TROMBOSIS SEREBRI
Pendahuluan
Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak
non hemoragik berupa penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena trombus
yang menyebabkan iskemik atau infark jaringan yang menimbulkan gejala
disfungsi otak lokal dengan defisit neurologi yang menetap atau sembuh dengan
gejala sisa.
Batasan
Trombosis serebri merupakan salah satu penyakit pembuluh darah otak
non hemoragik berupa penyumbatan pembululuh darah otak yang menyebabkan
iskemik atau infark jaringan yang menimbulkan gejala disfungsi otak lokal
dengan defisit neurologi yang menetap atau sembuh dengan gejala sisa.
Etiologi dan Faktor Resiko
Etiologi yang paling banyak adalah aterosklerosis, tapi bisa juga
disebabkan oleh trauma, trombosis obliterans, polisitemia vera, penyakit kolagen,
dan faktor-faktor resiko untuk terjadinya stroke seperti hipertensi, Diabetes
Melitus, penyakit jantung, merokok, hiperkolesterolemia, obesitas, obat
kontrasepsi, hiperurisemia, herediter, usia lanjut, dan faktor lainnya.
1
Insiden
Kasus yang terbanyak adalah terjadi pada usia 50-70 tahun. Kasus non
hemoragik sekitar 63% dari semua kasus stroke dan 40% dari kasus ini
disebabkan oleh trombosis serebri.
Patogenesis
Suatu lesi arterimatous berupa degenerasi atau perdarahan dari pembuluh
darah sklerotik yang dapat merusak endotelium pada tunika intima kemudian pada
bagian yang rusak tersebut menempel platelet dan fibrin serta tertimbun lipid dan
kolesterol. Hal ini menyebabkan terbentuknya trombus yang merusak aliran
darah. Pada tahap awal terjadi penyempitan yang tidak sempurna dan akhirnya
menjadi penyumbatan yang hebat.
Sebagian dari trombus dapat lepas dari dasarnya dan dibawa aliran darah
ke otak dan menyumbat aliran darah otak sehingga menyebabkan atrofi jaringan
otak. Kerusakan jaringan otak dapat reversibel atau irreversibel, tergantung dari
faktor tekanan darah sistemik, sirkulasi kolateral, oksigenasi jaringan tersebut,
resistensi pembuluh darah yang terkena dan produk metabolit yang dihasilkan.
Gejala Klinis
Onset penyakit ini perlahan-lahan, keluhan sering timbul pada pagi hari
saat bangun tidur. Biasanya didahului oleh gejala prodromal berupa vertigo, sakit
kepala, kesemutan, afasia serta gangguan mental dan tidak berasa pada ujung-
ujung ekstremitas. Gejala umum berupa kesadaran baik, hemiparese atau
2
hemiplegi, disatria, afasia, mulut mencong kadang-kadang hemianopsia, dengan
gejala fokal otak lainnya.
Gejala klinis yang ditimbulkan tergantung pada lokasi jaringan otak yang
rusak yang disebabkan oleh pembuluh darah yang tersumbat tersebut
Diagnosa
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa, gejala klinik yang ditemukan,
dan didukung dengan beberapa pemeriksaan penunjang seperti :
1. Laboratorium : pemeriksaan kadar gula darah, asam urat, profil lipid seperti
kolesterol total, LDL, HDL, dan trigliserida.
2. CT Scan kepala
3. Angiogafi
Penatalaksanaan
Tujuan pengobatan stroke fase akut adalah menurunkan angka kematian,
meminimalisirkan kecacatan, mencegah komplikasi dan membantu pemulihan
penderita.
Tujuan pengobatan fase lanjut adalah untuk mencegah serangan ulang dan
mengobati berbagai faktor penyebab infark seperti penyakit jantung, Diabets
Melitus dan lain sebagainya.
Tindakan ini mencakup:
1. Terapi Umum
Prinsip 5B :
a. Breathing : perhatikan jalan nafas, pemberian O2
3
b. Blood : kontrol tensi dan viskositas darah
c. Brain : atasi kejang, gelisah, perhatikan intake makanan
d. Bladder : miksi, kateter
e. Bowel : kebutuhan makanan dan elektrolit
2. Terapi Khusus
a. Anti udem
Gliserol 10% infus 1-2gr/kgBB/hari dalam 6 jam.
Manitol 1-2 gr/kgBB/selama 5-7 hari, diturunkan
perlahan-lahan
Deksametason 30 mg/hari IV selama 5-6 hari dan
tappering off
b. Anti agregasi trombosit
ASA : 80-300 mg/hari
Dipiridamol : 3 x 75 mg
Pentoxifilin : 3 x 400 mg
Indobufen : 200 mg/hari
c. Anti coagulantia (trombolitika)
Masih kontroversi karena bisa terjadi perdarahan otak
Heparin : 7.500 – 12.500 IU iv atau sub kutan
Streptokinase: 750.000 IU
d. Metabolic activator
Citicholin : 2 x 500 mg iv
Piracetam : 3-6 x 800 mg
4
Nicergolin : 30 mg/hari
e. Ca antagonis
Mencegah Ca influk/ penumbra dalam 6 jam serangan
120- 180 mg/hari atau 2,5 ml/jam dengan syringe pump
Nimodipin
3. Rehabilitasi: fisioterapi
5
ILUSTRASI KASUS
Seorang pasien perempuan umur 75 tahun dirawat di bangsal Neurologis
RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 20 Maret 2005 jam 11.35 WIB dengan:
Keluhan Utama:
Lemah pada badan sebelah kanan sejak 12 jam sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Lemah pada tangan dan tungkai kiri sejak 6 jam sebelum
masuk rumah sakit. Sebelumnya pasien sedang bekerja di kebun, tiba-
tiba kepalanya terasa sakit dan sekitarnya berputar. Lalu pasien
langsung dibawa ke Puskesmas dan di rujuk ke RSUP Padang.
Mual dan muntah tidak ada
Bicara pelo ada, mulut mencong ada
Buang air kecil dan buang air besar biasa
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat Hipertensi ada sejak 3 tahun yang lalu, kontrol
tidak teratur
Riwayat Diabetes Melitus tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
6
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : GCS 15
Tekanan darah : 140/80 mmhg
Frekuensi nadi : 58 x/menit
Frekuensi nafas : 28 x/menit
Suhu : 36,8 C
Status Internus
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cm H2O
Paru :
Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : Sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Bronko vesikuler, wheezing tidak ada, rhonki tidak ada
Jantung :
Inspeksi : Iktus tidak terlihat
Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V
Batas jantung kanan : LSD
Batas jantung atas : RIC II
Auskultasi : Bunyi jantung tidak teratur, bising tidak ada
7
Status Neurologis
1. Tanda rangsangan selaput otak
Kaku kuduk : tidak ada Kernig : tidak ada
Brudzinsky I : tidak ada Brudzinsky II : tidak ada
Laseque : tidak ada
2. Tanda peningkatan tekanan intrakranial
Muntah proyektil : tidak ada
Sakit kepala progresif : tidak ada
3. Nervi Kranialis
N I : penciuman baik
N II : - tajam penglihatan baik
- lapang pandang baik
- dapat melihat warna.
N III, IV, VI : - pupil ukuran 2 mm, bentuk bulat, isokor, posisi sentral
- bola mata bisa bergerak ke segala arah
N V : dapat membuka mulut, menggerakkan rahang, menggigit,
dan mengunyah dengan baik
N VII : - mulut mencong ke kanan
- dapat menutup mata
- simetris waktu mengerutkan dahi
N VIII : vertigo dan nistagmus tidak ada
N IX : reflek muntah tidak ada
8
N X : suara baik
N XI : dapat menoleh ke kanan dan kiri
N XII : Lidah mencong ke kanan
4. Koordinasi : Cara berjalan : Sukar dinilai
Romberg Test : Sukar dinilai
5. Motorik
Ekstremitas superior dan inferior
kanan kiri
Pergerakan hipoaktif aktif
Kekuatan 000 555
Tonus hipertonus eutonus
6.Sensorik
- Ekteroseptif : Taktil (+) (-)
Nyeri (+) (-)
Thermis (+) (-)
- Propioseptif : Getar (+) (-)
Lokasi (+) (-)
7. Fungsi Otonom
BAK : tidak ada keluhan
BAB : tidak ada keluhan
8. Refleks:
Refleks fisiologis : + / +
9
Refleks patologis : - / -
9. Fungsi luhur
Kesadaran : GCS 15
Reaksi emosi : stabil
Proses berpikir : baik
Fungsi bahasa : terganggu (disartria)
Tanda dementia : negatif
Laboratorium
Hb : 12,2 gr%
Leukosit : 7900/mm3
LED : 31/1 jam
Hitung jenis : 0/1/1/70/26/2
Trombosit : 228.000/mm3
GDR : 78 mg%
GD 2 jam PP : 101 mg%
Total Kholesterol : 116 mg%
HDL : 52 mg%
LDL : 103 mg%
Tigliserida : 55 mg%
Na : 140 mmol/L
K : 4,1 mmol/L
Cl : 106 mmol/L
Ureum : 28 mg%
10
Kreatinin : 0,9 mg%
Asam urat : 75 mg%
Diagnosa
Diagnosa klinik : Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra +
parase N VII + XII tipe sentral
Diagnosa topik : Kortek serebri hemisfer dextra
Diagnosa etiologi : Trombosis
Diagnosis sekunder : Hipertensi Stage II
Pemeriksaan Anjuran
1. EKG
2.CT Scan kepala
3. Funduscopy
Penatalaksanaan
1.Umum
- Blood : Kontrol tekanan darah dan frekuensi jantung
- Brain : Infus Triofusin : Asering = 2 : 1
- Bladder : Tidak terpasang kateter
- Bowel : Diet MB 1900 Kkal
2. Khusus
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
11
Ditranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 12,5 mg
FOLLOW UP
10-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 180/90 70x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
Sensorik : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ IVFD Asering 12 jam/kolf
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Tramadol 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 12,5 mg
Anjuran : CT Scan kepala
555
000
555 000
12
11-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 180/90 70x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
Sensorik : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Ditranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 25 mg
Anjuran : CT Scan kepala
12-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
555
000
555 000
13
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 140/80 72x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
Sensorik : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Tranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 25 mg
14-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 150/90 76x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
555
000
555 000
14
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
Sensorik : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Tranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 25 mg
15-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 140/80 80x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
555
000
555 000
555
000
555 000
15
Sensorik : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Tranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 25 mg
16-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 120/70 76x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
Sensori : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
555
000
555 000
16
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Tranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 12,5 mg
17-3-2005
A/ tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan
PF/ KU Kes TD Nd Nfs TSdg GCS 15 120/80 80x/1’ 20x/1’ 36,90C
SN TRM (-) TIK (-)
Nn. Kranialis : parese N VII + XII tipe sentral
Motorik
Sensorik : terganggu sebelah kiri
Otonom : baik
Ekstremitas : Reflek fisiologis +/+ reflek patologis -/-
DK/ Hemiplegi sinistra tipe spastik + Hemihipestesi sinistra + parase N VII +
XII tipe sentral
Th/ Triofusin : Asering = 2 : 1
555
000
555 000
17
Neurotam 4 x 3 gr iv
Brain act 2 x 500 mg iv
Alinamin F 2 x 1 amp
Tranex 4 x 1 gr iv
Captopril 2 x 12,5 mg
DISKUSI
Seorang pasien laki-laki berumur 58 tahun di rawat di bangsal Neurologi
RS Dr. M. Djamil Padang dengan diagnosa klinik Hemiplegi sinistra tipe spastik
dengan hemihipestesi sinistra dan parase N VII dan XII tipe sentral, sedangkan
18
diagnosa etiologi adalah trombosis. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesa
yaitu lemahnya anggota gerak kiri, bicara pelo dan mulut mencong. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan parese N VII dan XII tipe sentral, kekuatan motorik
sama dengan nol pada anggota gerak kiri dan sensibilitas halus dan kasar yang
terganggu pada seluruh sisi tubuh sebelah kiri.
Adanya hemiplegi pada anggota gerak kiri dan parese N VII dan XII tipe
sentral disebabkan oleh lesi otak yang mengenai korteks motorik primer. Dalam
hal ini gejala pengiring hemiplegi bisa berupa hipestesi dan gangguan berbahasa.
Pada pasien ini kemungkinan penyebabnya adalah penyumbatan aliran darah
regional yang disebabkan oleh trombus yang mengakibatkan tekanan perfusi lebih
tinggi dari daerah otak yang tidak mempunyai trombus. Selain itu kadar asam urat
yang tinggi juga bisa mejadi salah satu faktor resiko.
Penatalaksaan yang dilakukan sejauh ini adalah dengan memberikan obat
anti hipertensi karena pasien ini menderita Hipertensi Grade II dan obat-obat
yang merangsang metabolisme otak. Pada kasus ini tidak diberikan antikoagulan
karena dapat menyebabkan perdarahan otak.
19