7/9/11
1
PEDIATRI GAWAT DARURAT
TATALAKSANA SYOK PADA ANAK
Pelatihan Kedaruratan Pediatrik
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Tujuan o Mampu mengenali tanda-‐tanda awal syok o Mampu menentukan jenis syok o Mampu melakukan tatalaksana syok:
o Tatalaksana dan pemilihan jenis cairan o Tatalaksana dan pemilihan obat-‐obatan
2
7/9/11
2
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Pendahuluan
DEFINISI SYOK
Sindroma klinis akut akibat kegagalan kardiovaskuler
dimana terjadi ketidak-‐mampuan sirkulasi menyediakan
oksigen dan nutrien lain utk metabolisme jaringan
3
PEDIATRI GAWAT DARURAT
4
Atrium kanan
Ventrikel kanan
Arteri P
ulmon
alis
Ventrikel kiri
Atrium kiri
SVR
Aorta
Jaringan
CO
Preload
Preload
POMPA PIPA
VOLUME(DARAH)
Fisiologi
7/9/11
3
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Tekanan Darah
Cardiac Output
Systemic Vascular Resistance
Stroke Volume
Heart Rate
Preload
Afterload
Kontraktilitas Otot Jantung
Hemodinamik
5
Fisiologi
PEDIATRI GAWAT DARURAT
-‐ DO = CO x CaO2 x 10 -‐ CaO2 = (Hb x 1,34 x SaO2) + (0,003 x PaO2)
Deliveri Oksigen
6
DO2
CaO2
CO
Hb
Oksigenasi
Fisiologi
7/9/11
4
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Patofisiologi
• Syok Hipovolemik Volume↓ →→ Preload↓ →→ SV↓ →→ CO↓
• Syok Kardiogenik Kontraktilitas↓ →→ CO↓
• Syok Distributif SVR↓ →→ Preload↓ →→ CO↓
• Syok Obstruktif CO ↓
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Kompensasi HR ↑ →→ CO ↑
SVR ↑
Dekompensasi Tekanan darah ↓
Tekanan Darah N
Patofisiologi
7/9/11
5
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Respon Hemodinamik pada Perdarahan
25% 50% % Kehilangan Plasma
% Kontrol
100
Resistensi Vaskuler
Cardiac Output
Tekanan Darah
Patofisiologi
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Jenis Penyebab HIPOVOLEMIK Pe↓ vol sirkulasi darah
Perdarahan Dehidrasi: muntah, diare, luka bakar, diabetes, dsb Perpindahan cairan: sindroma nefrotik, DSS, dsb
KARDIOGENIK Pe↓ kontraktilitas
Kardiomiopati Kelainan jantung bawaan
DISTRIBUTIF Vasodilatasi
Sepsis Anafilaksis Neurogenik Endokrinologik
OBSTRUKTIF Hambatan pengisian & pengeluaran
Tamponade jantung Pnemotoraks (tension)
10
Klasifikasi dan Penyebab Patofisiologi
7/9/11
6
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Manifestasi Klinis ― Takikardi, takipnu, iritabilitas ― Waktu pengisian kapiler > 2 detik ― Akral dingin, lembab, pucat, mottled, sianosis ― Nadi lemah ― Produksi urin < 1 ml/kgBB/jam ― Tekanan darah sistolik < N ― Kesadaran ↓ ― Laktat > 2 mmol/L
11
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Stadium Syok KOMPENSASI • Tekanan darah N/↑ & mungkin tjd maldistribusi; fungsi organ
vital masih baik Takikardi; takipnea; CRT>2-‐3 detik; tekanan darah normal;
iritabilitas ringan
DEKOMPENSASI • Perfusi mikrovaskuler ↓; pe↓ volume sirkulasi efektif
Kulit dingin; lembab; pucat; mottled; sianosis; kesadaran ↓; CRT>4 detik; hipotensi; nadi lemah; oliguria
12
Manifestasi klinis
7/9/11
7
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Tata Laksana
(+ Cairan) Inotropik
13
Cairan Lepaskan tamponade, dsb
Cardiac Output x SVR
Tekanan Darah
(+ Cairan) Vasopresor
SYOK HIPOVOLEMIK
SYOK KARDIOGENIK
SYOK DISTRIBUTIF
SYOK OBSTRUKTIF
Volume (Darah) Pipa = Vaskuler
Pompa
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Tata Laksana Awal • Bebaskan jalan napas & O2 100% • Pasang akses vaskuler & ambil sampel darah untuk laborat • Bolus KRISTALOID/KOLOID isotonik 20-‐60 ml/kg sampai
perfusi baik ATAU terdengar ronki ATAU hepatomegali (10-‐15 menit) • Evaluasi (tanda klinis syok) setiap selesai bolus • Koreksi hipoglikemi & hipokalsemi
14
Tatalaksana
7/9/11
8
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Deteksi dini, O2, akses IV
5
15
0
1 jam pertama
Akses IV / IO terpasang Bolus cairan, periksa lab (terutama gula darah)
Pertahankan jalan napas, koreksi hipoglikemi & hipokalsemi, akses vena sentral, mulai titrasi obat vasoaktif
Sesuai penyebab
15
Tatalaksana
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Evaluasi • Kemungkinan penyebab • Produksi urin • Insufiensi adrenal • Perlu perawatan PICU
16
Tatalaksana
7/9/11
9
PEDIATRI GAWAT DARURAT
5
15
0
1 jam pertama
17
Tatalaksana
Syok Hipovolemik
-‐ Evaluasi & koreksi asidosis -‐ CVP + cairan (kristaloid isotonik) → nilai kembali CVP -‐ Evaluasi penyebab lain:
Perdarahan: atasi perdarahan + transfusi s/d Hb > 10 g/dl Kardiogenik → inotropik (normovolemik & oksigenasi adekuat) Pnemotorak, tamponade, dll → Bedah
Bila dengan cairan 60 ml/kg belum membaik:
PEDIATRI GAWAT DARURAT
5
15
0
1 jam pertama
18
Tatalaksana
Syok Kardiogenik
– Oksigenasi adekuat (intubasi & ventilasi mekanik) – Koreksi gangguan asam basa dan elektrolit – Kurangi rasa sakit, cemas, dan atasi disritmia – Optimalkan preload (CVP) – Perbaiki kontraktilitas jantung (inotropik) – Kurangi afterload (vasodilator) – Atasi penyebab primer kelainan jantung
Bila dengan cairan 60 ml/kg belum membaik:
7/9/11
10
PEDIATRI GAWAT DARURAT
5
15
0
1 jam pertama
19
Tatalaksana
Syok Distributif (Sepsis)
Bila Syok Resisten Katekolamin, maka:
Tatalaksana 1 jam pertama lihat EGDT untuk Sepsis
Hidrokortison 1-‐2 mg/kg/hari sampai 50 mg/kg/hari (titrasi)
Monitor CVP di PICU , capai MAP-‐CVP normal & ScvO2 > 70% Cold Shock dg TD N 1. Titrasi Cairan & epinephrine ScvO2>70%, Hb >10g/dL 2. Bila ScvO2 msh<70%: Bolus Volume + Vasodilator (milrinon, nitros)
Cold Shock dg TD ↓ 1. Titrasi Cairan & epinephrine ScvO2>70%, Hb >10g/dL 2. Bila msh hipotensi: Norepinephrine 3. Bila ScvO2 msh<70%: Dobutamin, milrinon
Warm Shock dg TD ↓ 1. Titrasi Cairan & norepinephrine ScvO2>70% 2. Bila msh hipotensi: Vasopresin 3. Bila ScvO2 msh<70%: Epinephrine dosis rendah
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Tatalaksana
6 jam
ECMO
STABILISASI & MONITORING Klinis, Laboratoris & penunjang lain 48 jam
Atasi efusi perikard, pnemotorak, tek intra abdomen yg me↑ > 12 mmHg -‐ Pertimbangkan kateter arteri pulmonal, PICCO, USCOM, Echo Cardiografi, USG dopler sbg penuntun pemberian cairan, inotropik, vasopresor, venodilator, terapi hormon.
Target: CI 3,3 – 6 L/mnt/m2
Syok Resisten Katekolamin yang Persisten
Syok Refrakter
7/9/11
11
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Tata Laksana Cairan
21
Tujuan tatalaksana cairan: 1. Menggantikan volume sirkulasi efektif (volume replacement):
― Cairan : Koloid, kristaloid ― Indikasi : Perdarahan, kehilangan plasma ― Target : Ruang intravaskuler
2. Menggantikan cairan tubuh (fluid replacement): ― Cairan : Kristaloid ― Indikasi : Dehidrasi, rumatan ― Target : Ruang interstisial dan jaringan
Tatalaksana
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Kristaloid Koloid
NaCl 0,9% Plasma
Ringer Gelatin
Ringer’s Lactate Dextran
Ringer’s Acetate HES
Ringerfundin Albumin
Tatalaksana
7/9/11
12
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Perbandingan Kristaloid & Koloid
KRISTALOID KOLOID
KEUNTUNGAN
Komposisi menyerupai plasma Ekspansi volume intravaskuler tanpa interstisial
Bebas reaksi anafilaksis Ekspansi volume intravaskuler lebih besar
Tidak mengganggu hemostasis Masa kerja lebih panjang
Ekonomis dan mudah didapat Oksigenasi jaringan lebih baik
KERUGIAN
Efek volume lemah & singkat Anafilaksis
Diperlukan volume lebih besar Mempengaruhi koagulasi
Menurunkan COP plasma Mempengaruhi fungsi ginjal
Risiko edema Mahal
23
Tatalaksana
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Albumin (Plasbumin®)
Crit Care Med 2011; 39:386 –391
7/9/11
13
PEDIATRI GAWAT DARURAT
25
Distribusi Cairan pada Anak Besar & Dewasa
+ 4 L Kristaloid + 4 L Koloid
+ 4 L Dekstrose
Intrasel Inter stisiel
Intra Vasku ler
Dextrose 5%
RL, NaCl 0.9%
Koloid: -‐ Darah -‐ Plasma -‐ Plasma ekspander
5% 15% 40%
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Pertanyaan?
26
7/9/11
14
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Catatan Kunci • Syok merupakan kondisi mengancam nyawa
dengan berbagai penyebab
• Pengenalan dini tanda-‐tanda syok serta tatalaksana awal dengan cepat dan tepat sangat menentukan keberhasilan
• Tata laksana syok: -‐ Oksigenasi adekuat -‐ Resusitasi cairan optimal -‐ Perbaikan kontraktilitas miokard -‐ Koreksi disritmia jantung -‐ Optimalisasi arterial O2 content
27
PEDIATRI GAWAT DARURAT
• Produksi urin adekuat → indikator perbaikan perfusi
• Inotropik jangan diberikan jika masih hipovolemia
• Inotropik efektif jika hipotermia, hipoksia, hipoglikemia dan asidosis sudah teratasi
28
7/9/11
15
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Obat-‐obatan pada Syok
29
Obat Mekanisme Efek Klinis Penggunaan
DOPAMINE β < α (pd dosis lebih tinggi), D1,D2
↑Inotrop, ↑HR, ↑SVR, ↑PVR
-‐ Syok hipovolemik (tunggu normovolemik) -‐ Syok septik (semua bentuk) -‐ Syok kardiogenik
DOBUTAMINE β1 >> β2 ↑Inotrop, ↑HR, ↓SVR, ↓PVR
-‐ Syok kardiogenik -‐ Syok septik (↓CO, ↑SVR)
EPINEPHRINE β > α ↑Inotrop, ↑HR, ↑SVR
-‐ Syok septik -‐ Syok kardiogenik (↓CO, ↓SVR) -‐ Syok anafilaktik
NOREPINEPHRINE α >> β ↑SVR, ↑Inotrop, ↑HR
-‐ Syok hipovolemik (tunggu normovolemik) -‐ Syok distributif -‐ Syok septik (↑CO, ↓SVR)
MILRINONE PDE III inhibitor ↑Inotrop, ↓SVR,
↓PVR, ↑Lusitropy
-‐ Syok kardiogenik (BP N) -‐ Syok septik (↓CO, ↑SVR)
Yager, 2010
Tatalaksana
PEDIATRI GAWAT DARURAT
Terima Kasih
30