimusment akan meu*ikan. /ealikn#a 'ika dikominasi
den*an pepa#ment akan men*untun*kan.
2? adan pen#elen**aa asuansi 'u*a etindak sea*ai
pen#elen**aa pela#anan kesehatan. 6enis ini sesuai den*an
entuk ipatied keuntun*an #an* dipeoleh adalah
pen*amatan tehadap ia#a kesehatan dapat ditin*katkan
sehin**a te'adi pen*hematan. Keu*iann#a pela#anan
kesehatan #an* dieikan te*antun* dai adan
pen#elen**aa ukan keutuhan mas#aakat.
1- Ditin'au dai 'enis pela#anan #an* ditan**un*Ditin'au dai 'enis pela#anan #an* ditan**un* asuansi
kesehatan dapat diedakan atas :
1? +enan**un* seluuh 'enis pela#anan kesehatan aik
pen*oatan >$urati"e? pemulihan >rehabilitati"e?
penin*katan > promoti"e? maupun pene*ahan > pre"enti"e?.
Den*an demikian pela#anan #an* dieikan esiatmen#eluuh >comprehensi"e? den*an tu'uan untuk
menin*katkan dea'at kesehatan peseta sehin**a peseta
'aan* sakit dan seaa timal alik akan men*untun*kan
adan pen#elen**aa asuansi.
2? +enan**un* sea*ian pela#anan kesehatan iasan#a #an*
memutuhkan ia#a esa misaln#a peawatan di umah
sakit atau pela#anan kesehatan #an* ia#an#a keilmisaln#a pela#anan kesehatan di puskesmas.
#- Ditin'au dai 'umlah dana #an* ditan**un*Ditin'au dai 'umlah dana #an* ditan**un* asuansi kesehatan
dapat dia*i atas :
1? /eluuh ia#a kesehatan #an* dipelukan ditan**un* oleh
adan pen#elen**aa. Keadaan ini dapat mendoon*
8/16/2019 TUGAS JKN
16/52
pemanaatan #an* eleihan oleh peseta teutama ila
keadaan peseta kuan*.
2? %an#a sea*ian ia#a kesehatan #an* ditan**un* oleh
adan pen#elen**aa. Den*an aa ini dapat men*uan*i
pemanaatan #an* eleihan atau moral hazard ditin'au
dai pihak peseta kaena peseta asuansi haus
memeikan kontiusi #an* telah ditetapkan ila memakai
la#anan kesehatan (cost sharing).
h. Ditin'au dai aa pema#aan kepada pen#elen**aa
pela#anan kesehatan
Ditin'au dai aa pema#aan kepada pen#elen**aapela#anan kesehatan asuansi kesehatan tea*i atas :
1? &ema#aan edasakan 'umlah kun'un*an peseta #an*
memanaatkan pela#anan kesehatan (reimbursement).
Den*an demikian 'umlah peseta eandin* luus den*an
'umlah uan* #an* diteima oleh pen#elen**aa pela#anan
kesehatan.
2? &ema#aan edasakan kapitasi #aitu edasakan 'umlahan**ota@ penduduk #an* dila#ani edasakan konsep
wila#ah.
!- Ditin'au dai waktu pema#aan tehadap &&K
Ditin'au dai waktu pema#aan tehadap &&K asuansi
kesehatan tea*i atas:
1? &ema#aan setelah pela#anan kesehatan selesai
diselen**aakan (#etrospecti"e ayment)- iasan#a dihitun*edasakan ser"ice byser"ice atau patient by patient.
2? &ema#aan di muka (pre payment) #aitu dieikan seelum
pela#anan diselen**aakan iasan#a pehitun*an
edasakan kapitasi den*an pela#anan kompehensi
den*an tu'uan pen*hematan dan men*uan*i moral hazard
dai pen#elen**aa pela#anan kesehatan.
'. Ditin'au dai 'enis 'aminan
8/16/2019 TUGAS JKN
17/52
Ditin'au dai 'enis 'aminan asuansi kesehatan dia*i atas :
1? 6aminan den*an uan* #aitu asuansi #an* mema#a
den*an men**anti ia#a pela#anan #an* dieikan.
2? 6aminan #an* dieikan tidak eupa uan* >/anaged are?
ontohn#a : 6&K+ Askes>(haan# 2001?
>/ulastomo 2007?
(ael 2.1 &eandin*an ea*ai +odel Asuansi Kesehatan%-%- Mana#e) *ae%-%-'- De3n!s! managed care
+enuut >%en# 2007? mana*ed ae adalah suatu sistem
pemia#aan pela#anan kesehatan #an* disusun edasakan
'umlah an**ota #an* tedata den*an kontol mulai dai
peenanaan pela#anan seta meliputi ketentuan :a. Ada kontak den*an pen#elen**aa pela#anan
kesehatan untuk pela#anan #an* kompehensi . &enekanan a*a peseta tetap sehat sehin**a
utilitasi ekuan*. Unit la#anan haus memenuhi standa #an* telah
ditetapkand. Ada po*am penin*katan mutu pela#anan
%-%-%- *!!62!! managed care
/anaged care mempun#ai ii sea*ai eikut:
8/16/2019 TUGAS JKN
18/52
a. Adan#a ke'asama antaa pemei la#anan 'asa kesehatan
>poide? dan lema*a pen#elen**aa asuansi.. +onitoin* dan kontol pela#anan #an* dieikan.. Adan#a pematasan &en#elen**aa &ela#anan Kesehatan
>&&K? atau &oide.d. +eniptakan la#anan kesehatan #an* sesuai den*an
standa #an* ditetapkan.e. +enekankan pada pemelihaaan peseta untuk men*uan*i
utilitas pela#anan.. Adan#a po*am penin*katan mutu dan Utilization #e"iew
>U?.*. /istem reimbursement #an* memuat saana pela#anan
kesehatan >dokte puskesmas umahsakit dll? dapat
mempetan**un*'awakan ia#a dan kualitas la#anan
kesehatan.>sume?
%-%-/- Bentuk managed care
Dalam >&A+6AK9 2008? /anaged care tedii dai 3 entuk
#aitu Health /aintenance 0rganization >%+O? referred
ro"ider 0rganization >&&O? dan oint of 1er"ie >&O/?.
1. Health Maintenance Organization 7HMO5
%+9 meupakan suatu entuk managed care #an*
mempun#ai ii sea*ai eikut:
a. &ema#aan pemi didasakan pada pehitun*an kapitasi.
Kapitasi adalah pema#aan tehadap pen#elen**aapela#anan kesehatan edasakan 'umlah sasaan an**ota
iasan#a didasakan atas konsep wila#ah dan ukan
edasakan 'umlah pela#anan #an* dieikan.. (eikat pada lokasi tetentu.. &ema#aan out of poc$et san*at minimal.d. +empun#ai dua entuk %+O #aitu %+O meupakan adan
pen#elen**aa mean*kap sea*ai pen#elen**aa
pela#anan kesehatan sehin**a ontol leih aik dan
8/16/2019 TUGAS JKN
19/52
men*uan*i utilisasi #an* eleihan. Kedua %+O
men*ontol pen#elen**aa pela#anan kesehatan.e. &ilihan poide@pen#elen**aa pela#anan kesehatan adalah
teatas dipelukan waktu untuk menuka poide.. Ada pema*ian isiko den*an poide@pemn#elen**aa
pela#anan kesehatan.*. Kendali ia#a dan pemanaatan tin**i.h. Ada kemun*kinan mutu pela#anan endah.
eeapa tipe %+O adalah:
a. 1ta23model dimana dokte seaa lan*sun* men'adi
pe*awai %+O dan dieikan imalan den*an s#stem *a'i.. ,roup3model dimana %+O men*ontak dokte seaa
kelompok dan iasan#a didasakan atas kapitasi.. 4etwor$3model dimana %+O men*ontak leih dai satu
*up dokte.d. Indi"idual ractice %ssosiation >9&A? dimana %+O
men*ontak se'umlah dokte dai eeapa 'enis paktik
dan iasan#a didasakan pada fee for ser"ice2. Preferred Proider Organization 7PPO54 )an Point of
!erie 7POS5
+eupakan entuk managed care#an* memeikan
'aminan pilihan &&K #an* leih luas kepada konsumen #aitu
poide #an* temasuk dalam 'ain*an dan poide #an*
tidak temasuk dalam 'ain*an pela#anan sehin**a haus
dia#a penuh. ;ii-ii dai &&O dan &O/ adalah sea*ai
eikut:
a. &ela#anan esiat kompehensi.
. Keeasan memilih &&K.. 9senti untuk men**unakan &&K muah.d. &ema#aan &&K edasakan fee for ser"ice den*an
poton*an ha*a.e. &en*eluaan out of poc$et sedan*.. 9nGasi ia#a elatie masih tin**i.*. Ada kendali utilitas dan mutu.h. (umuh palin* epat.
8/16/2019 TUGAS JKN
20/52
amun menuut /ulastomo >2000? konsep dasa entuk-
entuk /anaged are 0rganization dapat dikenali sea*ai
eikut :
1. %+O >Health /aintenance 0rganization? adalah sistem
pemelihaaan kesehatan #an* teo*anisi #an*
etan**un* 'awa atas pemia#aan kesehatan >5nancing
of healthcare? dan pemeian pela#anan kesehatan >the
deli"ery of care? #an* kompehensi tehadap sekelompok
mas#aakat #an* men'adi pesetan#a >enrolled population?
den*an pema#aan padana paupa#a > prepaid? dalam
'umlah #an* tetap >5xeed fee?. Adapun pototipe dai %+O
#an* sein* dipekenalkan adalah Kaise &emanente
%ealth &lant dimana Kaise &emanente %ealth &lan
memiliki 'ain*an pela#anan kesehatan #an* len*kap >/
laoatoium klinik apotik dan lain-lainn#a? den*an
dokte-dokte eke'a puna waktu >sta model? seta
pema#aan edasakan edasa kapitasi >capitation
basis?. /ekaan* dikenal 7 >model? %+O den*an ea*ai
aiasi kaakteistik #an* eeda tehadap kepemilikan
seta huun*an den*an 'ain*an &&K >Health ro"iders?
sistem pemia#aan >5nancing of healthcare? dan sistem
pemeian pela#anan kesehatan >the deli"ery care?.2. referred ro"iders 0rganization >&&O? adalah seuah
lema*a@o*anisasi dai sekelompok poesi@dokte dan
institusi kesehatan #an* men#elen**aakan pe'an'ian>contract arrangment ? den*an peusahaan@&eusahaan
Asuansi Kesehatan@%+O seta thid pat# administation
lainn#a pada sekelompok peseta sesuai den*an ia#a
#an* disepakati esama. +eskipun dokte-dokte tidak
dalam posisi menan**un* isiko seluuh pemia#aan
kesehatan dokte-dokte dapat mempeoleh pema#aan
atas dasa kapitasi khususn#a apaila teikat pada 9&A
8/16/2019 TUGAS JKN
21/52
model >Independent ractice %ssociation?. &eanan dai
&&O dalam huun*an den*an pihak keti*a misaln#a +;O
adalah menetapkan@memilih &&K ne*osiasi tai
pela#anan melaksanakan po*am pen'a*a mutu dan
pemanaatan pela#anan >utilization re"iew?. +eskipun
demikian dalam pekeman*ann#a &&O 'u*a
memun*kinkan peseta untuk memilih &&K lain den*an
meneapkan pinsip cost sharing.3. Independent ractice %ssociation >9&A? 'u*a sein* dikenal
sea*ai Indi"idual ractice %ssociation adalah sekelompok
dokte >#an* 'umlahn#a tidak esa? #an* men#etu'uiuntuk dapat mela#ani sekelompok peseta +;O. 9&A dapat
dalam entuk not for pro5t maupun for pro5t organization
sekeda patneship dan lain sea*ain#a. &eanan 9&A
sein* san*at pentin* dalam pen#elen**aaan seuah
po*am +;O aik dalam memeikan pela#anan
kesehatan maupun menetapkan ia#a pela#anan
kesehatan misaln#a pelaksanaan konsep kapitasi adan#a9&A +;O 'u*a dapat mempeoleh *aansi dalam
pen*endalian mutu pela#anan kesehatan >uality
assurance programme? melalui >misaln#a? po*am peer
re"iew dan ahkan pen**unaan pela#anan kesehatan
>utilization re"iew?.4. Independent ractitioner 0rganization >9&O? adalah seuah
o*anisasi #an* dientuk oleh kalan*an poesi dan
mas#aakat kedoktean untuk men*ealuasi kepesetaan
meeka dalam po*am +;O tetapi leih epean dalam
kepesetaan seoan* dokte dalam po*am +;O tetapi
leih epean sea*ai semaam clearing house a*i
an**otan#a untuk mempeoleh inomasi tentan*
pekeman*an +;O dan lain-lain#a.
8/16/2019 TUGAS JKN
22/52
Den*an pekeman*an sea*aimana #an* dikemukakan
diatas managed care sesun**uhn#a leih meupakan suatu
pendekatan untuk men*endalikan ia#a pela#anan
kesehatan melalui ea*ai upa#a pen*eman*an sistem
pela#anan dan pemia#aan #an* eU%;? melalui /istem
6aminan /osial asional >/6/? adalah kendali ia#a kendali
mutu (managed care). Dihaapkan den*an konsep ini /6/ dapat
menekan ia#a pela#anan #an* diikuti den*an penin*katan
kualitas dea'at kesehatan mas#aakat. ean*kat dai konsep
managed care teseut pemeintah eupa#a men#usun
mekanisme pema#aan kepada pen#edia la#anan kesehatan
(health pro"ider) #an* sesuai den*an pinsip managed care.
+ekanisme pema#aan meupakan suatu aa untuk
menetapkan insenti peilaku a*i pelaku pela#anan #an*
kompleks #an* mempen*auhi huun*an antaa pelaku dan
pema#a aik pasien atau pihak keti*a. +ekanisme
pema#aan ini menentukan 'umlah dan alian uan* dai
pema#a pihak keti*a atau pasien atau keduan#a ke pelaku
pela#anan dalam pemeian pela#anan. +ekanisme pema#aan
menetapkan aik unit atau kominasi pela#anan #an*
meupakan dasa pema#aan pelaku maupun tai #an* haus
dia#akan untuk pemeian pela#anan >&atia'ati 2013?.
Dalam pema#aan sistem asuansi tedapat eeapa 'enis
mekanisme pema#aan poide diantaan#a #aitu :a- S!ste. Pe.$ayaan Ret8s+ekt!1
8/16/2019 TUGAS JKN
23/52
/istem etospekti mema#a esaan ia#a pela#anan
kesehatan setelah pela#anan kesehatan selesai dieikan. /istem
ini meupakan sistem #an* palin* laim dan an#ak di*unakan.
an#ak #an* men#eut sistem ini sea*ai sea*ai sistem 67ee
7or 1er"ice6.+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 metode pema#aan
etospekti adalah metode pema#aan #an* dilakukan atas
la#anan kesehatan #an* dieikan kepada pasien edasa pada
setiap akti
8/16/2019 TUGAS JKN
24/52
+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 metode pema#aan
pospekti adalah metode pema#aan #an* dilakukan atas
la#anan kesehatan #an* esaann#a sudah diketahui seelum
pela#anan kesehatan dieikan. ;ontoh pema#aan pospekti
adalah global ud*e atau ud*et s#stem pe diem kapitasi dan
case based payment atau dia*nosti elated *oup >D? . 6enis
&ema#aan seaa sistem &ospekti antaa lain:1. loal ud*et atau ud*et /#stem
&ema#aan #an* dilakukan edasakan an**aan@'umlah
ia#a #an* tetap #an* telah disepakati esama. Dasa
pehitun*an ia#a dapat melalui mekanisme pen#usunanan**aan ia#a seaa iil dipelukan atau edasa 'umlah
peseta >kapitasi?.
2. er 8iem >&e hai awat?+etode pema#aan pe diem meupakan metode
pema#aan kepada poide #an* didasakan pada hasil
ne*osisasi dan kesepakatan dimana 'umlah pema#aan
peawatan men*au kepada 'umlah hai awat #an* dilakukan
tanpa men*indahkan ia#a #an* di*unakan oleh umah sakit.+isaln#a: penan**un* setu'u mema#a ia#a awat
pehai seesa p. 2$0.000 kepada / &oide tanpa
mempetiman*kan ea*ai a*am ia#a #an* di*unakan
oleh umah sakit sepeti ia#a uan*an oat isite dokte dll.
Den*an demikian dihaapkan umah sakit dapat
men*endalikan ia#a peawatan dan memeikan pen*oatan
#an* palin* ost eHetie pemeiksaan la #an* meman*
dipelukan seta ea*ai pen*hematan lainn#a. 5eih
spesi
8/16/2019 TUGAS JKN
25/52
8/16/2019 TUGAS JKN
26/52
>poide? dalam men#ikapi pola pemia#aan kapitasi teseut
dalam mempeoleh ma*in atau laa #an* diin*inkann#a.
eaksin#a dapat eupa hal #an* positi maupun ne*ati
misaln#a:
1. %al positi a? &&K memeikan pela#anan #an* ekualitas tin**i
Dia*nosis akuat dan tepat tindakan a*a peseta epat
semuh dan tidak kemali eoat a*a ia#a leih
eekti.? &&K +emeikan pela#anan &eenti dan &omoti untuk
menin*katkan kualitas kesehatan peseta. Dalam 6an*ka
pan'an* hal ini akan menekan ia#a pela#anan kesehatan.? +emeikan &ela#anan #an* I&asJ. (idak Oe teatment
ataupun unde teatment.2. %al ne*ati
a? /ein* melakukan u'ukan a*a waktu pela#anan leih
epat dapat mela#ani an#ak oan* dan meminimalkan
ia#a #an* haus dikeluakann#a. iasan#a te'adi pada
pola kapitasi pasial misaln#a han#a men'amin awat
'alan dasa sa'a sementaa untuk awat 'alan lan'utan
ataupun awat inap pelu diu'uk ke tempat lain.? +empesin*kat waktu la#anan a*a ada waktu leih untuk
mela#ani peseta non 'aminan asuansi. %al ini a*a &&K
dapat mempeoleh inome leih dai pasien non peseta
'aminan.? &&K sen*a'a memeikanan pela#an #an* tidak aik a*a
peseta en**an datan* ke &&K teseut dan &&K tidakpelu men*eluakan ia#a leih.
d? ;aa men*ealuasi hal ne*ati &&K dapat eupa telaah
utilisasi ia#a kepuasan pasien dan lain sea*ain#a.
+enuut &emenkes 9 o. 28 (ahun 2014 mekanisme
pema#aan Kapitasi oleh &6/ Kesehatan didasakan pada
'umlah peseta #an* tedata di FK(& sesuai den*an data &6/
Kesehatan. &ema#aan kapitasi kepada FK(& dilakukan oleh
8/16/2019 TUGAS JKN
27/52
&6/ Kesehatan setiap ulan palin* lamat tan**al 1$ ulan
e'alan. /eelum diundan*kann#a &eatuan &esiden
>&,&,/? omo 32 (ahun 2014 tentan* &en*elolaan dan
&emanaatan Dana Kapitasi 6K pada Fasilitas Kesehatan
(in*kat &etama +ilik &emeintah Daeah dan &eatuan
+entei Kesehatan >&,+,K,/? omo 1= (ahun 2014
tentan* &en**unaan Dana Kapitasi 6K Untuk 6asa &ela#anan
Kesehatan dan Dukun*an ia#a Opeasional pada Fasilitas
Kesehatan (in*kat &etama +ilik &emeintah Daeah
pema#aan Dana Kapitasi oleh &6/ ke FK(& &emeintah
Daeah lan*sun* ke Dinas Kesehatan Ka@Kota #an*
selan'utn#a diseto ke Kas Daeah >KA/DA? atau lan*sun* dai
&6/ Kesehatan ke Kas Daeah sea*ai peneimaan daeah.
/e'ak diundan*kann#a &epes 32@2014 dan &emenkes
1=@2014 dana Kapitasi lan*sun* dia#akan oleh &6/
Kesehatan ke FK(& milik &emeintah Daeah.+ekanisme
pema#aan klaim non Kapitasi pela#anan 6K oleh &6/
Kesehatan di FK(& milik &emeintah Daeah dilakukan sesuai
ketentuan #an* elaku. &ema#aan klaim non kapitasi di
FK(& milik &emeintah Daeah meliputi:
a? &ela#anan amulan.? &ela#anan oat po*am u'uk alik.? &emeiksaan penun'an* pela#anan po*am u'uk alik.d? &ela#anan skinin* kesehatan tetentu temasuk pela#anan
teapi kio.
e? awat inap tin*kat petama.? &ela#anan keidanan dan neonatal #an* dilakukan oleh
idan atau dokte.*? &ela#anan K eupa +O&@asektomi.
4. ase 9ased ayment atau 8iagnostic #elated ,roup >D?+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 di 9ndonesia
metode pema#aan pospekti dikenal den*an asemix >case
based payment) dan sudah diteapkan se'ak (ahun 2008
sea*ai metode pema#aan pada po*am 6aminan
8/16/2019 TUGAS JKN
28/52
Kesehatan +as#aakat >6amkesmas?. /istem casemix adalah
pen*elompokan dia*nosis dan posedu den*an men*au
pada ii klinis #an* miip@sama dan pen**unaan sume
da#a@ia#a peawatan #an* miip@sama pen*elompokan
dilakukan den*an men**unakan software grouper . /istem
casemix saat ini an#ak di*unakan sea*ai dasa sistem
pema#aan kesehatan di ne*aa-ne*aa ma'u dan sedan*
dikeman*kan di ne*aa-ne*aa ekeman*./istem casemix petama kali dikeman*kan di 9ndonesia
pada (ahun 200 den*an nama 9A-D >Indonesia3 8iagnosis
#elated ,roup?. 9mplementasi pema#aan den*an 9A-Ddimulai pada 1 /epteme 2008 pada 1$ umah sakit
etikal dan pada 1 6anuai 200= dipeluas pada seluuh
umah sakit #an* eke'a sama untuk po*am 6amkesmas./eaa sedehana D diatikan sea*ai aa pema#aan
pela#anan kesehatan den*an edasakan ia#a satuan pe
dia*nosis. 6adi pada sistem ini pema#aan 'asa pela#anan
kesehatan ukan dihitun* dai 'enis pela#anan medis maupun
non medis ataupun lama awat inap #an* diteima oleh pasien
dalam upa#a pen#emuhan suatu pen#akit. Konsep D ini
tidak mudah sehin**a han#a dilaksanakan untuk eeapa
dia*nose #an* teatas.&ada tan**al 31 /epteme 2010 dilakukan peuahan
nomenklatu dai 9A-D >9ndonesia Dia*nosis elated oup?
men'adi 9A-; >Indonesia ase 9ased ,roup? seiin* den*an
peuahan *oupe dai 3+ oupe ke UU >United 4ation
Uni"ersity ? ,rouper . Den*an demikian se'ak ulan Oktoe
2010 sampai Deseme 2013 pema#aan kepada &emei
&ela#anan Kesehatan >&&K? 5an'utan dalam 6aminan kesehatan
mas#aakat >6amkesmas? men**unakan 9A-;. /e'ak
diimplementasikann#a sistem casemix di 9ndonesia telah
dihasilkan 3 kali peuahan esaan tai #aitu tai 9A-D
(ahun 2008 tai 9A-; (ahun 2013 dan tai 9A-; (ahun
8/16/2019 TUGAS JKN
29/52
2014. (ai 9A-; mempun#ai 1.077 kelompok tai tedii
dai 78= kode *up@kelompok awat inap dan 288 kode
*up@kelompok awat 'alan men**unakan sistem kodin*
den*an 9;D-10 untuk dia*nosis seta 9;D-=-;+ untuk
posedu@tindakan. &en*elompokan kode dia*nosis dan
posedu dilakukan den*an men**unakan *oupe UU >U4U
,rouper ?. UU-,rouper adalah ,rouper casemix #an*
dikeman*kan oleh United 4ations Uni"ersity >UU?. (ai 9A-;s #an* di*unakan dalam po*am 6aminan
Kesehatan asional >6K? pe 1 6anuai 2014 dielakukan
edasakan &eatuan +entei Kesehatan den*an eeapapinsip sea*ai eikut :a. &en*elompokan (ai 7 kluste umah sakit #aitu :
1? (ai umah /akit Kelas A.
2? (ai umah /akit Kelas .
3? (ai umah /akit Kelas &endidikan.
4? (ai umah /akit Kelas ;.
$? (ai umah /akit Kelas D.
? (ai umah /akit Khusus u'ukan asional.
7? (ai umah /akit Umum u'ukan asional.
&en*elompokan tai edasakan pen#esuaian
setelah melihat esaan Hospital 9ase #ate >%?
sakit #an* didapatkan dai pehitun*an total ia#a
pen*eluaan umah sakit. Apaila dalam satu
kelompok tedapat leih dai satu umah sakit maka
di*unakan /ean 9ase #ate.
. e*ionalisasi
(ai tea*i atas $ e*ional #an* didasakan pada
9ndeks %a*a Konsumen >9%K? dan telah disepakati esama
antaa &6/ Kesehatan den*an Asosiasi Fasilitas Kesehatan
(in*kat 5an'utan@
8/16/2019 TUGAS JKN
30/52
. (edapat pema#aan tamahan >Top Up? dalam sistem 9A-
;s esi 4.0 untuk kasus kasus tetentu #an* masuk
dalam speial casemix main group >;+? meliputi:
1? /peial rosedure.
2? /peial 8rugs.
3? /peial In"estigation.
4? /peial rosthesis.
$? /peial ,roups 1ubacute dan Konis
Top up pada speial ;+ tidak dieikan untuk seluuh
kasus atau kondisi tetapi han#a dieikan pada kasus dan
kondisi tetentu. Khususn#a pada eeapa kasus atau
kondisi dimana asio antaa tai 9A-;s #an* sudah
diuat eeda ukup esa den*an tai /. &en'elasan
leih ini tentan* Top Up dapat dilihat pada poin D.
d. (idak ada peedaan tai antaa umah sakit umum dan
khusus disesuaikan den*an penetapan kelas #an* dimiliki
untuk semua pela#anan di umah sakit edasakan suat
keputusan penetapan kelas #an* dikeluakan oleh
Kementeian Kesehatan 9.
e. (ai 9A-;s meupakan tai paket #an* meliputi seluuh
komponen sume da#a umah sakit #an* di*unakan dalam
pela#anan aik medis maupun non-medis. Untuk umah
/akit #an* elum memiliki penetapan kelas maka tai 9A-
;s #an* di*unakan setaa den*an (ai umah /akit Kelas
D sesuai e*ionalisasi masin*-masin*.
&en*hitun*an tai 9A ;s easis pada data costing
dan data kodin* umah sakit. Data costing didapatkan dai
umah sakit tepilih >umah sakit sampel? epesentasi dai
kelas umah sakit 'enis umah sakit maupun kepemilikan
umah sakit >umah sakit swasta dan pemeintah? meliputi
seluuh data ia#a #an* dikeluakan oleh umah sakit tidak
temasuk oat #an* sume pemia#aann#a dai po*am
8/16/2019 TUGAS JKN
31/52
pemeintah >%9" ( dan lainn#a?. Data kodin* dipeoleh
dai data kodin* umah sakit &&K 6amkesmas. Untuk
pen#usunan tai 6K di*unakan data costing 137 umah
sakit pemeintah dan swasta seta 'uta data kodin*
>kasus?.+enuut &emenkes 9 o. 28 (ahun 2014 mekanisme
pema#aan pela#anan kesehatan den*an men**unakan
sistem 9A ;s tehadap FK(5 edasakan pada
pen*a'uan klaim dai FK(5 aik untuk pela#anan awat
'alan maupun untuk pela#anan awat inap. Klaim FK(5
dia#akan oleh &6/ Kesehatan palin* lamat 1$ haisetelah ekas klaim diteima len*kap. &en*atuan leih
lan'ut tentan* sistem paket 9A ;s di atu leih lan'ut
dalam &etun'uk (eknis 9A ;s. /edan*kan mekanisme
pema#aan pela#anan kesehatan den*an men**unakan
sistem di lua paket 9A ;s tehadap FK(5 edasakan
pada ketentuan +entei Kesehatan.. ost31haring
Konsep iuan ia#a adalah suatu konsep pemeian
imalan 'asa pada &&K dimana sea*ian ia#a pela#anan
kesehatan dia#a oleh pen**una 'asa pela#anan kesehatan
>user;s fee?.+ekanisme pema#aan iuan peseta kepada &6/
Kesehatan disesuaikan den*an kepesetaan #an* tedata di
&6/ Kesehatan.a. 9uan a*i peseta &9 dia#akan oleh &emeintah &usat
melalui Kementeian Kesehatan kepada &6/ Kesehatan.. 9uan a*i peseta #an* didatakan oleh &emeintah Daeah
dia#akan oleh &emeintah Daeah den*an esaan iuan
minimum sama den*an esa iuan untuk peseta &9.. 9uan 6aminan Kesehatan a*i &eseta &eke'a &eneima
Upah dia#a oleh pemei ke'a dan peke'a den*an
ketentuan sea*ai eikut:
8/16/2019 TUGAS JKN
32/52
1? &emei ke'a memun*ut iuan dai peke'a dan
mema#a iuan #an* men'adi tan**un* 'awa pemei
ke'a kemudian iuan disetokan ke &6/ Kesehatan.
2? &emeintah &usat dan &emeintah Daeah sea*ai
pemei ke'a men#etokan iuan kepada &6/
Kesehatan melalui ekenin* kas ne*aa den*an tata
aa pen*atuan pen#etoan dai kas ne*aa kepada
&6/ Kesehatan sea*aimana diatu oleh Kementeian
Keuan*an.d. 9uan a*i &eseta &eke'a ukan &eneima Upah dan
&eseta ukan &eke'a dia#akan oleh peseta sendii
kepada &6/ Kesehatan sesuai den*an kelas
peawatann#a.e. 9uan a*i peneima pensiun etean dan peintis
kemedekaan dia#a oleh pemeintah kepada &6/
Kesehatan.
%-%-( Pe$e)aan Mekan!s.e Pe.$ayaan Ret8s+ekt!1
)an P8s+ekt!1
+enuut &emenkes o. 27 (ahun 2014 peedaan antaa
mekanisme pema#aan etospekti dan pospekti teletak
pada keleihan dan kekuan*an #an* dimiliki keduan#a.
Keleihan Kekuan*an
&oide
isiko keuan*an
san*at keil
(idak ada intensi
untuk #an* meme
re"entif are&endapatan umah
/akit tidak teatas1uply induced deman
&asien
!aktu tun**u #an*
leih sin*kat
6umlah pasien di klinik
san*at an#ak
0"ercrowded clinics5eih mudah
mendapat pela#anan
den*an teknolo*i
teau
Kualitas pela#anan
kuan*
&ema#aan +udah menapai
kesepakatan den*an
poide
ia#a administasi
tin**i untuk poses
klaim
8/16/2019 TUGAS JKN
33/52
+enin*katkan esiko
keuan*an (ael 2.2 Keleihan Dan Kekuan*an +etode &ema#aan
etospekti
Keleihan Kekuan*an
&oide
&ema#aan leih adil
sesuai den*an
kompleksitas
pela#anan
Kuan*n#a kualitas
coding akan
men#eakan ketidak
sesuaian poses
grouping
>pen*elompokan
kasus?
&oses klaim leih
epat
&asien
Kualitas pela#anan aik&en*uan*an
kuantitas pela#ananDapat memilih
poidenden*an
pela#anan teaik
&oide meu'uk ke
lua atau umah /akit
lain
&ema#aan
ia#a administasi leih
endah +emelukan
monitoin* pasa
klaim
+endoon*
penin*katan sistem
inomasi (ael 2.3 Keleihan Dan Kekuan*an +etode &ema#aan
&ospekti
%-%-9 Pe$e)aan Antaa Asuans! Gant! Ru#! Ta)!s!8nal
)en#an Managed Care
Asuans! Ta)!s!8nal Managed Care (idak ada atasan untuk
memilih poide
+endoon* atau mens#aatkan
pen**unaan poide #an*
ditentukan+enawakan aa pema#aan
fee for ser"ice kepada poide
+ema#a edasa taiH
ne*osiasi kepada poideFun*si asuansi tepisah dai
sistem pen#elen**aaan
pela#anan kesehatan
+en*inte*asikan pemia#aan
den*an sistem pela#anan
+enan**un* semua esiko ea*i esiko
8/16/2019 TUGAS JKN
34/52
keuan*an poide+enawakan insenti keuan*an
untuk men*endalikan ia#a
+eniptakan insenti keuan*an
a*i poide maupun
tetan**un* untuk
men*endalikan ia#a (idak tetaik untuk men*uku
mutu dan kela#akan pela#anan
9kut seta akti dalam metode
pen*uku kualitas dan
memantau kela#akan
pela#anan (idak memiliki ketentuan ia#a
#an* iil semata-mata Ikalau
sudah selesai a#aJ
/ea*ian esa sudah
menetapkan an**aan ia#a
pela#anan paa#a den*an
pemi #an* tetap.tael 2.4 &eedaan Antaa Asuansi(adisional den*an /anaged
are
Ada eeapa peedaan mendasa antaa opeasional dan
tu'uan asuansi *anti u*i tadisional den*an pela#anan
managed care salah satu peedaan utama adalah kaitann#a
den*an akses peseta tehadap pela#anan kesehatan. Dalam
po*am asuansi *anti u*i tadisoinal peseta eas memilih
dokte atau umah sakit untuk keutuhan peawatan medis
meeka. /ealikn#a po*am managed care memuat kontak
den*an eeapa poide #an* dipilih dan peseta diu'uk
kepada 'ain*an poide teseut.
Fitu lain #an* memedakan asuansi tadisional den*an
managed care adalah pema*ian esiko >ris$ sharing ? antaa
asuadu den*an poide. &ada asuansi *anti u*i tadisional
esiko #an* diasuansikan #aitu ia#a peawatan medis akiat
sakit atau keelakaan ditan**un* oleh peseta dan asuadu.
/emakin sein* seseoan* tetan**un* mendapatkan pela#anan
medis semakin esa uan* #an* haus dia#a tetan**un* dan
asuadu untuk poide. Dokte atau umah sakit #an* meawat
tetan**un* tidak mempun#ai esiko
8/16/2019 TUGAS JKN
35/52
sein* seseoan* tetan**un* men*un'un*i poide #an*
menuut asuansi tadisional dia#a den*an fee for ser"ice
semakin esa keuntun*an
utilization management ? #aitu suatu poses #an* dilakukan
untuk memastikan tetan**un* meneima pela#anan #an*
dipelukan sesuai keutuhan medis dan ekualitastin**i
den*an ia#a #an* e
8/16/2019 TUGAS JKN
36/52
suatu pela#anan sosial masih di'un'un* tin**i. Ada suatu pinsip
ahwa pela#anan kesehatan tidak oleh semata-mata edasa
status sosial sehin**a mas#aakat lapisan awah tehamat
untuk mempeoleh pela#anan kesehatan. &insip ini a*akn#a
uniesal #an* memedakan pela#anan kesehatan den*an
komoditi 'asa lainn#a >/ulastomo 2007?.
Dalam uku &e*an*an /osialisasi 6K seelum memahas
pen*etian asuansi kesehatan sosial eeapa pen*etian #an*
patut diketahui tekait den*an asuansi teseut adalah :
a. Asuansi sosial meupakan mekanisme pen*umpulan iuan
#an* esiat wa'i dai peseta *una memeikan
pelindun*an kepada peseta atas isiko sosial ekonomi #an*
menimpa meeka dan atau an**ota kelua*an#a >UU /6/
o.40 tahun 2004?.. /istem 6aminan /osial asional adalah tata aa
pen#elen**aaan po*am 6aminan /osial oleh adan
&en#elen* *aa 6aminan /osial >&6/? Kesehatan dan &6/
Ketena*ake'aan.. 6aminan /osial adalah entuk pelindun* an sosial untuk
men'amin seluuh ak#at a*a dapat memenuhi keutuhan
dasa hi dupn#a #an* la#ak.
Den*an demikian 6aminan Kesehatan asional >6K? #an*
dikeman*kan di 9ndonesia meupakan a*ian dai /istem
6aminan /osial asional >/6/?. /istem 6aminan /osial asional
ini diselen**aakan melalui mekan isme Asuansi Kesehatan
/osial #an* esiat wa'i >mandato#? edasakan Undan*
-Undan* o.40 (ahun 2004 tentan* /istem 6aminan /osial
asional. (u'uann#a adalah a*a semua penduduk 9ndonesia
telindun*i dalam sistem asuansi sehin**a meeka dapat
memenuhi keutuhan dasa kesehatan mas#aakat #an* la#ak.
Keleihan sistem asuansi sosial di andin*kan den*an asuansi
komesial antaa lain :
8/16/2019 TUGAS JKN
37/52
Asuansi /osial Asuansi Komesial
• Kepesetaan esiat wa'i >untuk
semua penduduk?
• Kepesetaan esiat sukaela
• on posume?
%-/-%- P!ns!+6+!ns!+ ,a.!nan kesehatan 7JKN5
edasakan UU 9 o. 40 (ahun 2004 (entan* /istem
6aminan /osial asional sistem 'aminan sosial nasional
diselen**aakan edasakan pada pinsip:
a. Ke*oton*-o#on*anC. ilaaC. KeteukaanCd. Kehati-hatianCe. AkuntailitasC. &otailitasC
*. Kepesetaan esiat wa'iCh. Dan amanat dani. %asil pen*elolaan Dana 6aminan /osial dipe*unakan
seluuhn#a untuk pen*eman*an po*am dan untuk seesa-
esa kepentin*an peseta.
%-/-/- Ba)an Penyelen##aaedasakan UU 9 o. 40 (ahun 2004 (entan* /istem
6aminan /osial asional adan &en#elen**aa 6aminan /osial
adalah:a. &eusahaan &eseoan >&eseo? 6aminan /osial (ena*a Ke'a
>6A+/O/(,K?. &eusahaan &eseoan >&eseo? Dana taun*an dan Asuansi
&e*awai e*ei >(A/&,?C. &eusahaan &eseoan >&eseo? Asuansi /osial An*katan
esen'ata epulik 9ndonesia >A/A9?C dand. &eusahaan &eseoan >&eseo? Asuansi Kesehatan 9ndonesia
>A/K,/?
8/16/2019 TUGAS JKN
38/52
Dalam hal dipelukan adan &en#elen**aa 6aminan /osial
selain dimaksud pada a#at >3? dapat dientuk #an* au den*an
Undan*-Undan*.
%-/-0- Kele.$a#aan ,a.!nan kesehatan 7JKN5
&o*am 6aminan Kesehatan asional diselen**aakan oleh
adan &en#elen**aa 6aminan /osial >&6/? #an* men*uusi
ke*iatan tekait pela#anan 'aminan kesehatan nasional. Untuk
pelaksanaan dilapan*an &6/ kesehatan akan men'adi adan
pelaksana untuk po*am 6K ini. /edan*kan umah sakit dan
puskesmas sea*ai poide >pen#edia 'asa? pela#anan >&uta
2014?.
%-/-(- Mekan!s.e +enyelen##aaan ,a.!nan
kesehatan 7JKN5a. Kepesetaan
&eseta teseut meliputi: &eneima antuan 9uan >&9? 6K
dan ukan &9 6K den*an inian sea*ai eikut:1? &eseta &9 6aminan Kesehatan meliputi oan* #an* te*olon*
aki miskin dan oan* tidak mampu.2? &eseta ukan &9 adalah &eseta #an* tidak te*olon* aki
miskin dan oan* tidak mampu #an* tedii atas:a? &eke'a &eneima Upah dan an**ota ke lua*an#a #aitu:
&e*awai e*ei /ipilC An**ota (9C An**ota &oliC
&e'aat e*aaC &e*awai &emeintah on &e*awai e*eiC
&e*awai /wastaC dan &eke'a #an* tidak temasuk huu asampai den*an huu #an* meneima Upah.
? &eke'a ukan &eneima Upah dan an**ota kelua*an#a
#aitu:
&eke'a di lua huun*an ke'a atau &eke'a mandiiC
dan &eke'a #an* tidak temasuk huu a #an* ukan
peneima UpahC &eke'a sea*aimana dimaksud huu a
8/16/2019 TUGAS JKN
39/52
dan huu temasuk wa*a ne *aa asin* #an* eke'a di
9ndonesia pa lin* sin*kat >enam? ulan.
? ukan &eke'a dan an**ota kelua*an#a tedii atas:
9nestoC &emei Ke'aC &eneima &ensiunC "eteanC
&eintis KemedekaanC dan ukan &eke'a #an* tidak
temasuk huu a sampai den*an huu e #an* mam pu
mema#a 9uan.d? &eneima pensiun tedii atas:
&e*awai e*ei /ipil #an* ehenti den*an hak pensiunC
An**ota (9 dan An**ota &oli #an* ehenti den*an hak
pensiunC &e'aat e*aa #an* ehenti den*an hak
pensiunC &eneima &ensiun selain huu a hu u dan
huu C dan 6anda duda atau anak #atim piatu dai
peneima pensiun sea*aimana dimaksud pada huu a
sampai den*an huu d #an* mendapat hak pensiun.
An**ota kelua*a a*i peke'a peneima upah meliputi:
9sti atau suami #an* sah dai &esetaC dan Anak kandun*
anak tii dan@atau anak an*kat #an* sah dai &eseta
den*an kiteia:
1. tidak atau elum penah menikah atau tidak mempun#ai
pen*hasilan sendiiC dan2. elum eusia 21 >dua puluh satu? tahun atau elum
eusia 2$ >duapuluh lima? tahun #an* masih
melan'utkan pendidikan omal.
/edan*kan &eseta ukan &9 6K dapat 'u*a
men*ikutsetakan an**ota kelua*a #an* lain.e? !9 di 5ua e*ei 6aminan kesehatan a*i peke'a !9
#an* eke'a di lua ne*ei diatu den*an keten tuan
peatuan peundan* -undan*an tesendii.? /#aat pendataan /#aat pendataan akan diatu
kemudian dalam peatuan &6/.*? 5okasi pendataan &endataan &eseta dilakukan di kanto
&6/ tedekat@setempat.
8/16/2019 TUGAS JKN
40/52
h? &osedu pendataan &eseta a. &emeintah mendatakan
&9 6K sea*ai &eseta kepada &6/ Kesehatan. . &emei
Ke'a mendatakan peke 'an#a atau peke'a dapat
mendatakan dii sea*ai &eseta kepada &6/ Kese hatan.
. ukan peke'a dan peseta lainn#a wa'i mendatakan
dii dan kelua*an#a sea*ai &eseta kepada &6/
Kesehatan.i? %ak dan kewa'ian &eseta N /etiap &eseta #an* telah
tedata pada &6/ Kesehatan ehak mendapatkan a?
identitas &eseta dan ? manaat pela#anan kesehatan di
Fasilitas Kesehatan #an* eke'a sama den*an &6/Kesehatan. N /etiap &eseta #an* telah tedata pa da &6/
Kesehatan ekewa'ian untuk: a. mema#a iuan dan .
melapokan data kepesetaann#a kepada &6/ Kesehatan
den*an menun'ukkan identitas &eseta pa da saat pindah
domisili dan atau pindah ke'a. '? +asa elaku kepesetaan
1. Kepesetaan 6aminan Kesehatan asional elaku selama
#an* esan*kutan mema#a 9uan sesuai den*an
kelom pok peseta.2. /tatus kepesetaan akan hilan* ila &eseta tidak
mema#a 9uan atau menin**al dunia.3. Ketentuan leih lan'ut tehadap hal teseut diatas akan
diatu oleh &eatuan &6/.k? &entahapan kepesetaan
Kepesetaan 6aminan Kesehatan asional dilakukan
seaa etahap #aitu tahap petama mulai 1 6anuai2014 kepesetaann#a palin* sedikit meliputi: &9 6aminan
KesehatanC An**ota (9@&/ di lin* kun*an Kementeian
&etahanan dan an* *ota kelua*an#aC An**ota &oli@&/ di
lin*kun*an &oli dan an**ota kelua*an#aC peseta asuansi
kesehatan &( Askes >&e seo? eseta an**ota
kelua*an#a seta peseta 'aminan pemelihaaan
kesehatan 6amsostek dan an**ota kelua*an#a. /e
8/16/2019 TUGAS JKN
41/52
lan'utn#a tahap kedua meliputi seluuh penduduk #an*
elum masuk sea*ai &e seta &6/ Kesehatan palin*
lamat pada tan**al 1 6anuai 201=.
. &emia#aan
1? 9uan
9uan 6aminan Kesehatan adalah se'umlah uan* #an*
dia#akan seaa teatu oleh &ese ta &emei Ke'a
dan@atau &emeintah untuk po*am 6aminan Kesehatan
>pasal 1 &epes o. 12@2013 tentan* 6aminan Kesehatan?.
2? &ema#a 9uan
a? a*i &eseta &9 iuan dia#a oleh &emeintah.? a*i &eseta &eke'a &eneima Upah 9uann#a dia#a
oleh &emei Ke'a dan &eke'a.? a*i &eseta &eke'a ukan &eneima Upah dan &eseta
ukan &eke'a iuan dia#a oleh &eseta #an*
esan*kutan.d? esan#a 9uan 6aminan Kesehatan asional ditetapkan
melalui &eatuan &esiden dan di tin'au ulan* seaa
ekala sesuai den*an pe keman*an sosial ekonomidan keutuhan dasa hidup #an* la#ak.
3? &ema#aan 9uan/etiap &eseta wa'i mema#a iuan #an* esan#a
ditetapkan edasakan pesentase dai upah >untuk peke'a
peneima upah? atau suatu 'umlah nominal tetentu >ukan
pene ima upah dan &9?. /etiap &emei Ke'a wa'i
memun*ut iuan dai peke'an#a menamahkan iuan
peseta #an* men'adi tan**un* 'awan#a dan
mema#akan iuan teseut setiap u lan kepada &6/
Kesehatan seaa ekala >pa lin* lamat tan**al 10 setiap
ulan?. Apaila tan**al 10 >sepuluh? 'atuh pada hai liu
maka iuan dia#akan pada hai ke'a e ikutn#a.
Ketelamatan pema#aan iuan 6K dikenakan denda
administati seesa 2M >dua pesen? peulan dai total
iuan #an* tetun**ak dan dia#a oleh &emei Ke'a.
8/16/2019 TUGAS JKN
42/52
&eseta &eke'a ukan &eneima Upah dan &eseta ukan
&eke'a wa'i mema#a iuan 6K pada setiap ulan #an*
dia#akan palin* lamat tan**al 10 >sepuluh? setiap ulan
ke pada &6/ Kesehatan. &ema#aan iuan 6K dapat
dilakukan diawal.&6/ Kesehatan men*hitun* keleihan atau kekuan*an
iuan 6K sesuai den*an a'i atau Upah &eseta. Dalam hal
te'adi keleih an atau kekuan*an pema#aan iuan &6/
Kesehatan memeitahukan seaa tetulis kepada &emei
Ke'a dan@atau &eseta palin* lamat 14 >empat elas? hai
ke'a se'ak dite iman#a iuan. Keleihan atau kekuan*anpema#aan iuan dipehitun*kan den*an pema#aan
9uan ulan eikutn#a.Ketentuan leih lan'ut men*enai tata aa pema#aan
iuan diatu den*an &eatuan &6/ Kesehatan.4? ;aa &ema#aan Fasilitas Kesehatan
&6/ Kesehatan akan mema#a kepada Fasilitas
Kesehatan tin*kat petama den*an Kapitasi. Untuk Fasilitas
Kesehatan u'ukan tin*kat lan'utan &6/ Kesehatanmema#a den*an sistem paket 9A ;s.
+en*in*at kondisi *eo*a
8/16/2019 TUGAS JKN
43/52
memeikan pela#anan *awat dauat setaa den*an tai
#an* elaku di wila#ah teseut.$? &etan**un*'awaan &6/ Kesehatan
&6/ Kesehatan wa'i mema#a Fasilitas Kesehatan atas
pela#anan #an* dieikan kepada &eseta palin* lamat 1$
>lima elas? hai se'ak dokumen klaim diteima len*kap.
esaan pema#aan kepada Fasilitas Kesehatan diten tukan
edasakan kesepakatan antaa &6/ Kesehatan dan
asosiasi Fasilitas Kesehatan di wila#ah teseut den*an
men*au pada standa tai #an* ditetapkan oleh +entei
Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas esaan
pema#aan +entei Kesehatan memutuskan esaan
pema#aan atas po*am 6K #an* dieikan. Asosiasi
Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh +entei Kesehatan.Dalam 6K peseta dapat meminta manaat tamahan
eupa manaat #an* esiat non medis eupa akomodasi.
+isaln#a: &eseta #an* men*in*inkan kelas peawatan #an*
leih tin**i daipada hakn#a dapat menin* katkan hakn#a
den*an men*ikuti asuansi kesehatan tamahan atau
mema#a sendii selisih antaa ia#a #an* di'amin oleh
&6/ Kesehatan dan ia#a #an* haus dia#a aki at
penin*katan kelas peawatan #an* diseut den*an iu ia#a
>additional ha*e?. Ketentuan teseut tidak elaku a*i
peseta &9./ea*ai entuk petan**un*'awaan atas pelaksanaan
tu*asn#a &6/ Kesehatan wa'i men#ampaikanpetan**un*'awaan dalam entuk lapoan pen*elolaan
po*am dan la poan keuan*an tahunan >peiode 1 6anuai
sampai den*an 31 Deseme?.5apoan #an* telah diaudit oleh akuntan pulik
dikiimkan kepada &esiden den*an temusan kepada D6/
palin* lamat tan**al 30 6uni tahun eikutn#a. 5apoan
teseut dipulikasikan dalam entuk in*kasan eksekuti
8/16/2019 TUGAS JKN
44/52
melalui media massa elektonik dan melalui palin* sedikit 2
>dua? media massa etak #an* memiliki pe edaan luas
seaa nasional palin* lamat tan**al 31 6uli tahun
eikutn#a.. &ela#anan
1? 6enis &ela#ananAda 2 >dua? 'enis pela#anan #an* akan dipe oleh oleh
&eseta 6K #aitu eupa pela#an an kesehatan >manaat
medis? seta akomo dasi dan amulans >manaat non
medis?. Amulans han#a dieikan untuk pasien u 'ukan
dai Fasilitas Kesehatan den*an kondisi tetentu #an*
ditetapkan oleh &6/ Kesehatan.2? &osedu &ela#anan
&eseta #an* memelukan pela#anan kesehatan
petama- tama haus mempeoleh pela #anan kesehatan
pada Fasilitas Kesehatan tin*kat petama. ila &eseta
memelukan pela#anan kesehatan tin*kat lan'utan maka
hal itu haus dilakukan melalui u'ukan oleh Fasilitas
Kesehatan tin*kat petama keuali da lam keadaan
ke*awatdauatan medis.3? Kompensasi &ela#anan
ila di suatu daeah elum tesedia Fasilitas Kesehatan
#an* memenuhi s#aat *una memenuhi keutuhan medis
se'umlah &eseta &6/ Kesehatan wa'i memeikan
kompensasi #an* dapat eupa: pen**antian uan* tunai
pen*iiman tena*a kesehatan atau pen#ediaan Fasilitas
Kesehatan tetentu. &en**antian uan* tunai han#adi*unakan untuk ia#a pela#anan kesehatan dan
tanspotasi.4? &en#elen**aa &ela#anan Kesehatan
&en#elen**aa pela#anan kesehatan meliputi semua
Fasilitas Kesehatan #an* men'alin ke'a sama den*an &6/
Kesehatan aik asilitas kesehatan milik &emeintah
&emeintah Daeah dan swasta #an* memenuhi pes#a
atan melalui poses kedensialin* dan ekedensialin*.
8/16/2019 TUGAS JKN
45/52
d. +anaat 6aminan Kesehatan asional+anaat 6aminan Kesehatan asional tedii atas 2 >dua?
'enis #aitu manaat medis eupa pela#anan kesehatan dan
manaat non medis meliputi akomodasi dan amulans.
+anaat 6aminan Kesehatan asional menakup pela#anan
pomoti peenti kuati dan ehailitati temasuk
pela#anan oat dan ahan medis hais pakai sesuai den*an
keutuhan medis.+anaat pela#anan pomoti dan peenti meliputi pemeian
pela#anan:1? &en#uluhan kesehatan peoan*an meliputi palin* sedikit
pen#uluhan men*enai pen*elolaan akto isiko pen#akit
dan peilaku hi dup esih dan sehat.2? 9munisasi dasa meliputi aile ;almett uein >;?
Ditei &etusis (etanus dan %epatitis >D&( %? &olio dan
;ampak.3? Kelua*a eenana meliputi konselin* kontasepsi dasa
asektomi dan tuektomi eke'a sama den*an lema*a
#an* mem idan*i kelua*a eenana. "aksin untuk
imunisasi dasa dan alat kontasepsi dasa disediakan oleh
&emeintah dan@atau &emeintah Daeah.4? /kinin* kesehatan dieikan seaa selekti #an* ditu'ukan
untuk mendeteksi isiko pen#akit dan mene*ah dampak
lan'utan dai isiko pen#akit tetentu.
+eskipun manaat #an* di'amin dalam 6K esiat
kompehensi masih ada manaat #an* tidak di'amin meliputi:
a. (idak sesuai poseduC . &ela#anan di lua Fasilitas
Kesehatan #an* eke'a sama den*an &6/C . &ela#anan
etu'uan kosmetikC d. eneal hek up pen*oatan
altenatiC e. &en*oatan un tuk mendapatkan ketuunan
pen*oatan impo tensiC . &ela#anan kesehatan pada saat
enana C dan *. &asien unuh Dii @&en#akit #an* timul
akiat kesen*a'aan untuk men#iksa dii sendii@ unuh
Dii@akoa.
8/16/2019 TUGAS JKN
46/52
e. &en*o*anisasian 6K diselen**aakan oleh &6/ #an* meupa kanadan
hukum pulik milik e*aa #an* esiat non po
8/16/2019 TUGAS JKN
47/52
BAB IIIPEMBAHASAN
/-'- Anal!sa Asuans! Kesehatan Be)asakan Ke$!,akan
JKN
/-% Anal!s!s Managed Care
/-%-' Fakt8 Yan# Me.+en#auh! Pelu A)anya Mana#e)
*ae )! In)8nes!a
+asalah-masalah #an* dihadapi e*aa ma'u sepeti
Ameika seenan#a 'u*a endeun* te'adi di 9ndonesia.
&enin*katan ia#a pela#anan kesehatan ketidak meataan akses
tehadap pela#anan kesehatan hadin#a teknolo*i an**ih
dalampaktek kedoktean #an* elum teukti khasiatn#a
ahkan keendeun*an te'adi komesialisasi 'asa pela#anan
kesehatan. /emuan#a ini memutuhkan peuahan dalam
pen*elolaan sistem pela#anan kesehatan.
&endanaan kesehatan di 9ndonesia didominasi oleh seto
swasta #an* umumn#a meupakan pen*eluaan dai kanton*
pasien sendii >out of poc$et ? #an* dia#akan lan*sun* kepada
poide #an* 'umlahn#a saat ini menapai 0-70M sedan*kan
pemeintah ekontiusi sekita 20-30M dai pendanaan
kesehatan seaa keseluuhan. (in**in#a pen*eluaan out of
poc$et ini esiat e*esi #akni semakin eat diasakan a*i
meeka #an* epen*hasilan endah diandin*kan den*an
meeka #an* epen*hasilan tin**i. /istem e*esi ini dikenal
sea*ai sistem pendanaan #an* tidak adil kaena 'ustu
memeatkan penduduk *olon*an awah. /tudi #an* dilakukan
(haan# dan &u'ianto >2000? menun'ukkan ahwa 10M
penduduk teka#a mempun#ai akses awat inap di umah sakit
12 kali leih esa diandin* 10M penduduk temiskin. ea*ai
studi menun'ukkan ahwa kesen'an*an pela#anan >ineuity ?
dapat dipekeil den*an mempeesa posi pendanaan puli
atau asuansi kesehatan puli. /a#an*n#a akupan asuansi
8/16/2019 TUGAS JKN
48/52
kesehatan #an* ekesinamun*an di9ndonesia masih endah
#aitu sekita 1M dai 'umlah penduduk >(haan# 2002?.
&enin*katan ia#a pela#anan kesehatan #an* teus te'adi
'u*a dipen*auhi oleh metode pema#aan fee for ser"ice
kepada poide. +etode ini umumn#a di*unakan oleh asuansi
swasta dan mas#aakat #an* mema#a den*an out of poc$et .
Den*an metode pema#aan #an* mendoon* poide untuk
memeikan pela#anan sean#ak-an#akn#a untuk mempeoleh
pendapatan seesa-esan#a penin*katan ia#a pela#anan
kesehatan semakin men*khawatikan an#ak pihak.
/-%-% Penyelen##aaan Ken)al! Mutu )an Ken)al! B!aya
7Managed Care5 BPJS 7JKN5
&en#elen**aaan kendali mutu &6/ elandaskan pada
Undan*-Undan* epulik 9ndonesia omo 40 tahun 2004
tentan* sistem 'aminan soial nasional pada pasal 24 alenia >3?
Iadan &en#elen**aaan 6aminan /osial men*eman*kan sistem
pela#anan kesehatan sistem kendali kendali mutu pela#anan
dan sistem pema#aan pela#anan kesehatan untuk
menin*katkan e
8/16/2019 TUGAS JKN
49/52
&oses pen#elen**aaan kendali mutu dan kendali ia#a
>/anaged are? oleh adan &elaksanaan 6aminan /osial >&6/?
Kesehatan edasakan anan*an &emenkes 9 (uunan
&epes o 12 (ahun 2013 dilakukan melalui:
a. &emenuhan standa mutu Fasilitas Kesehatan. &emenuhan standa poses pela#anan kesehatan. &emantauan tehadap luaan kesehatan &eseta
Dalam an*ka pen#elen**aaan kendali mutu dan kendali
ia#a &6/ Kesehatan mementuk tim kendali mutu dan kendali
ia#a #an* tedii dai unsu o*anisasi poesi akademisi dan
paka klinis.
(im kendali mutu dan kendali ia#a dapat melakukan:1. /osialisasi kewenan*an tena*a kesehatan dalam men'alankan
paktik poesi sesuai kompetensiC2. Utiliation eiew dan audit medisC dan@atau3. &eminaan etika dan disiplin poesi kepada tena*a kesehatan.
&ada kasus tetentu tim kendali mutu dan kendali ia#a
dapat meminta inomasi tentan* identitas dia*nosis iwa#at
pen#akit iwa#at pemeiksaan dan iwa#at pen*oatan. &eseta
dalam entuk salinan@otokopi ekam medis kepada Fasilitas
Kesehatan sesuai keutuhan.
/-%-/Keuntun#an Managed Care 7Ken)al! .utu )an
ken)al! $!aya5
/eaa keseluuhan managed care menimulkan eaksi
positi dalam men*ontol petumuhan ia#a pela#anan
kesehatan tanpa menimulkan eek ne*ati tehadap kualitas
pela#anan umah sakit. eikut keuntun*an dai sistem managed
care #aitu:
a. +ana'emen pen#akit Den*an sistem managed care sistem pemia#aan fee for
ser"ice dimana pro"ider mema#a untuk suatu pen#akit
euah ke sistem kapitasi dimana keuntun*an dapat
dipeoleh 'ika penduduk dalam keadaan sehat. &en*oatan
'u*a semakin eekti den*an meliatkan pasien dan kelua*a
8/16/2019 TUGAS JKN
50/52
pasien dalam menan*ani pen#akit konik dan melakukan
pomosi manaat dai e*imen oat #an* di*unakan. /elain
itu ta*et utama lainn#a adalah po*am mana'emen
pen#akit sepeti asma pada anak diaetes edea tulan*
elakan* n#ei tulan* elakan* pen#akit *in'al konik dan
kesehatan mental den*an ia#a #an* masuk akal.. &en*ukuan kualitas
eeapa teknik di*unakan dalam managed care salah
satun#a adalah guideline #an* edasakan paktik klinik
teaik uku lapoan #an* ekualitas #an* eisikan
inomasi men*enai poide dan kine'a enana kesehatan
dan e"idencebased3medicines #an* ehuun*an den*an
penemuan kedoktean mutakhi seta data eektiitas ia#a.
&otokol klinis #an* dikeman*kan oleh %+Os memiliki eek
positi untuk mempepaiki kualitas. !"idence3based3
medicines memelukan hal teseut untuk mempomosikan
kualitas pela#anan aik dokte dan pasien dapat melakukan
diskusi untuk menin*katkan kualitas dalam menentukan
pen*oatan #an* akan dilakukan.. &en#elaasan insenti
/anaged care melakukan eeapa aa untuk mema#a
pro"ider den*an ha*a teaik dan memuat kean*ka a*a
pemia#aan kesehatan men'adi eekti podukti dan
ekualitas. ia#a 'u*a diatasi den*an aa men*eliminasi
hal-hal #an* tidak sesuai dan tidak pentin* dalam sistem
pela#anan kesehatan.
/-%-
8/16/2019 TUGAS JKN
51/52
BAB I:
PENUTUP
0-'- Kes!.+ulan
asuansi/anaged care di dalam 6K #aitu kendali mutu dan kendali
ia#a. &eatuan &esiden ome 12 (ahun 2013 &asal 42
men#eutkan I&ela#anan kesehatan kepada peseta 6aminan
Kesehatan haus mempehatikan mutu pela#anan eoientasi
pada aspek keamanan pasien eekti
8/16/2019 TUGAS JKN
52/52
DAFTAR PUSTAKA
D'uhaeni %. 2007. %suransi