8/13/2019 Tiroiditis Edit
1/26
1
REFERAT
Diagnosis dan Tata Laksana
Tiroiditis
Oleh:
Sara Vigorousty Loppies
030.09.223
Pembimbing:
dr. Soebijanto Sp.PD, MM, KGEH, FINASIM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
November 2013
8/13/2019 Tiroiditis Edit
2/26
2
BAB I
Pendahuluan
Istilah tiroiditis mencakup segolongan kelainan yang ditandai dengan adanya
inflamasi tiroid. Termasuk di dalamnya keadaan yang timbul mendadak dengan
disertai rasa sakit yang hebat pada tiroid (misalnya subacute granulomatous
thyroiditis dan infectious thyroiditis) dan keadaan dimana secara klinis tidak ada
inflamasi dan manifestasi penyakitnya terutama dengan adanya disfungsi tiroid atau
pembesaran kelenjar tiroid (misalnya subacute lymphocytic painless thyroiditis). 1
Pada golongan tiroiditis subakut pola perubahan fungsi tiroid biasanya dimulai
dengan hipertiroid diikuti dengan hipotiroid dan akhirnya kembali eutiroid.
Hipotiroid terjadi karena kerusakan sel sel folikel tiroid dan pemecahan timbunan
tiroglobulin, menimbulkan pelepasan yang tidak terkendali dari T3 dan T4.
Hipertiroid ini berlangsung sampai timbunan T3 dan T4 habis. Sintesis hormon yang
baru terhenti tidak hanya karena kerusakan sel sel folikel tiroid tapi juga karena
penurunan TSH akibat kenaikan T3 dan T4. Hipotiroid yang terjadi biasanya
sementara. Bila inflamasi mereda, sel sel folikel tiroid akan regenerasi, sintesis dan
sekresi hormone akan pulih kembali. 1
8/13/2019 Tiroiditis Edit
3/26
3
BAB II
PEMBAHASAN
I. DEFINISI 2
Tiroiditis adalah istilah umum yang digunakan menunjuk pada inflamasi dari
kelenjar tiroid. Tiroiditis sendiri dapat menyebabkan peningkatan ataupun
penurunan kadar hormon tiroid di darah. Biasanya penyakit ini disebabkan oleh
autoimun tapi dapat juga disebabkan oleh infeksi.
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tiroiditis beragam sesuai dengan
tipenya. Contohnya pada kasus subakut tiroiditis, inflamasi yang terjadi akan
menyebabkan kerusakan dari folikel tiroid dan pengeluaran hormon tiroid ke
darah sehingga akan terjadi tirotoksikosis, yang kemudian akan diikuti oleh fase
hipotiroid seiring dengan perjalanan penyakit. 3 Di lain kasus misalnya pada
Tiroiditis Hashimoto, tirotoksikosis jarang terjadi, yang sering terjadi adalah
penurunan hormon tiroid akibat penghancuran kelenjar tiroid sehingga kelenjar
tiroid tidak dapat memproduksi jumlah hormon yang cukup. Selain kedua tipetersebut, terdapat beberapa variasi lain dari tiroiditis yang akan dibahas dalam
penjelasan selanjutnya.
II. KLASIFIKASI 1
Tiroiditis dapat dibagi berdasarkan etiologi, patologi atau penampilan
klinisnya. Penampilan klinis dapat berupa perjalanan penyakit dan ada tidaknya
rasa sakit pada tiroid. Ada tidaknya rasa sakit ini penting karena merupakan
pertimbangan utama untuk menegakkan diagnosis. Berdasarkan perjalanan
penyakit dan ada tidaknya rasa sakit tiroiditis dapat dibagi atas:
8/13/2019 Tiroiditis Edit
4/26
4
Tiroiditis akut dan disertai rasa sakit
a. Toroiditis infeksiosa akut / tiroiditis supurativa
b. Tiroiditis oleh karena radiasi
c. Tiroiditis traumatika
Tiroiditis subakut
a. Yang disertai rasa sakit : Tiroiditis granulomatosa / Tiroiditis non
supurativa / Tiroiditis de Quervain
b. Yang tidak disertai rasa sakit : Tiroiditis limfositik subakut / Tiroiditis
post partum / Tiroiditis oleh karena obat obatan
Tiroiditis kronis
a. Tiroiditis Hashimoto
b. Tiroiditis Riedel
c. Tiroiditis infeksiosa kronik oleh karena mikrobakteri, jamur dan
sebagainya
III. KLINIS DAN PERUBAHAN BIOKEMIKAL
Tiroiditis dapat menyebabkan perubahan jumlah hormon sehingga terjadi
tirotoksikosis, hipotiroid, ataupun keduanya. 2
Tirotoksikosis 2
Pada tiroiditis limfositik subakut, tiroiditis postpartum, dan tiroiditis
deQuervain, destruksi dari tiroid akan menyebabkan tirotoksikosis dimana
terjadi pengeluaran hormon tiroid oleh kelenjar yang rusak. Seiring dengan
jumlah penyimpanan hormon yang semakin sedikit, maka akan terjadi eutiroid,
8/13/2019 Tiroiditis Edit
5/26
5
dan kemudian hipotiroid. Perubahan biokemikal pertama yang terjadi sebelum
onset tirotoksikosis adalah peningkatan konsentrasi serum tiroglobulin. Pada
bentuk yang lain dari tirotoksikosis dapat terjadi penekanan hormon TSH,
konsentrasi T3 T4 baik total maupun bebas meningkat. Biasanya kadar T4 akanlebih tinggi dari kadar T3. Tanda dan gejala tirotoksikosis yang timbul pada
tiroiditis biasanya tidak terlalu parah.
Hipotiroid 2
Fase hipotiroid disebabkan oleh deplesi gradual dari penyimpanan hormon
tiroid. Walaupun biasanya keadaan hipotiroid kronik biasanya dihubungkan
dengan tiroiditis Hashimoto, semua tipe dari tiroiditis dapat berlanjut menjadi
hipotiroid yang permanen. Hal ini biasanya terjadi pda pasien dengan
konsentrasi antibodi tiroid serum yang tinggi atau pada pasien dengan fase
hipotiroid lebih parah dari umumnya. Kombinasi dari peningkatan konsentrasi
TSH serum dan T3 T4 bebas yang norma l disebut hipotiroid subklinis, atau
gagal tiroid ringan. Seiring dengan perjalanan penyakit, maka konsentrasi T4
serum akan menurun. Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar TSH disertai
dengan konsentrasi T4 serum yang rendah disebut overt hypothyroidsm.
Awalnya konsentrasi T3 tidak akan menurun arena kadar TSH yang tinggi akan
menstimulasi pengeluaran T3. Pada saat konsentrasi T3 serum turun, maka
gejala dan tanda hipotroid mulai muncul.
IV. TIPE TIROIDITIS 1
1. Tiroiditis Akut
Tiroiditis Infeksiosa Akut (bedah)
Tiroiditis infeksiosa akut sinonim dengan tiroiditis supuratif akut yang
mana penyakit tiroid yang jarang berlaku. Penyebab utama terjadinya
8/13/2019 Tiroiditis Edit
6/26
6
tiroiditis akut ini adalah karena adanya infeksi dari fungi dan bakteri, yang
mana terjadi melalui penyebaran hematogen atau lewat fistula dari sinus
piriformis yang berdekatan dengan laring, yang merupakan anomalykonginetal yang sering terjadi pada anak-anak. Sebetulnya kelenjar tiroid
sendiri resisten terhadap infeksi karena beberapa hal diantaranya berkapsul,
mengandung iodum tinggi yang mana berfungsi sebagai baktericidal, kaya
suplai darah dan saluran limfe untuk drainase. 4,5
Tiroiditis infeksiosa sangat jarang terjadi kecuali pada keadaan-kedaan
tertentu seperti mempunyai penyakit tiroid, atau orang-orang yang
mempunyai supresi sistem imun seperti pada orang tua, pasien yang
menghidap tuberculosis atau penderita AIDS. Pasien tiroiditis supurativa
bakteri ini biasanya mengeluh rasa sakit yang hebat pada kelenjar tiroid,
panas, menggigil, disfagia, disfoni, sakit leher depan, nyeri tekan, ada
fluktuasi dan eritema. Sering terjadi pembesaran kelenjar tiroid yang bersifat
unilateral dan didapatkan tanda-tanda radang. Fungsional tiroid umumnya
normal tetapi bisa juga terjadi hipotiroid dan hipertiroid yang ringan.
Jumlah leukosit dan laju endap darah meningkat. Pada pemeriksaan USG
leher, didapatkan hiperfusi apabila adanya abses pada daerah tiroid yang
mengalami inflamasi. Pada skintigrafi didapatkan pada daerah supuratif
tidak menyerap iodium radioaktif (dingin). Pasien harus dilakukan aspirasi
dan drainase dari daerah supuratif dan diberikan antibiotic yang sesuai. 6
8/13/2019 Tiroiditis Edit
7/26
8/13/2019 Tiroiditis Edit
8/26
8
Tiroiditis Akut Karena Radiasi
Tiroiditis akibat radiasi sering terjadi pada pasien-pasien yang post
radioterapi, misalnya pada penyakit graves yang diterapi dengan iodium
radioaktif sering mengalami kesakitan dan nyeri tekan pada tiroid 5-10 hari
kemudian. Destruksi pada folikel akibat dari sinar dari radiasi menyebabkan
terjadinya hipertiroidisme yang bersifat sementara dan diikuti terjadinya
hipotiroidisme. Gejala ini biasanya ringan dan menghilang sendiri dalam
satu minggu. (1,8)
Tiroiditis Akut Karena Trauma
Manipulasi kelenjar tiroid dengan memijat-mijat terlalu keras pada
pemeriksaan dokter atau oleh pasien sendiri dapat menimbulkan tiroiditis
akut yang disertai rasa sakit dan mungkin dapat timbul tirotoksikosis.
Trauma ini dapat juga terjadi akibat pemakaian sabuk pengaman mobil yang
teralu kencang.
2. Tiroiditis Subakut 1
Tiroiditis subakut dapat dibagi atas ada tidaknya rasa sakit.
Tiroiditis Subakut yang Disertai Rasa Sakit (Painful Subacute Thyroiditis)
Tiroiditis ini dikenal dengam beberapa nama diantaranya tiroiditis
granulomatosa subakut, tiroiditis nonsupurativa subakut, tiroiditis de quervain,
tiroiditis sel raksasa, subacute painful thyroiditis. Tiroiditis granulomatosa
subakut (TGS) penyebab yang pasti belum jelas, diduga penyebabnya adalah
infeksi virus atau proses inflamasi post viral infection. Kebanyakan pasien
memiliki riwayat infeksi saluran pernapasan bagian atas beberapa saat sebelum
terjadinya tiroiditis. Kejadian tiroiditis ini juga berkaitan dengan adanya infeksi
virus Coxsackie, parotitis epidemika, campak, adenovirus. Antibody terhadap
virus juga sering didapatkan tetapi keadaan ini dapat merupakan nonspecific
8/13/2019 Tiroiditis Edit
9/26
9
anamnestic response. Tidak didapatkan adanya inclution body pada jaringan
tiroid. Tampaknya proses autoimun tidak berperan pada terjadinya TGS ini.
TGS berkaitan dengan HLA-B35. Kemungkinan bahwa sebelumnya terjadi
infeksi virus subklinis yang akan menyebabkan terbentuknya antigen dari jaringan tiroid yang rusak akibat virus. Kompleks antigen HLA-B35
mengaktifkan cytotoxic T lymphocytes yang akan merusak sel folikel tiroid.
Berbeda dengan penyakit tiroid autoimun, pada TGS reaksi imun tersebut tidak
berlangsung terus, proses ini hanya sementara.
Inflamasi TGS akan mengakibatkan kerusakan folikel tiroid dan
mengaktifkan proteolisis dari timbunan tiroglobulin. Akibatnya terjadi
pelepasan hormone T3 dan T4 yang tidak terkendali di dalam sirkulasi dan
terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini akan berakhir kalau timbunan hormone
telah habis karena sintesis hormone yang baru tidak terjadi karena kerusakan
folikel tiroid maupun penurunan TSH akibat hipertiroid tersebut. Pada keadaan
ini dapat diikuti terjadinya hipotiroid. Bila radangnya sembuh, terjadi perbaikan
folikel tiroid, sintesis hormone kembali normal.
Gambaran patologi anatomi yang karateristik dari folikel tiroid adalah
adanya inti tengah koloid yang dikelilingi oleh sel raksasa yang berinti banyak,
lesi ini kemudian berkembang menjadi granuloma. Didamping itu didapatkan
infiltrasi neutrofil, limfosit, histiosit. Disruption dan kolaps folikel tiroid,
nekrosis sel tiroid.
Awitan dari TGS biasanya pelan pelan tapi kadang mendadak. Rasa sakit
berupa keluhan yang selalu didapatkan dan mendorong pasien berobat. Rasa
sakit dapat terbatas pada kelenjar tiroid atau menjalar sampai bagian leher
depan, telinga, rahang, tenggorokan yang terkadang menyebabkan pasien ke
THT. Biasanya terjadi demam, malaise, anoreksia, mialgia. Kelenjar tiroidmembesar difus dan sakit pada palpasi. Separuh pasien menunjukan klinis
gejala hipertiroid, tetapi gejala rasa sakit lebih mendominasi. Inflamasi dan
hipertiroiditis bersifat sementara, berlangsung sekitar 2-6 minggu, kemudian
diikuti terjadinya hipotiroid yang asimtomatik yang berlangsung 2-8 minggu
8/13/2019 Tiroiditis Edit
10/26
10
dan diikuti penyembuhan. Pada 20% pasien dapat terjadi kekambuhan dalam
beberapa bulan kemudian.
Walaupun gejala klinis hipertiroid hanya terjadi pada separuh pasien TGS,
tetapi pemerikasaan lab hampir selalu didapatkan T4 dan T3 meningkat sertaterdapat penurunan dari TSH. Uptake iodium radioaktif rendah, kadar
tiroglobulin serum tinggi, anemia ringan, leukositosis dan LED meningkat.
Biasanya tidak didiapatkan peningkatan antibody terhadap tiroid peroksidase
(TPO) maupun tiroglobulin.
Pada dasarnya diagnosis TGS cukup diagnosis klinis. Adanya pembesaran
kelenjar tiroid difus disertai adanya rasa sakit dan nyeri pada palpasi yang
menjalar ke leher depan cukup untuk menduga adanya TGS. Gejala hipertiroid
belum ada, tetapi T4 selalu naik dan TSH menurun. Meningkatnya LED
memperkuat diagnosis TGS. Ultrasonografi, RAIU, AJH dapat membantu
memastikan diagnosis. Diferensial diagnosis adalah tiroiditis infeksiosa akut
dan perdarahan pada nodul. Kedua keadaan tersebut menimbulkan rasa sakit
pada tiroid dan nyeri tekan tetapi kelenjar tiroid yang sakit biasanya unilateral
dan fungsi tiroid normal.
Terapi TGS bersifat simtomatis. Rasa sakit dan inflamasi diberikan NSAID
atau aspirin. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid, misalnya
prednisolon 40 mg perhari. Tirotoksikosis yang timbul biasanya tidak berat,
bila berat diberikan obat beta bloker misalnya propanolol 40-120 mg/hari atau
atenolol 25-50 mg/hari. Pemberian PTU atau metimasol tidak diperlukan
karena tidak terjadi peningkatan sinteis atau sekresi hormone. Pada perjalanan
penyakitnya kadang kadang dapat timbul hipotiroid yang ringan yang
berlangsung tidak lama, karenanya tidak memerlukan pengobatan. Bila
hipertiroidnya berat dapat diberikan L-tiroksin 50-100 mcg perhari selama 6-8minggu dan tiroksin kemudian dihentikan.
Tiroditis Subakut yang Tidak Disertai Rasa Sakit (Painless Subacute
Thyroiditis)
8/13/2019 Tiroiditis Edit
11/26
11
Ada tiga penyakit pada golongan ini, yaitu tiroiditis limfositik subakut,
tiroiditis post partum, tiroiditis karena obat.
a. Tiroiditis Limfositik Subakut Tanpa Rasa Sakit (TLSTRS)
TLSTRS merupakan varian dari tiroiditis autoimun kronis didugamerupakan bagian dari spectrum penyakit tiroid autoimun. Banyak pasien
TLSTRS mempunyai konsentrasi antibody yang tinggi baik terhadap tiroid
peroksidase maupun tiroglobulin. Disamping itu banyak didapatkan riwayat
keluarga yang menderita penyakit tiroid autoimun. Beberpa pasien berkembang
menjadi tiroiditis autoimun kronis beberapa tahun kemudian. TLSTRS
berkaitan dengan HLA haplotipe yang spesifik yaitu HLA-DR3 yang
menunjukan adanya inherited suscepribility walaupun asosiasinya lemah.
Faktor yang diduga sebagai pencetus TLSTRS antara lain intake iodium
yang berlebihan dan sitokin. Suatu sindrom yang menyerupai TLSTRS dapat
terjadi pada pasien yang mendapat terapi amiodaron yang kaya iodium,
interferon alfa, interleukin 2 dan litium. Keadaan ini menunjukan bahwa
pelepasan sitokin sebagai akibat dari kerusakan jaringan atau inflamasi
mungkin sebagai awal dari proses terjadinya TLSTRS.
Inflamasi yang terjadi pada TLSTRS akan menyebabkan kerusakan folikel
tiroid dan mengaktifkan proteolisis tiroglobulin yang berakibat pelepasan
hormone T3 dan T4 ke dalam sirkulasi dan terjadilah hipertiroid. Hipertiroid ini
terjadi sampai timbuan T3 dan T4 habis. Oleh karena tidak terjadi pembentukan
hormon baru. Keadaan ini akan diikuti dengan terjadinya hipotiroid yang
diperberat oleh adanya penurunan dari TSH pada saat hipertiroid. Bila inflamasi
mereda, sel folikel akan regenerasi maka pembuatan hormone tiroid akan pulih
kembali.
Pada biopsy kelenjar tiroid didapatkan adanya infiltrasi limfosit, kadangkadang terdapat germinal centre dan sedikit fibrosis. Dibandingakan dengan
tiroiditis autoimun kronis gambaran PA tersebut jauh lebih ringan.
Manifestasi klinis dari TLSTRS adalah terjadinya hipertiroid yang timbul 1-
2 minggu dan berakhir 2-8 minggu. Gejala hipertiroidnya biasanya ringan.
8/13/2019 Tiroiditis Edit
12/26
12
Kelenjar tiroid membesar ringan, difus dan biasanya tidak disertai dengan rasa
sakit. Gejala hipertiroid ini akan diikuti dengan adanya perbaikan atau
terjadinya hipotiroid selama 2-8 minggu yang biasanya juga ringan atau malah
asimtomatik dan diikuti perbaikan. Kadang-kadang dapat diikuti terjadinyatiroiditis autoimun kronis dnegan hipotiroid permanent 20-50%.
Pada saat terjadi hipertiroid terjadi peningkatan kadar T4 dan T3 dan
penurunan TSH. Kadang kadang hanya terjadi penurunan TSH saja yang
menunjukan adanya hipertiroid subklinis. Pada pasien yang mengalami
hipotiroid kadar T3 dan T4 turun disertai dengan peningkatan dari TSH.
Kadang kadang ditemui hanya peningkatan TSH saja yang menunjukan
hipotiroid subklinis. Antibody terhadap tiroid yaitu tiroid peroksidase dan
antitiroglobulin menigkat pada 50% pasien saat terdiagnosis TLSTRS. Titer
antibody ini akan menurun (berbeda pada tiroiditis post partum yang
persisiten). Jumlah leukosit biasanya normal dan laju endap darah hanya sedikit
meningkat.
Biasanya pasien TLSTRS tidak memerlukan pengobatan baik pada fase
hipotiroid maupun pada hipertiroid karena gejalanya ringan. Bila gejala
hipertiroid berat perlu diberikan beta bloker propanolol (40-120 mg/hari) atau
atenolol (25-50 mg.hari). pemberian PTU dan metimasol tidak perlu karena
tidak ada peningkatan dari sintesis hormone. Pemberian prednisone dapat
memperpendek masa hipertiroid. Kadang kadang gejala hipotiroid cukup berat
dan perlu diberikan L- tiroksin (50-100 mcg/hari) selama 8- 12 minggu, yang
penting pada pasein ini perlu diapantau kemungkinan terjadi tiroiditis autoimun
kronik.
b. Postpartum TiroiditisTiroiditis ini terjadi dalam kurun waktu 1 tahun pasca persalinan. Dapat juga
terjadi sesudah abortus spontan atau yang dibuat. Gambarannya menyerupai
subacute lymphocytes painless thyroiditis, perbedaanya pada PPT lebih
bervariasi dan selalu terjadi sesudah persalinan.
8/13/2019 Tiroiditis Edit
13/26
13
Seperti halnya pada TLSTRS, PPT diduga merupakan varian dari penyakit
tiroid autoimun kronis. Lima puluh persen wanita yang titer antibodinya
terhadap peroksidase meningkat akan berkembang menjadi PPT sesudah
persalinan.Tiga puluh persen pasien PPT menunjukan gambaran klinis yang berurutan
yaitu hipertiroid yang timbul 1-4 bulan sesudah persalinan yang berlangsung 2-
8 minggu, diikuti hipotiroid yang juga berlangsung 2-8 minggu dan akhirnya
eutiroid. Kadang kadang pada 20%-40% gejala yang muncul hanya hipertiroid
dan 40%-50% hanya muncul hipotiroid saja. Hipertiroid dan hipotiroid yang
muncul biaanya ringan. Pada 20%-50% PPT dapat terjadi hipotirod yang
permanen, keadaan ini berhubungan dengan tingginya titer antibody terhadap
peroksidase. 70% pasien dapat kambuh pada kehamilan berikutnya. Kelenjar
tiroid pada PPT biasanya sedikit membesar, difus dan tidak terasa sakit pada
hipertiroid.
PPT harus dibedakan dengan penyakit graves yang bisa juga terjadi seusai
persainan. Bedanya pada PPT gejala hipertiroidnya ringan dan tidak ada
oftalmopati, pembesaran tiroidnya juga minimal. Bila sulit dibedakan dapat
ditunggu 3-4 minggu, biasanya pada penyakit graves gejalanya akan memberat.
Dapat juga dilakukan RAIU diamana pada penyakit graves akan meningkat
sedangkan pada PPT akan rendah.
Pengobatan didasarkan atas gejala klinis dan bukan dari hasil laboratorium.
Pemberian PTU dan metimasol tidak doanjurkan karena tidak terjadi
peningkatan sintesis hormone. Bila gejala hipertiroid nyata dapat diberikan
propanolol (40-120 mg/hari) atau atenolol (25-50 mg/hari) sampai gejala klinis
membaik. Bila gejala hipotiroid cukup berat dan perlu diberikan L- tiroksin
(50-100 mcg/hari) selama 8- 12 minggu.Pasien PPT perlu diberitahukan atas kemungkinan terjadi hipotiroid atau
struma di kemudian hari, karenanya pasien diberitahu gejala awa hipotiroid.
Pasien juga diberitahukan bila hamil lagi PPT ini dapat kambuh.
8/13/2019 Tiroiditis Edit
14/26
14
c. Tiroiditis Karena Obat
Beberapa obat dapat menimbulkan tiroiditis yang tidak disertai rasa sakit
diantaranya interferon alfa, interleukin 2, amiodaraon dan litium.
Pasien hepatitis B dan C yang mendapat interferon alfa 1-5% dapatmengalami disfungsi tiroid, baik hipotiroid maupun hipertiroid. Terjadinya
disfungsi berkaitan dengan adanya titer antibody tiroid yang tinggi.
Amiodaron obat antiaritmia mengandung 35% iodium. Amiodaron dapat
menimbulkan hipertiroid maupun hipotiroid. Hipertiroid yang terjadi dapat
karena terjadinya tiroiditis tiroidnya normal atau meningkatnya sintesis
hormone yang biasanya terjadi pada pasien struma nodusa atau penyakit graves
yang laten. Tiroiditis yang terjadi menyerupai subacute lymphocytic painless
tiroiditis. Hipotiroid yang terjadi merupakan efek dari kelebihan iodium.
3. Tiroidits Kronis 1 Tiroiditis Hashimoto
Penyakit ini sering disebut sebagai tiroiditis autoimun kronis, merupakan
penyebab utama hipotiroid di daerah yang iodiumnya cukup. Karakter klinisnya
berupa kegagalan tiroid yang terjadi pelan pelan, adanya struma atau kedua
duanya yang terjadi akibat kerusakan tiroid yang diperantarai autoimun.
Hampir semua pasien mempunyai titer antibody tiroid yang tinggi, infiltrasi
limfositik termasuk sel B dan sel T dan apoptosis sel folikel tiroid.
Penyebab tiroiditis hashimoto diduga kombinasi dari faktor genetic dan
lingkungan. Suseptibilitas gene yang dikenal adalah HLA dan CTLA-4.
Mekanisme imunopatogenetik terjadi karena adanya ekspresi HLA antigen sel
tiroid yang menyebabkan presentasi langsung dari antigen tiroid pada system
imun. Adanya hubungan familial dengan penyakit graves dan penyakit gravessering terlibat pada tiroiditis hashimoto atau sebaliknya.
Ada 2 bentuk tiroiditis hashimoto yaitu bentuk goitrus 90% dimana terjadi
pembesaran kelenjar tiroid dan bentuk atrofi 10% dimana kelenjar tiroidnya
8/13/2019 Tiroiditis Edit
15/26
15
mengecil. Tiroiditis hashimoto umumnya terdapat pada wanita dengan resiko
wanita dan laki-laki 7:1.
Pada perjalanan tiroiditis hashimoto terjadi hipertiroid oleh karena proses
inflamasi, tetapi kemudian diikuti dengan penurunan fungsi tiroid yang terjadi pelan-pelan. Sekali muali timbul hipotiroid maka gejala ini akan menetap.
Gambaran PA nya berupa infiltrasi limfosit yang profus, lymphoid germinal
centers dan destruksi sel-sel folikel tiroid. Fibrosis dan area hiperplasi sel
folikuler oleh karena TSH yang meningkat akan terlihat pada tiroiditis
hashimoto yang berat.
Ada 4 antigen yang berperan pada tiroiditis hashimoto yaitu tiroglobulin,
tiroid peroksidase, reseptor TSH dan sodium iodine symporter. Hampir semua
pasien tiroiditis hashimoto mempunyai antibody terhadap tiroglobulin dan
tiroid peroksidase dengan konsentrasi yang tinggi. Pada penyakit tiroid yang
lain dan pada orang normal kadang-kadang didapatkan juga antibody ini namun
jumlahnya tidak terlalu tinggi. Antibody terhadap reseptor TSH bersifat
stimulasi atau memblok reseptor TSH. Pada penyakit graves antibody yang
bersifat memacu lebih kuat dan karenanya menimbulkan hipertiroid, sedangkan
pada tiroiditis hashimoto antibody yang bersifat memblok lebih kuat dan
karenanya timbul hipotiroid. Antibody pada reseptor TSH ini lebih spesifik
pada penyakit graves dan tiroiditis hashimoto.
Pengobatan ditujukan pada hipotiroid dan pembesaran tiroid. Levotiroksin
diberikan sampai kadar TSH normal. Pada pasien dengan struma baik hipotiroid
maupun eutiroid pemberian levotiroksin selama 6 bulan dapat mengecilkan
struma 30%.
Pada pasien disertai nodul perlu dilakukan AJH untuk memastikan ada
tidaknya limfoma atau karsinoma. Walaupun jarang resiko limfoma tiroid inimeningkat pada tiroiditis hashimoto.
Tiroiditis Riedel
8/13/2019 Tiroiditis Edit
16/26
16
Tiroiditis riedel merupakan penyakit yang terbatas pada kelenjar tiroid saja
atau dapat merupakan bagian dari penyakit infiltratis umum suatu multifocal
fibrosklerosis yang dapat mengenai retroperitoneal, mediastinum, ruang
retroorbital dan traktus billiaris. Kelenjar tiroid membesar secara progresif dantidak disertai rasa sakit, keras, bilateral. Proses fibrotic ini berkaitan dengan
adanya inflamasi sel mononuclear yang menjorok melewati tiroid sampai ke
jaringan lunak peritiroid. Fibrosis peritiroidal ini dapat mengenai kelenjar
paratiroid yang menyebabkan hipoparatiroid, n. laryngeus rekuren yang
menyebabkan suara serak, ke trakea menyebabkan kompresi, juga ke
mediastinum dan dinding depan dada.
Penyebab Tiroiditis riedel belum jelas, diduga proses autoimun, mengingat
adanya infiltrasi mononuclear dan vaskulitis desertai danya peningkatan titer
antibody terhadap tiroid. Walaupun demikian, kemungkinan peningkatan
antibody tersebut karena lepasnya antigen yang terjadi akibat kerusakan
jaringan tiroid. Tampaknya fibrosklerosis multifolak yang terjadi adalah
kelainan fibrotic primer dimana proliferasi fibroblast terpacu oleh sitokin yang
berasal dari sel limfosit B dan T.
Tiroiditis riedel jarang dijumpai hanya 0,05% dari seluruh operasi tiroid.
Wanita lebih sering terkena dari pada laki-laki 4:1, dengan umur 30-50 tahun.
Pembesaran tiroid yang terjadi pelan-pelan dan tanpa rasa sakit. Pembesaran ini
menekan leher depan mengakibatkan terjadinya disfagia, suara serak, sesak
napas kadang-kadang hipoparatiroid. Hipotiroid sendiri terjadi 30-40% pasien,
walaupun tidak hipotiroid pasien sering mengeluh malaise umum dan
kelelahan. Kelenjar tiroid yang membesar bisa kecil atau besar, biasanya keldua
lobus walaupun tidak simetris. Kelenjar ini teraba seperti batu dan melekat pada
jaringan otot sekitarnya dan keadaan ini menyebabkan tiroiditis riedel tidak bergerak waktu menelan. kadang-kadang didapatkan pembesaran kelenjar limfe
sekitarnya. Semua keadaan tersebut menyebabkan kesan suatu karsinoma.
Kebanyakan pasien tiroiditis riedel kadar T3 T4 dan TSH normal, sekitar 30-
40% didapatkan hipotiroid subklinis atau hipotiroid nyata. Pada 2/3 pasien
8/13/2019 Tiroiditis Edit
17/26
17
didapatkan peningkatan antibody terhadap tiroid. Perlu juga diperiksa kadar
kalsium dan fosfot untuk mengetahui kemungkinan adanya hipoparatiroid.
Skintigrafi tiroid menunjukan gambaran yang heterogen atau adanya uptake
yang rendah.Secara mikroskopis gambaran tiroiditis riedel adalah keras, putih, avaskular.
Secara histologi didapatkan hyalinized fibrosis tissue dengan sedikit sel
limfosit, plasma dan eosinofil, disertai tidak adanya folikel tiroid. Jaringan
fibrosis tersebut menembus ke jaringan sekitarnya. Fibrosis tiroid ini juga
terdapat pada tiroiditis riedel atau Ca papilare tetapi tidak menembus jaringan
disekitarnya.
Tiroiditis riedel yang tidak diobati biasanya pelan pelan progresif kadang
kadang stabil atau malah regresi. Pengobatan ditujukan pada hipotiroid yang
terjadi dan penekanan yang terjadi karena fibrosklerosis terutama pada trakea
dan esophagus. Operasi terbatas pada obstruksi saja karena reseksi yang luas
sulit karena medan yang sulit dan resiko merusak struktur sekitarnya.
Pemberian glukokortikoid dan tamoksifen dapat diberikan walaupun belum
banyak dilakukan karena kasusnya jarang.
Tiroiditis Infeksiosa Kronis
Penyakit ini jarang ditemukan. Penyebabnya diantaranya jamur,
mikrobakteri, parasit, sifilis. Tiroiditis karena mikroba tuberculosis hanya
sekitar 19 kasus yang pernah dilaporkan. Tiroiditis TBC biasanya dikaitkan
dengan TB milier dan gejalanya berlangsung selama beberapa bulan. Rasa sakit
dan demam jarang didapatkan.
8/13/2019 Tiroiditis Edit
18/26
18
Berikut adalah karakteristik dari tipe-tipe tiroiditis: 2
Tabel berikut merupakan ringkasan dari semua tipe tiroiditis:
8/13/2019 Tiroiditis Edit
19/26
19
V. PENATALAKSANAAN
Secara umum penatalaksanaan tiroiditis diberikan sesuai dengan tipe dan
presentasi klinisnya. 1
1. Tiroiditis Akut
Tiroiditis akut membutuhkan penanganan cepat dengan menggunakan
antibiotik parentreal sebelum pembentukan abses dimulai. Untuk terapi awal,
dapat diberikan penisilin atau ampisilin untuk kokus gram postifi, dan kuman
anaerob yang biasanya menyebabkan tiroiditis. Pada pasien yang alergi
terhadap penisilin, dapat digunakan antibiotik golongan sefalosporin. 10
2. Tiroiditis SubakutTiroiditis subakut merupakan self-limiting disease . Tujuan terapi adalah untuk
memperbaikan rasa tidak nyaman dan mengontrol fungsi tiroid yang
abnormal. Rasa tidak nyaman biasanya dapat diperbaiki dengan pemberian
aspirin dosis rendah. Pada beberapa kasus (jarang), pemberian aspirin tidak
dapat mengatasi rasa nyeri, sehingga dapat diberikan predsone selama
seminggu, kemudian dilakukan tappering off. 10
Propanolol dapat digunakan untuk mengurangi tanda dan gejala dari
hipertiroid. Dosis rendah levotiroksin dapat diberikan untuk pasien dengan
hipotiroid. 10
3. Tiroiditis Kronis Autoimun
Pengobatan diberikan tergantung dari hasil laboratorium fungsi tiroid. Pasien
dengan gejala hipotiroid yang nyata, dengan TSH tingi dan FT4 yang rendah
perlu diberikan levotiroksin. Dosis yang diberikan sesuai dengan umur.
Selama pengobatan, kadar TSH tetap perlu dimonitor. 10
Pengobatan pada hipotiroid subklinis pada pasien dengan TSH meningkat dan
FT4 normal masih kontroversi.
Penggunaan tiroksin pada pasien dengan goiter akibat tiroiditis autoimun
dengan kadar TSh dan FT4 normal juga masih kontroversial. Beberapa studi
menunjukkan terjadinya pengecilan ukuran kelenjar, namun studi yang lain
8/13/2019 Tiroiditis Edit
20/26
20
mengatakan bahwa pengecilan ukuran kelencar hanya terjadi pada anak-anak
dengan kadar TSH yang meningkat.
Sesuai dengan presentasi klinisnya maka pengobatan yang diberikan pada
tiroiditis adalah sebagai berikut: 9
1. Tirotoksikosis
Pada pasien yang muncul dengan gejala tirotoksikosis dapat diberikan beta
bloker untuk mengatasi palpitasi dan gejala tremor yang muncul. Saat terjadi
perbaikan gejala, maka medikasi yang diberikan dapat diturunkan secara
perlahan mengingat fase tirotoksis hanya terjadi sementara. Pengobatan
antitiroid tidak diberikan karena pada tiroiditis tidak terjadi over-reaktif dari
kelenjar tiroidnya sendiri.
Beta-Blocker 11,12
Obat golongan penyekat beta, seperti propranolol hidroklorida, sangat
bermanfaat untuk mengendalikan manifestasi klinis tirotoksikosis
(hyperadrenergic state) seperti palpitasi, tremor, cemas, dan intoleransi panas
melalui blokadenya pada reseptor adrenergik. Di samping efek antiadrenergik,
obat penyekat beta ini juga dapat -meskipun sedikit- menurunkan kadar T-3
melalui penghambatannya terhadap konversi T-4 ke T-3. Dosis awal propranolol umumnya berkisar 80 mg/hari.
Di samping propranolol, terdapat obat baru golongan penyekat beta dengan
durasi kerja lebih panjang, yaitu atenolol, metoprolol dan nadolol. Dosis awal
atenolol dan metoprolol 50 mg/hari dan nadolol 40 mg/hari mempunyai efek
serupa dengan propranolol.
Pada umumnya obat penyekat beta ditoleransi dengan baik. Beberapa efek
samping yang dapat terjadi antara lain nausea, sakit kepala, insomnia, fatigue,
dan depresi, dan yang lebih jarang terjadi ialah kemerahan, demam,
agranulositosis, dan trombositopenia. Obat golongan penyekat beta ini
dikontraindikasikan pada pasien asma dan gagal jantung, kecuali gagal jantung
yang jelas disebabkan oleh fibrilasi atrium. Obat ini juga dikontraindikasikan
8/13/2019 Tiroiditis Edit
21/26
21
pada keadaan bradiaritmia, fenomena Raynaud dan pada pasien yang sedang
dalam terapi penghambat monoamin oksidase.
2. Hipotiroid
Tata laksana hipotiroid ( Thyroid Hormone Replacement ) diberikankhususnya pada tiroiditis Hashimoto . Terapi ini juga dapat diberikan pada jenis
tiroiditis yang lain dimana terjadi hipotiroid dengan gejala yang lebih berat dari
biasanya. Bila gejala hipotiroid yang muncul ringan, maka terapi pengganti
hormon tidak perlu diberikan. 9
Pasien dengan tiroiditis Hashimoto dan goiter yang besar, levotiroksin dosis
supresi TSH dapat diberikan selama 6 bulan untuk menurunkan ukuran goiter.
Pada kebanyakan pasien, ukurannya akan menurun sekitar 30% setelah
pengobatan 6 bulan. Dosis pengganti dapat dilanjutkan jika ukuran goiter tidak
menurun setelah pemberian levotiroksin dosis supresi. 2
L evothyroxin e (Synthroid, L evoxyl, L evothr oid, Uni thr oid)
Dalam bentuk aktif, mempengaruhi pertumbuhan dan pematangan jaringan.
Terlibat dalam pertumbuhan normal, metabolisme, dan perkembangan.
Membuat tingkat T3 dan T4 stabil. Diberikan sebagai dosis tunggal di pagi hari
saat perut kosong. Dapat diberikan PO / IV / IM. Memiliki waktu paruh yang
panjang (7-10 hari), dan dosis parenteral jarang diperlukan (kecuali jika obat
oral tidak tersedia, pasien sedang dalam pemberian makanan enteral secara
kontinu misalnya melalui NGT , atau dalam keadaan darurat, seperti koma
myxedema). Dosis subterapeutik awal dianjurkan untuk menghindari stres pada
perubahan metabolic yang cepat pada pasien usia lanjut dan pada mereka yang
memiliki penyakit arteri koroner atau PPOK berat. 13
Dewasa
1,6 g/kg/hari per oral; dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan dalamkehamilan; pada lanjut usia dan orang-orang dengan penyakit koroner atau
PPOK berat, mulai dari 25-50 g/hari per oral, meningkat 25-50 g/hari setiap
4-8 minggu sampai respon yang dikehendaki tercapai.Maintenance: 50-200 g
per oral setiap pagi.5
8/13/2019 Tiroiditis Edit
22/26
22
Hipotiroidisme subklinis: Jika diobati dosis awal L-T4 25-50g/hari dapat
digunakan dan dititrasi setiap 6-8wk untuk mencapai target TSH antara 0,3 dan
3 mIU/mL.5
Koma myxedema: 200-250 g IV bolus, diikuti dengan 100 g pada hari berikutnya dan kemudian 50 g/hari per oral atau IV bersama dengan T3;
menggunakan dosis lebih kecil pada pasien dengan penyakit jantung; pasien
harus terlebih dulu menerima dosis stress steroid jika mereka memiliki
insufisiensi adrenal primer atau sekunder yang beriringan.5,6,7
Anak
Neonatus - 6 bulan : 25-50 g/hari PO
6-12 bulan : 50-75 g/hari PO
1-6 tahun : 75-100 g/hari PO
6-12 tahun : 100-150 g/hari PO
>12 tahun : 150 g/hari PO
Interaksi: Fenitoin dapat meningkatkan degradasi, agen antidiabetik, teofilin,
adrenocorticoids, digoksin, dan antikoagulan, yang mungkin memerlukan
penyesuaian dosis. Fenitoin iv dapat melepaskan hormon tiroid dari
thyroglobulin; efek dari TCAs dan sympathomimetik dapat ditingkatkan;
cholestyramine, sucralfate, zat besi dapat menurunkan absorpsi; estrogen dapat
menurunkan respons terhadap terapi hormon tiroid pada pasien dengan kelenjar
tiroid yang tidak berfungsi; aktivitas dari beberapa beta-blocker dapat menurun
bila pasien dengan hipotiroidisme dikonversi menjadi stadium eutiroid; beta-
blocker dapat menurunkan konversi T3 ke T4.
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, insufisiensi adrenal yang tidak dikoreksi;
infark myocardial akut yang tidak diperparah oleh hipotiroidisme; tirotoksikosis
yang tidak diobati.13
Perhatian : Pasien usia lanjut dan pasien dengan gagal ginjal, hipertensi,
iskemia, angina, dan penyakit kardiovaskular lainnya; harus secara berkala
dipantau status tiroidnya; karena risiko krisis adrenal, T4 tidak boleh diberikan
8/13/2019 Tiroiditis Edit
23/26
23
tanpa kortikosteroid pada setiap pasien yang diduga insufisiensi adrenal, baik
primer atau sekunder.4,63. Thyroidal Pain 9
Nyeri biasanya terjadi pada tiroiditis subaku, dan biasanya dapat diatasidengan pemberian obat anti inflamasi ringan seperti aspirin maupun ibuprofen.
Adakalanya nyeri yang dirasakan sangat hebat dan diperlukan terapi steroid
seperti prednison.
8/13/2019 Tiroiditis Edit
24/26
24
BAB III
Kesimpulan
Tiroiditis adalah inflamasi yang terjadi pada kelenjar tiroid yang dapat
menyebabkan kelainan fungsi hormon yang bervariasi. Biasanya tiroiditisi
disebabkan oleh autoimun, namun selain itu dapat juga disebabkan oleh infeksi.
Berdasarkan perjalanan penyakit dan ada tidaknya rasa sakit, maka tiroiditis dibagi
menjadi 3 golongan, tiroiditis akut, subakut, dan kronis. Gejalanya bervariasi
tergantung kelainan yang disebabkan.Pemeriksaan penunjang yang bermakna untuk diagnosis tiroiditis antara lain
fungsi tiroid, pemeriksaan antibodi tiroid, LED, radioactive iodine uptake (RAIU),
dan apabila disebabkan oleh bakteri, dapat dilakukan fine needle aspiration biopsy
(FNAB).
Penatalaksanaan yang diberikan pun variatif sesuai dengan kelainan fungsi tiroid
yang terjadi. Pada penderita tiroiditis dengan tiroroksikosis, dapat diberikan beta
bloker untuk mengatasi gejala yang muncul. Pemberian obat-obatan anti tiroid tidak
diberikan karena pada kasus tiroiditis, kelenjar tiroid tidak aktif, peningkatan hormon
disebabkan oleh penghancuran sel folikel oleh autoantibodi. Untuk pasien dengan
hipotiroid subklinis, tidak diperlukan subtitusi hormon, namun bila gejala hipotiroid
yang muncul berat, dapat diberikan terapi pengganti hormon (levotiroksin).
8/13/2019 Tiroiditis Edit
25/26
25
Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar
Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 2016-21.
2. Pearce EN, Farwell AP, Braverman LE. Current Concepts-Thyroiditis. In:
The New England Journal of Medicine. Pub: June 26th 2003
3. NHS. Thyroiditis. Available in:
http://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspx . Accessed
on November 23rd 2013
4. Guyton, Arthur C,Johan E Hall. Hormon metabolic tiroid. In: Buku ajar
fisiologi kedokteran. Edisi 11. Jakarta: ECG.20075. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar
Penyakit Dalam. 5 th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2009. p. 1955-65.
6. Oertli D, Udelsman R. Tiroiditis. In: Surgery of the thyroid and parathyroid
glands: Springer verlag berlin publisher;2007.p.207-23
7. Richard A, Edgar D. Physiology of thyroid. In: Endocrine Surgery. Landes
Bioscience, Texas, 2000, p:1-9
8. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan
Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi
Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18
9. American Thyroid Association. Thyroiditis. Available in:
http://www.thyroid.org/what-is-thyroiditis/. Accessed on November 22nd
2013.
10. Hoffman RP. Thyroiditis Treatment & Management. Available in:
http://emedicine.medscape.com/article/925249-treatment . Accessed on
November 25th 2013.
11. Shahab A, 2002, Penyakit Graves (Struma Diffusa Toksik) Diagnosis dan
Penatalaksanaannya, Bulletin PIKKI : Seri Endokrinologi-Metabolisme, Edisi
Juli 2002, PIKKI, Jakarta, 2002 : hal 9-18
http://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspxhttp://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspxhttp://www.thyroid.org/what-is-thyroiditis/http://emedicine.medscape.com/article/925249-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/925249-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/925249-treatmenthttp://www.thyroid.org/what-is-thyroiditis/http://www.nhs.uk/Conditions/thyroiditis/Pages/Introduction.aspx8/13/2019 Tiroiditis Edit
26/26
12. Subekti, I, Makalah Simposium Current Diagnostic and Treatment
Pengelolaan Praktis Penyakit Graves, FKUI, Jakarta, 2001 : hal 1-5
13. Peleg RK, Efrati S, Benbassat C, Fygenzo M, Golik A. The effect of
levothyroxine on arterial stiffness and lipid profile in patients with subclinicalhypothyroidism. Thyroid. Aug 2008;18(8):825-30. Available at
http://emedicine.medscape.com/article/122393 . Accessed on November 23rd
2013.
http://emedicine.medscape.com/article/122393http://emedicine.medscape.com/article/122393http://emedicine.medscape.com/article/122393