KOP SURATNomor:

Hal: Dokumen Pendukung

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini

N a m a

:

Jabatan

:

Organisasi/Badan Usaha:Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Nama Domain . ini kami ajukan/minta karena kami adalah (Perwakilan / Agen Tunggal / Distributor / Penjual wilayah / lokal dari produk / merek / jasa layanan usaha kami)* yang pendaftaran dan penggunaannya telah diketahui dan seizin prinsipal pemegang merek / jasa layanan, sebagaimana tercantum dalam Surat Penunjukan Perwakilan / Keagenan / Distributorship / Penjualan (terlampir).

2. Nama domain ini merupakan milik kami sendiri dan bukan merupakan domain milik pelanggan/rekanan/pihak lain.Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan diajukan sebagai kelengkapan pendaftaran dan penggunaan Nama Domain, sesuai Kebijakan Pendaftaran Nama Domain yang berlaku.

(Nama Kota), dd/mm/yyyy

Hormat Kami

(......)

Keterangan:

1. Pernyataan di atas kertas kop organisasi/Badan Usaha terkait

2. Di tandatangani di atas meterai sebesar Rp. 6,000

3. Apabila sebagai perwakilan/agen tungggal/distributor wajib melampirkan surat penunjukan dari principal* : pilih salah satu