KASUS GIT
KASUS 1Seorang Mahasiswa berumur 18 tahun datang ke poliklinik unram dengan keluhan nyeri ulu hati yang dialami sejak kemarin.. Mahasiswa tersebut juga merasa mual dan ingin muntah. Sejak kuliah dia memang sudah sering mengalami keluhan yang sama, namun beberapa hari terakhir keluhan memberat. Dari anamnesa dokter diketahui belakangan ini ia memang sangat sibuk dengan tugas kuliah sehingga merasa stress dan sering telat makan. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan
Nyeri ulu hati Mual Ingin muntah Keluhan semakin memberat (pasien sibuk dengan tugas kuliah (stress) dan sering telat
makan)Diagnosa: suspect gastritis akut
b. Tujuan terapi Terapi simptomatis: mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri ulu hati, mual dan ingin
muntah. Istirahat dan diet yang baik dan sesuai
c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Terapi simptomatis :
Penetral asam lambung : Antacid Mengurangi atau menghentikan asam lambung: Antacid, Proton Pump Inhibitor (PPI),
Antagonis H2 Receptor
d. Penilaian kelompok obat yang manjurGolongan obat yang dapat mengurangi atau menghentikan asam lambung Antacid
Efficacy: Mekanisme kerja: Mengurangi keasaman lambung dengan menetralisir asam lambung (HCl). Antasida melindungi mukosa lambung terhadap asam (dengan netralisasi) dan terhadap pepsin (yang menjadi inaktif pada pH di atas 5 dan diinaktifkan oleh tambahan aluminium dan magnesium).Farmakokinetik: antacid memiliki perbedaan dalam tingkat absorbsinya dan efeknya terhadap konsistensi feses. Mudah terabsorbsi dalam usus. (Mg[OH]2)efek laksatif dan (Al[OH]3)efek konstipasi.
Safety: Efek samping: alkalosis sistemik, retensi cairan (NaHCO3), hiperkalsemia, nefrolitiasis, milk-alkaline syndrome (CaCO3), konstipasi, hipofosfatemia (Al[OH]3), diare, hipermagnesia (pada penderita insufisiensi ginjal) (Mg[OH]2).
1
Suitability: Kontraindikasi: pasien dengan gangguan ginjal.
Cost: Rp. 30 – Rp. 2700 H2 reseptor antagonist
Efficacy: Mekanisme kerja: Terikat secara selektif dan berkompetisi dengan reseptor histamine H2
pada membran basolateral sel parietal. Menghambat pelepasan asam lambung dari histamine dengan menghambat asetilkolin dan gastrin yang berhubungan dengan sekresi asam.
Safety: Efek samping: hipotensi, efek samping yang jarang: Sakit kepala, kelelahan, bingung, rash, diare, konstipasi, sedasi, ginekomasti, libido berkurang, impoten.
Suitability: Kontraindikasi: penderita yang hipersensitif terhadap obat-obat yang termasuk golongan H2 reseptor antagonist.
Cost: Rp. 72 – Rp. 200 PPIs (proton pump inhibitors)
Efficacy: Mekanisme kerja: secara irreversible memblok H+/K+ ATPase pada sel parietal lambung.Farmakokinetik: Pada umumnya, absorbsi dari PPIs tidak berpengaruh jika diberikan bersamaan dengan makanan. Untuk omeprazol, lansoprazole, esomeprazole dipengaruhi sedikit absorbsinya oleh makanan, namun tidak memiliki efek yang signifikan terhadap efikasi obat. Rentang waktu paruh eliminasinya = 0,5-2 jam, efek maksimal biasa didapatkan dalam 2-3 hari.
Safety: Efek samping: sakit kepala, mual,diare, nyeri perut,lemah,ngantuk. Efek samping yang jarang: rash, gatal-gatal, flatulen,konstipasi, cemas,depresi, berkurangnya absorbs vit.B12 dalam penggunaan PPIs jangka panjang, eritema multiforme,pancreatitis, Steven Johnson Syndrome.
Suitability: Kontraindikasi: penderita yang hipersensitif terhadap obat-obat yang termasuk golongan PPIs.
Cost: Rp. 400 – Rp.1700
Skoring golongan obat:Kemanjuran (Efficacy)
Keamanan (Safety)
Kecocokan (Suitability)
Biaya (Cost) Total Skor
Antacid 85 75 70 80 310Antagonist H2 receptor
78 70 68 80 296
PPIs 78 65 65 60 268
Dari skoring di atas, untuk penanganan pasien dipilih golongan antacid.Obat-obat golongan antacid: NaHCO3
Efficacy: bereaksi dengan asam dan mengurangi nyeri dalam beberapa menit.
2
Safety: Efek samping: Peregangan lambung,perdarahan cerebral, udem, hipokalsemi, hipokalemi, asidosis intracranial, alkalosis metabolic, hiperosmolaritas, hipernatremi.
Suitability:Kontra indikasi: Alkalosis metabolic maupun respiratori, hipokalsemia,pasien yang mengalami banyak kehilangan klorida akibat muntah maupun suction GI secara continue, dan pada pasien dengan resiko mengalami alkalosis hipokloremik yang diinduksi oleh diuretic.Interaksi obat: dapat meningkatkan toksisitas/kadar amfetamin, efedrin, pseudoefedrin, flekainid, quinidin, dan quinine akibat alkalinasi urin. Dapat menurunkan efek kadar litium, clorpropamide dan salisilat akibat alkalinasi urine. Penggunaan natrium bikarbonat dengan besi dapat menurunkan absorbs besi.
CaCO3
Efficacy: Mula kerja cepat dan kapasitas penetralan asam lambung cukup tinggi. Safety:
Efek samping: hiperkalsemia, nefrolitiasis. Suitability:
Kontra indikasi: Alkalosis, hipernatremia.Interaksi obat: Jangan dicampur dengan larutan yang mengandung kalsium dan magnesium.
Al(OH)3
Efficacy: Menetralkan asam lambung Safety:
Efek samping: konstipasi, hipofosfatemia. Suitability:
Kontra indikasi: Hipersensitivitas terhadap garam aluminum.Interaksi obat: Obat yang diberikan dalam waktu bersamaan akan diadsorpsi dalam kadar tertentu. Hal ini dapat menyebabkan adsorpsi obat tersebut berkurang dan menurunkan bioavailabilitasnya.
Mg(OH)3
Efficacy: Bereaksi cepat dengan HCl gastrik. Safety:
Efek samping: Diare, hipermagnesemia (pada penderita dengan insufisiensi ginjal). Suitability:
Kontra indikasi: Pasien dengan penyakit ginjal kronik.
Skoring jenis obat:Kemanjuran (Efficacy)
Keamanan (Safety)
Kecocokan (Suitability)
Total Skor
NaCO3 75 70 75 220CaCO3 70 65 70 205Al(OH)3 85 75 75 235Mg(OH)3 85 75 73 233
Yang dipakai adalah Kombinasi antara Al(OH)3 dan Mg(OH)3 Antasida DOEN
3
Bekerja menetralkan asam lambung (kombinasi aluminium hidroksida 200 mg dan magnesium hidroksida 200 mg) mempunyai kapasitas menetralisir asam dan menginaktifkan pepsin sehingga rasa nyeri ulu hati akibat iritasi oleh asam lambung dan pepsin berkurang. Di samping itu efek laksatif dari Magnesium hidroksida akan mengurangi efek konstipasi dari Aluminium Hidroksida.Indikasi : Digunakan Untuk mengurangi gejala-gejala yang berhubungan dengan kelebihan asam lambung, gastritis, tukak lambung, tukak pada duodenum dengan gejala-gejala seperti mual, nyeri lambung, nyeri ulu hati, kembung dan perasaan penuh pada lambung.Bentuk sediaan: tablet kunyah dan suspensi.
4
e. Resep yang lege artis
5
Dr. SORAYA
SIP No: 006/046/UP/DINKES
Praktek:
Jl. Sriwijaya no. 103A Mataram
Tlp: 644066
Mataram, 5 Mei 2010
R/ Tab. Antasida DOEN 200 mg no. XII
S. p.r.n. 3 d.d. tab I. a.c.
Paraf
Pro : Nn. Cherry
Umur : 18 tahun
Alamat: Jl. Surabaya no.5 Mataram
Kasus 2Seorang perempuan, berumur 35 tahun, dibawa ke UGD RSU dengan ditandu karena nyeri ulu hati yang sangat berat. Keluhan ini dirasakan sejak tadi pagi. Berdasarkan anamnesis dari keluarga yang mengantarkannya, dia sempat pingsan karena kesakitan. Nyeri yang dirasakan oleh pasien hilang timbul, dan rasanya menusuk sampai ke punggung dan pinggang. Keluhan seperti ini sudah sering dirasakan, terutama bila terlambat makan atau minum kopi, tetapi saat ini sangat memberat. Tadi sempat muntah hitam. Hasil pemeriksaan fisik: KU lemah, hiperhidrosis, TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 36 C. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar. 1. Permasalahan- nyeri ulu hati, hilang timbul dan menusuk sampai sampai ke punggung dan pinggang.- muntah hitamDx: Peptic ulcer (suspect)2. Tujuan terapimengurangi sekresi berlebih asam lambung, menetralkan asam lambung, memperbaiki keadaan umum.3. Kelompok obat yang manjur sesuai tujuanTerapi simptomatisAcid Suppresing Drugs
1. Antacid2. H2 Receptor antagonist : Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine3. Proton Pump inhibitor : Omeprazole, Lansoprazole, Rabeprazole, Pantoprazole,
EsomeprazoleMucosal protective agents
1. Sucralfate2. Prostaglandin analogue : Misoprostol3. Bismuth-containing compounds: Bismuth subsalicylate (BSS)
6
Mucosal protective agentsNo Golongan Efikasi Keamanan Kecocokan Keterangan
1 Bismuth-containingCompounds (Bismuth subsalicylate(BSS))
Pada pH yang rendah bismuth salisilat bereaksi dengan asam hidroklorida membentuk bismuthoksiklorida dan asam salisilat.
Mempunyai efek antisekretori, antiinflamasi, dan antimikroba.
Sekarang lebih banyak digunakan untuk mengobati infeksi yg disebabkan helicobacter pylori
Efek samping mual dan kram pada perut.feses dapat berwarna kehitaman akibat bismuth ini.
KI terhadap pasien yang mengalami gagal ginjal dan kehamilan
Bismuth salisilat telah digunakan secara luas untuk pencegahan dan pengobatan traveler diare, tetapi juga efektif dalam bentuk lain diare episodic danGastroenteritis akut
Bismuth aman digunakan asal sesuai dosis yang direkomendasikan, kecuali pada bayi dan pasien dengan keadaan umum yang lemah
2 Prostaglandin analog (Misoprostol)
Analog sintetis prostaglandin yang berfungsi sebagai antisekretori dan protektif.BNF7
Dieksresikan melalui urine
Efek samping berupa diare, abdominal pain, dyspepsia, mual dan muntah.BNF7
Dosis untuk profilaksis terhadap ulkus yang disebabkan NSAID ( 18 tahun keatas 200 mg 2-4 kali sehari diberikan bersama NSID).Ulkus gastric dan duodenal jinak,dan ulkus yang disebabkan NSID ( dewasa 18 tahun keatas 800 mg sehari terbagi dalam 2-4 dosis,bersama sarapan) BNF7
7
3 Sucralfate Sucralfate sebaiknya diberikan 1 jam sebelum makan. Sucralfate bekerja dengan memproteksi mukosa lambung dan duodenum.
Efek samping constipation; less frequently diarrhoea,nausea,flatulence, gastric discomfort,back pain, dizziness, headache, drowsiness
Sucralfate seharusnya tidak diberikan pada penderita gagal ginjal
Golongan obat efikasi safety suitability totalBismuth
subsalicylate80 75 75 230
Prostaglandin analog
75 75 75 225
Sucralfate 80 80 80 240
Berdasarkan skoring obat yang digunakan adalah Sucralfate. Bentuk sediaan obat: tablet Dosis: 1gram Cara pemberian: per oral Interval: 4 kali sehari, sebelum makan dan sebelum tidur Lama pemberian: 4-6minggu
Acid Suppresing Drugs Golongan
obatEfficacy
Safetysuitability
antacid Indikasi: -menetralkan asam lambung. Meninggikan pH sehingga menurunkan aktifitas pepsin.
-Menetralkan HCl dalam lambung dengan membentuk garam Al(Cl)3 dan H2O
- Efek samping :- Gastrointestinal:konstipasi, kram lambung, fecal impaction, mual, muntah, perubahan warna feses (bintik-bintik putih).
- Endokrin dan metabolisme:hipofosfatemia, hipomagnesemia.
Interaksi dengan obat digitalis, INH, barbiturate,salisilat, kinidin
- Hipersensitivitas terhadap garam aluminum atau bahan-bahan lain dalam formulasi.
- Toksisitas : konstipasi (terutama akibat garam-garam aluminium dan kalsium) atau diare (terutama akibat garam-garam magnesium)
- Hiperfosfatemia dapat terjadi pada pengunaan jangka lama atau dosis besar; intoksikasi aluminium dan osteomalasia dapat terjadi pada pasien
8
dengan uremia.
H2 receptor antagonist
Menghambat secara kompetitif histamin pada reseptor H2 sel-sel parietal lambung, yang menghambat sekresi asam lambung.diabsorbsi cepat setelah diminum oral, dengan peak serum concentrations 1-3 jam
Efek samping :diare, sakit kepala, mengantuk, lelah, nyeri otot, dan konstipasi. Efek pada CNS : confusion, delirium, halusinasi, slurred speech, and sakit kepala terjadi pada penggunaan intravena.
Obat-obat yang menghambat sekresi asam lambung seperti antacid akan memperlambat absorbsi dan bioavailabilitas H2-receptor antagonist.
Proton Pump
Inhibitor
Menghambat kerja enzim H+/K+ ATPase (proton pump) yang akan memecah H+/K+ ATP menghasilkan energy yang digunakan untuk mengeluarkan HCl dari kanalikuli sel parietal kedalam lumen lambung.
Mencegah pengeluaran asam lambung, menyebabkan pengurangan rasa sakit pasien tukak, mengurangi aktivitas faktor agresif pepsin dengan pH<4
Pada dosis tipikal, obat ini mengurangi produksi asam perhari sebesar 80% - 95%.
Absorbs cepat, ikatan protein tinggi, dimetabolisme di hepar particularly CYP2C19 and CYP3A4
mual, nyeri perut, konstipasi, flatulence dan diare. Miopati
sub akut, atralgia, sakit kepala dan kulit kemerahan.
Interaksi obat: warfarin (esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, rabeprazole), diazepam (esomeprazole, omeprazole), cyclosporine (omeprazole, rabeprazole).
Penatalaksanan kronis dengan omeprazole dapat
mengurangi penyerapan vitamin B12
Golongan obat yang kami pilih dalam kasus ini adalah acid suppressing drugs yaitu H2R antagonist dengan tujuan agar asam lambung dapat dinetralkan dan mucosal protecting-agent yaitu Sucralfate untuk meberikan proteksi pada mukosa lambung sehingga mengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan tukak.Scoring golongan obatGolongan obat
efikasi Safety suitability Cost total
antacid 65 75 75 80 285H2 receptor antagonist
80 80 80 80 320
Proton Pump 85 80 80 60 295
9
Inhibitor
Kami memilih H2 receptor antagonist sebagai obat yang menetralkan asam karena selain efikasi dan efek sampingnya sama dengan Proton Pump inhibitor, harganya juga lebih terjangkau.
Nama obat Efikasi safety suitabilityCimetidine Absorpsi : Simetidine
diabsorpsi secara cepat setelah pemakaian per oral. Bioavailabilitas oral 60-70% setelah mengalami metabolisme lintas pertama di hati.2,7 Waktu untuk mencapai konsentrasi puncak pada pemberian oral yaitu 45 - 90 menitMetabolisme (1) : metabolit utama yaitu sulfoxide.Distribusi (2,7) : Simetidine terikat dengan protein plasma 15-20%, volume distribusi 1 L/kg.Eliminasi (2) : waktu paruh Simetidine 2 jam pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Setelah pemberian IV, 80-90% Cimetidine diekskresi melalui urin dalam waktu 24 jam. 50-73% diekskresi dalam bentuk tidak berubah. 10% diekskresi melalui feses.
Efek samping : Kemerahan, diare, pusing, sakit kepala, gynaecomastia
KI: Hipersensitif terhadap Simetidine atau komponen lain dalam produk
Ranitidine Absorpsi oral : 50%. Distribusi : volume distribusi untuk fungsi ginjal normal : 1,7
Terbatas dan tidak berbahaya: aritmia, vaskulitis, pusing, halusinasi, sakit
KI : Hipersensitivitas terhadap ranitidin atau bahan-bahan lain dalam formulasi.
10
L/kg; Clcr 25-35 ml/menit:1,76 L/kg; penetrasi melalui sawar darah otak minimal; berdistribusi ke dalam ASI; ikatan dengan protein 15%;Waktu paruh eliminasi oral : untuk fungsi ginjal normal : 2,5-3 jam; Clcr 25-35 ml/menit:4-8 jam; waktu paruh eliminasi IV untuk fungsi ginjal normal : 2-2,5 jam.Waktu untuk mencapai kadar puncak dalam serum : oral : 2-3 jam, IM : <=15 menit. Ekskresi : di dalam urin : oral = 30%, IV = 70%(dalam bentuk tak berubah), feses (sebagai metabolit).
kepala, confusion, mengantuk, vertigo, eritema multiforme, kemerahan, pankreatitis, anemia haemolitic acquired, agranulositosis, anemia aplastik, granulositopenia, leukopenia,
famotidine Sama dengan H2 receptor antagonis lainnya
anorexia,cholestatic jaundice, interstitial pneumonia,anxiety, paraesthesia, insomnia, decreased libido, drymouth, and taste disturbances
nizatidine Sama dengan H2 receptor antagonis lainnya
Berkeringat, hiperurikemia
Skoring Nama obat Efikasi safety suitability cost totalCimetidine 70 70 70 80 280Ranitidine 80 80 80 75 335famotidine 80 70 70 70 290nizatidine 80 70 70 70 290
Berdasarkan skoring, obat yang digunakan adalah Ranitidine.
11
bentuk sediaan obat: injeksi dosis: 50 mg cara pemberian: intramuskular interval: tiap 6-8jam lama pemberian: 3 hari, dilanjutkan dengan pemberian obat secara per oral.
Sebelum pengobatan pasien terlebih dahulu dihidrasi agar kondisi pasien membaik dengan memberikan cairan infuse berupa Ringer Laktat dengan tetesan permenit disesuaikan
12
Resep
13
dr.Adi Kusuma
SIP No : 110/456/UP/DINKES
Praktek: Jln.Swadaya no 10,Mataram Telp.(0370)654178
Mataram, 8 Mei 2010
R/ inj. Ranitidine vial No. VI S.b.d.d.vial I i.m.
Paraf
R/ inf. Ringer lactat No. III
S pro inf.
R/ spuit 3 ml No. II
S pro inf.
R/ Abocath 18 G No. I
S pro inf.
R/ infus set No. I
S pro inf.
_____________________________ paraf
Pro : Mumun
Alamat : jln gili nangu no 1
Umur: 35 th
Kasus 3Seorang perempuan, umur 25 tahun, saat ini sedang hamil 6 bulan, datang dengan keluhan nyeri ulu hati dan rasa panas di dada, mual dan beberapa kali muntah. Keluhan ini sejak sebelum hamil sudah dirasakan, tetapi memberat 2 minggu terakhir. Hasil pemeriksaan fisik: TD 100/60 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 20x/menit, suhu 37°C.
1. Masalah:– nyeri ulu hati, rasa panas di dada, mual, dan muntah
2. Diagnosis: Refluks Gastroesofagus3. Tujuan terapi:
– menghilangkan gejala nyeri ulu hati dan rasa panas di dada dengan menurunkan keasaman lambung
– menghilangkan gejala mual dan muntah
4. Terapi:A. Terapi untuk menghilangkan gejala nyeri ulu hati dan rasa panas di dada1. Antasida
– Efikasi: Bekerja dengan menurunkan keasaman intragaster dengan cara bereaksi dengan HCl membentuk garam dan air. Selain itu, meningkatkan pertahanan mukosa lambung melalui stimulasi produksi prostaglandin mukosa.
– Keamanan: Antasida yang mengandung magnesium dapat menyebabkan diare, sedangkan antasida yang mengandung aluminium dapat menyebabkan konstipasi. Antasida yang mengandung magnesium dan aluminium dapat mengurang efek samping tersebut.
– Kecocokan: Dapat diberikan pada ibu hamil dengan gangguan pada saluran pencernaan.
Obat dalam golongan antasida yang diberikan adalah Al-Mg Antasida. Bentuk sediaan obat: suspensi
Dosis: 10 ml
Cara pemberian: per oral
Interval: 3-4 kali sehari, 1 jam setelah makan dan malam hari sebelum tidur
Lama pemberian: diberikan selama 1 minggu terlebih dahulu, kemudian pasien kembali ke dokter untuk kontrol
Harga: Magasida 150 ml Rp 9.281
B. Terapi untuk menghilangkan gejala mual dan muntahGolongan Obat Efikasi Keamanan Kecocokan Jumlah
Antagonis Dopamin
85 70 80 235
Antagonis 5-HT3 75 70 65 210
14
Keterangan:1. Antagonis dopamin
– Efikasi : Bekerja dengan memblok reseptor dopamin. Absospsinya cepat jika diberikan secara oral.
– Keamanan: dapat memberikan efek ekstrapiramidal seperti distonia serta gejala-gejala Parkinson.
– Kecocokan: dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah. Memiliki aktivitas prokinetik sehingga meningkatkan pengosongan lambung dan cocok untuk pasien refluks gastroesofagus.
2. Antagonis 5-HT3
– Efikasi : Bekerja dengan menghambat reseptor serotonin pada sistem serebral dan saluran pencernaan. Obat ini ditoleransi dengan baik dan sangat efektif.
– Keamanan: dapat menyebabkan konstipasi, diare, dan sakit kepala.– Kecocokan: dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah, tetapi
lebih cocok digunakan pada pengobatan mual muntah karena kemoterapi.
Berdasarkan skor, golongan obat antiemetik yang digunakan adalah golongan antagonis dopamin.
Golongan Obat Efikasi Keamanan Kecocokan Harga TotalMetoclopramide 85 70 80 85 320Domperidon 85 70 80 60 295
Keterangan:– Efikasi : Bekerja dengan memblok reseptor dopamin (reseptor D2) sehingga memiliki
aktivitas prokinetik. Meningkatkan amplitudo peristaltik esofagus, meningkatkan tekanan sfingter esofagus bagian bawah (LES), dan meningkatkan pengosongan lambung. Absospsinya cepat jika diberikan secara oral.
– Keamanan: dapat memberikan efek ekstrapiramidal seperti distonia serta gejala-gejala Parkinson.
– Kecocokan: Dapat diberikan pada ibu hamil dengan keluhan mual dan muntah serta dengan gangguan refluks pada esofagus.
– Harga: Metoclopramide: sirup 5mg/5ml 60 ml Rp 1.919,-Domperidone: suspensi 5 mg/5ml 60ml Rp 12.650,-
Obat yang diberikan adalah Metoclo pramide : Bentuk sediaan : Sirup Dosis obat : 10 mg
15
Cara pemberian : per oral Interval: tiap 8 jam (3 kali sehari) Lama pemberian: diberikan selama 1 minggu terlebih dahulu, kemudian
pasien kembali ke dokter untuk kontrol.
Kesimpulan:Obat yang diberikan pada pasien adalah Antasida yang mengandung Aluminium-Magnesium untuk mengatasi nyeri ulu hati dan rasa panas di dada dengan menetralkan asam lambung dan Metoclopramide untuk mengatasi keluhan mual dan muntah sekaligus sebagai prokinetik dan meningkatkan tekanan sfingter esophagus bagian bawah.
Resep:dr. Yayuni
SIP No: 006/030/UP/DINKES
Praktek:Jl.Pariwisata No.54 C, Mataram Tlp: 626262
16
Mataram, 15 Mei 2010R/ Susp. Magasida 150 ml Lag.II S. 4 d.d. cth. II p.c. et. h.s.
Paraf
R/ Metoclopramide syr. 60 ml Lag.IV S. 3 d.d. cth. II a.c.
Paraf
Pro: Ny.DewiUmur : 25 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.3, Mataram
Informasi pada pasien:Posisi kepala harus lebih tinggi untuk mengurangi refluks dari lambung ke esofagus; menghindari makanan dengan kandungan lemak yang tinggi, coklat, kopi, dan jeruk; dan makan makanan yang cukup gizi vitamin dan mineral.
17
Kasus 4Seorang anak laki-laki, umur 5 tahun, dibawa ke Puskesmas dengan keluhan mual-muntah dan nyeri ulu hati. Keluhan ini dirasakan di sekolahnya tadi pagi. Keluhan ini sering berulang sejak sekolah dan terutama dirasakan bila dia dipaksa masuk sekolah. BAB dan BAK normal. Pemeriksaan fisik nyeri tekan ulu hati +, peristaltik kesan normal. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.
Jawaban:Pasien mengalami gejala dyspepsia fungsional , kemungkinan akibat stresPermasalahan : mual-muntah, nyeri ulu hatiTujuan terapi :
Utama: Mengurangi atau menghilangkan kecemasan anakPemberian edukasi pada orang tua agar orang tua dapat menenangkan anaknya.
Mengatur sekresi asam lambung dengan pemberian obat-obatan sehingga dapat mengurangi gejala gastrointestinal tersebut (mual, muntah, nyeri ulu hati)
Untuk mengatur sekresi asam lambungNama Obat Efficacy Safety SuitabilityPompa proton inhibitor
Menghambat pompa proton pada sel parietal lambung. PPI mengalami perubahan menjadi sulfenamide yang bereaksi secara kovalen dengan H+/K+
ATPase dan secara irreversible menginaktivasi enzim. Sediaan oral berupa salut enteric untuk mencegah inaktivasi asam dalam lambung. Cepat dimetabolisme di hati dengan waktu paruh 1-2 jam. Durasi 24 jam. PPI sangat efektif terhadap ulkus peptikum yang disebabkan oleh H. Pylori dan NSAID
Efek samping : gangguan GI seperti mual, muntah, diare, nyeri perut, flatulensi, konstipasi; dan sakit kepala.Pemberian jangka panjang dapat menyebabkan hipergastrinemia jika pemberian dihentikan secara mendadak (harus di tapering-off).
Antagonis H2 Antagonis H2 bekerja dg menghambat secara kompetitif pada reseptor H2 sel parietal dan menekan produksi asam yang
Memiliki efek samping kurang dari 3% dari seluruh pasien, termasuk diare, sakit kepala, lemas, nyeri otot dan
Dapat diberikan pada anak-anak
18
distimulasi oleh makanan. Antagonis H2 sangat selektif dan tidak berefek pada reseptor H3. Volume dari sekresi asam lambung dan konsentrasi dari pepsin juga direduksi.
konstipasi.
ScoringGolongan obat Efficacy Safety Suitability Total PPI 90 75 85 250Antagonis H2 90 80 90 260
Antagonis H2Nama obat Efficacy Safety Suitability Cimetidine Menghambat reseptor
H2 secara selektif dan reversible. Mengurangi volume dan kadar ion hydrogen sehingga menurunkan sekresi asam lambung. Cimetidine 1000mg/hari menyebabkan penurunan sekresi asam lambung kira-kira 50%.
ES biasa alopesia; sangat jarang takikardi, nepritis interstitial
Dapat diberikan pada anak-anak
Ranitidine Menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Mengurangi volume dan kadar ion hydrogen sehingga menurunkan sekresi asam lambung. Ranitidine 300mg/hari menyebabkan penurunan 70% sekresi asam lambung.
ES : jarang takikardi, agitasi, gangguan penglihatan, alopesia, vaskulitis; sangat jarang nefritis interstitial.Ranitidine lebih jarang berinteraksi dg obat lain dibandingkan dg cimetidine
Dapat diberikan pada anak-anak.
Famotidine Merupakan antagonis ES : sangat jarang Tidak
19
reseptor H2 anorekia, pneumonia interstitial, ansietas, insomnia
direkomendasikan pada anak-anak
Nizatidine Merupakan antagonis reseptor H2
ES biasanya berkeringat; jarang hiperurisemia
Tidak direkomendasikan pada anak-anak
Scoring Nama obat Efficacy Safety Suitability Total Cimitidine 80 80 80 240Ranitidine 85 90 80 255
20
Dr. Ratna, Sp,ASIP No: 110/456/UP/DINKESPraktek:Jl. Penjitilar no. 8A MataramTlp: 640555
Rumah:Jl. Sriwijaya no.26 MataramTlp: 640444
Mataram, 6 Mei 2010
R/ piridoksin HCl tab 10 mg No. IV S.p.r.n 1d.d. tab. ½ d.c. # Paraf R/ ranitidine tab 150 mg No. III Sacch. Lact. q.s m.f.l.a.pulv.d.t.d no. IX S.p.r.n.b.d.d pulv. I # ParafPro: Laki- lakiUmur: 5 thnAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram
Informasi kepada pasien: Tenangkan anak sebelum sekolah, agar tidak menimbulkan gejala nyeri ulu hati Periksakan anak ke psikiater, agar mendapatkan terapi lebih lanjut
KASUS 5Seorang laki-laki berumur 60 tahun datang ke praktek dokter dengan keluhan sering BAB encer. Keluhan ini sudah dialami sejak 2 minggu yang lalu. Dalam sehari BAB encer lebih dari 3 kali, kadang-kadang disertai dengan bercak darah. Sebelum BAB pasien merasa nyeri perut yang melilit yang mereda setelah BAB. Pasien kadang-kadang merasa demam. Dari pemeriksaan fisik ditemukan TD : 140/90 mmHg, Nadi: 70x/menit, Suhu 38°C. Tentukan pengobatan yang tepat pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan
Keluhan: Sering BAB encer sejak 2 minggu yang lalu, lebih dari 3 kali dalam sehari, kadang-
kadang disertai bercak darah Sebelum BAB: nyeri perut melilit yang mereda setelah BAB Merasa demam (kadang-kadang)
Px fisik: TD: 140/90 mmHg Nadi: 70 x/menit Suhu 38°C
Diagnosa: suspect Shigellosis atau disentri basiler
b. Tujuan terapi
21
Istirahat Mencegah atau memperbaiki dehidrasi Pemberian antibiotik untuk eradikasi bakteri penyebab Antidiare tidak diberikan pada shigellosis, pemberian antimotility drug diduga dapat
memperparah penyakit oleh karena obat ini akan menunda pengeluaran organisme penyebab dan memfasilitasi invasi lebih lanjut pada mukosa, berpotensi meningkatkan kecenderungan terjadinya komplikasi berupa toxic megacolon. Pada penderita dewasa, obat-obat ini dikontraindikasikan pada fase disentrik.
Antipiretik tidak diberikan: antipiretik yang termasuk dalam golongan NSAID dikhawatirkan akan menyebabkan dyspepsia, mengingat usia pasien telah mencapai 60 tahun (usia lanjut).
c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Pengganti cairan tubuh:
Ringer laktat NaCl isotonikPasien tidak mengalami muntah-muntah sehingga cairan dapat diberikan melalui minuman atau pemberian air kaldu, atau dapat juga oralit.
Antibiotik: Golongan penisilin (ampisilin) Kombinasi (trimetoprim-sulfametoksazol) Golongan fluorokuinolon (siprofloksasin) Golongan makrolide (azithromisin) Golongan lainnya (kloramfenikol)
d. Penilaian kelompok obat yang manjurCairan Pengganti Ringer laktat
Efficacy: Mengandung elektrolit. Pemberian IV, mengisi intravaskuler ¼ bagian, mengisi interstitial ¾ bagian.
Safety: Tanpa reaksi imunologis. Dapat timbul pulmonary edem dan konsekuensi kardiopulmoner yang muncul pada mobilisasi cairan yang terjadi belakangan.
Suitability: Bentuk sediaan: cairan infus intravena Cost: Rp. 4600
Oralit Efficacy: Mengandung elektrolit. Penyerapan melalui mukosa saluran cerna, onset kerja
lebih lama dibandingkan cairan IV. Safety: Aman (fisiologis). Suitability: Bentuk sediaan: serbuk Cost: Rp.305 – Rp. 360
Skoring cairan pengganti:Kemanjuran (Efficacy)
Keamanan (Safety)
Kecocokan (Suitability)
Biaya (Cost) Total Skor
Ringer laktat 90 70 90 70 320
22
Oralit 90 90 90 80 350
Dari skoring di atas, untuk cairan pengganti dipilih oralit.
Golongan antibiotik Golongan penisilin (ampisilin)
Efficacy: Mekanisme kerja: merusak dinding sel bakteri dengan cara (1) perlekatan pada protein mengikat penisilin yang spesifik (PBPs) yang berlaku sebagai obat reseptor pada bakteri, (2) penghambatan sintesis dinding sel, dan (3) pengaktifan enzim autolitik.Absorbsi: umumnya lengkap dan cepat setelah pemberian PO.Distribusi: luas ke dalam cairan tubuh dan jaringan.Ekskresi: sebagian besar melalui urin.Waktu paruh: umumnya ½-1 jam
Safety: Efek samping: alergi.Toksisitas: iritasi serebrokortikal, penisilin dalam dosis besar yang diberikan PO dapat menyebabkan gangguan saluran cerna, terutama mual, muntah, dan diare.
Suitability:Bentuk sediaan: oral, injeksi.
Cost: Rp. 240 – Rp. 3400 Kombinasi (trimetoprim-sulfametoksazol)
Efficacy: Mekanisme kerja: meghambat sintesis asam folat.Absorbsi: baik dan cepat, setelah ± 4 jam sudah mencapai puncaknya dalam darah.Distribusi: semua jaringan, ludah, dan LCS sangat baik.Ekskresi: melalui ginjal sebagai zat aktif yaitu 20-25% (sulfametaksazol) dan 50-60% (trimetoprim).Waktu paruh: 10-12 jam.
Safety: Efek samping: mual, muntah, diare, sakit kepala, hiperkalemia, rash, glositis, stomatitis, kerusakan hati, pancreatitis, colitis yang berhubungan dengan antibiotik, miokarditis, batuk, napas pendek, infiltrasi pulmonal, meningitis asepsis, depresi, konvulsi, neuropati perifer, ataksia, tinnitus, vertigo, halusinasi, hipoglikemia, gangguan darah, hiponatremia, gangguan ginjal, arthralgia, mialgia, vaskulitis, SLE.
Suitability: Bentuk sediaan: oral, injeksi.
Cost: Rp. 100 – Rp. 2900 Golongan fluorokuinolon (siprofloksasin)
Efficacy: Mekanisme keja: menghambat sintesis asam nukleat dengan cara menghambat kerja DNA girase.Absorbsi: baik setelah pemberian PODistribusi: sebagian besar jaringan tubuh.Ekskresi: umumnya melalui ginjal melalui sekresi tubulus secara aktif. Beberapa obat dieksresi melalui metabolisme hepatic dan ekskresi bilier
23
Waktu paruh: 3-8 jam dan 10-20 jam untuk obat yang dieliminasi melalui rute nonrenal Safety:
Efek samping: distress GIT, ruam kulit, pusing, insomnia, tendonitisToksisitas: fototoksisitas
Suitability:Bentuk sediaan: oral, injeksi.
Cost: Rp. 240 – Rp. 265 Golongan makrolide (azithromisin)
Efficacy: Mekanisme kerja: bekerja dengan menghambat sintesis protein mikroba. Terikat pada subunit 50S ribosom dan dapat berkompetisi dengan linkomisin pada tempat pengikatan. Makrolida dapat mengganggu pembentukan kompleks pemula untuk sintesis rantai peptide atau dapat mengganggu reaksi translokasi aminoasil.Absorbsi: absorbsi azitromisin terganggu oleh adanya makanan sedangkan obat-obat yang lainnya memiliki bioavaibilitas oral yang baik.Distribusi: konsentrasi plasma rendah, tetapi di jaringan lebih tinggi.Ekskresi: eritromisin diekskresikan melalui empedu, klaritromisin melalui metabolisme hepatik dan urin, dan azitromisisn melalui urin.Waktu paruh: lama yaitu sekitar 40-60 jam atau 2-4 hari (di jaringan) untuk azitromisin dan 2-5 jam untuk eritromisin dan klaritromisin.
Safety: Efek samping: mual-muntah, abdominal discomfort, diare, urtikaria, rash, reaksi alergi, kehilangan pendengaran yang reversible, kolestatis, pancreatitis, berefek pada jantung (termasuk nyeri dada dan aritmia), miastenia gravis, steven jonhson syndrome, anoreksia, dispepsia, flatulent, bingung, sakit kepala, konvulsi, artralgia, dan gangguan pembauan dan perasa.
Suitability:Kontra indikasi: gangguan hepar beratBentuk sediaan: oral.
Cost: Agak mahal Golongan lainnya (kloramfenikol)
Efficacy: Mekanisme kerja: menghambat sintesis protein mikroba, terikat secara reversible pada tempat reseptor subunit 50S ribosom bakteri.Absorbsi: cepat dan lengkap setelah pemberian PO.Distribusi: luas ke semua jaringan dan cairan tubuh.Ekskresi: kloramfenikol aktif dan produk degradasi inaktif terjadi melalui urin. Sebagian kecil melalui empedu atau tinja.Waktu paruh: di plasma rata-rata 3 jam.
Safety: Efek samping: gangguan darah (anemia aplastik), neuritis perifer, neuritis optikus, sakit kepala, depresi, urtikaria, eritema multiformis, mual, muntah, diare, stomatitis, glositis, mulut kering.
Suitability:Bentuk sedian: oral, injeksi
Cost: Rp. 150 – Rp. 3370
24
Skoring antibiotik:Kemanjuran (Efficacy)
Keamanan (Safety)
Kecocokan (Suitability)
Biaya (Cost) Total Skor
Penisilin 80 80 80 70 310Kombinasi: kotrimoksazol (trimetoprim-sulfametaksazol)
80 60 80 70 290
Fluorokuinolon 90 80 80 80 330Makrolida 90 60 70 50 270Lainnya (kloramfenikol)
70 70 80 60 280
Dari skoring di atas, golongan antibiotik yang dipilih adalah florokuinolon.Golongan florokuinolon yang digunakan untuk mengobati penyakit disentri basiler adalah Ciprofloxacin.Bentuk sediaan: tablet 250 mg dan tablet 500 mg.Dosis ciprofloxacin: 500 – 750 mg dua kali sehari.
25
e. Resep yang lege artis
26
Dr. SORAYA
SIP No: 006/046/UP/DINKES
Praktek:
Jl. Sriwijaya no. 103A Mataram
Tlp: 644066
Mataram, 13 Mei 2010
R/ Tab. Ciprofloxacin 500 mg no. IV
S. 2 d.d. tab I
Paraf
R/ Garam oralit serbuk no. XX
S. u.n.
Paraf
Pro : Tn. Gary
Umur : 60 tahun
Alamat: Jl. Surabaya no.5 Mataram
Kasus 7Amir, 18 tahun suatu malam, di bawa ke UGD RSU Provinsi NTB karena mengalami mencret disertai muntah-muntah. Keluhan ini mulai dialami sejak tadi subuh. Frekuensi BAB Amir sudah tak terhitung jumlahnya. Pada awalnya fesesnya masih disertai ampas, tapi selanjutnya tanpa ampas, praktis hanya air. Warna BAB seperti air cucian beras. Hasil pemeriksaan fisik, keadaan umum Amir sangat lemah, nadi sangat lemah, frekuensi denyut jantung 120 kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu 36 C, peristaltik kesan sangat meningkat, mata cekung, bibir kering dan turgor menurun. Menurut pengakuan Amir, dia sama sekali belum buang air kecil sejak tadi siang.
1. Masalah - Muntah-muntah- Frekuensi BAB tak terhitung jumlahnya, warna BAB seperti air cucian beras.- nadi sangat lemah, frekuensi denyut jantung 120 kali/menit, pernapasan 40
kali/menit, suhu 36 C, peristaltik kesan sangat meningkat, mata cekung, bibir kering dan turgor menurun, belum buang air kecil sejak tadi siang akibat dehidrasi
2. Diagnosis : suspek diare spesifik (kolera) dengan dehidrasi berat3. Tujuan terapi :
- Rehidrasi- Menghilangkan gejala muntah- Eradikasi kuman penyebab
4. TerapiA. Rehidrasi Untuk mengatasi dehidrasi berat diberikan infus Ringer laktat 110 ml/kgBB selama 3 jam pertama sampai nadi teraba kuat, sisanya dibagi dalam 2 jam berikutnya.Harga: Rp 8.000,-/botol
B. Terapi untuk menghilangkan gejala muntahVitamin B6 merupakan obat yang aman bila diberikan pada pasien ini untuk menghilangkan gejala muntah.
– BSO : tablet– Dosis : 75 mg/hari– Cara pemberian: per oral– Interval: tiap 8 jam– Durasi : hingga keluhan muntah hilang
C. Pemilihan terapi untuk eradikasi kuman (causal) Golongan Obat Efikasi Keamanan Kecocokan TotalTetrasiklin 90 70 80 240Kloramfenikol 75 65 80 220Co-Trimoxazole 75 70 80 225Florokuinolon 80 70 80 230
Keterangan:1. Tetrasiklin
27
Efikasi : bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menghambat perlekatan aminoasil-tRNA yang bermuatan. Pada kolera, tetrasiklin dengan cepat menghambat perkembangan bakteri Vibrio cholera.
Keamanan : efek samping yang ditimbulkan yaitu mual, muntah, diare, toksisitas pada fungsi hati, dan trombosis vena.
Kecocokan : dapat diberikan pada pasien usia 18 tahun yang menderita diare akibat bakteri V.cholera.
2. Kloramfenikol Efikasi : Penghambat kuat terhadap sintesis protein mikroba. Bersifat
bakteriostatik untuk kebanyakan bakteri melawan bakteri aerob dan anaerob serta Gram positif dan Gram negatif.
Keamanan: dapat menimbulkan efek samping yaitu mual, muntah, dan diare, depresi sumsung tulang, diskrasia darah : anemia aplastik, anemia hipoplastik, trombositopenia, granulositopenia, reaksi neurotoksik seperti sakit kepala, neuritis optik, neuritis perifer dan reaksi hipersensitivitas: demam, urtikaria, angiodema.
Kecocokan: tidak dapat diberikan pada pasien dengan riwayat alergi kloramfenikol, dapat diberikan pada pasien usia 18 tahun.
3. Co-Trimoxazole– Efikasi :
Berkompetisi dengan PABA dan enzim dihidrofolat sintetase bakteri sehingga membentuk analog asam folat yang tidak berfungsi.
Menghambat enzim dihidrofolat reduktase bakteri yang mengubah asam dihidrofolat menjadi asam tetrahidrofolat.
– Keamanan: efek samping yang ditimbulkan adalah mual, diare, sakit kepala, hiperkalemia, rash (kasus yang jarang Steven-Johnson syndrome, toxic epidermal necrolysis, fotosensitivity).
– Kecocokan: dapat diberikan pada pasien dengan usia 18 tahun.4. Florokuinolon
Efektifitas: merupakan analog dari asam nalidixic yang aktif melawan bakteri Gram positif dan Gram negatif. Obat ini memblok sintesis DNA dengan cara menghambat enzim topoisomerase II (DNA gyrase) dan topoisomerase IV. Obat ini memiliki aktivitas bakterisidal dan lebih efektif melawan bakteri Gram negatif dibandingkan bakteri Gram positif.
Keamanan: efek samping pada saluran cerna terutama berupa mual dan hilang nafsu makan, pada susunan syaraf pusat umumnya bersifat ringan berupa sakit kepala, vertigo, dan insomnia.
Kecocokan: dapat diberikan pada pasien dengan usia 18 tahun
Berdasarkan skoring, golongan obat yang dipilih adalah: TetrasiklinObat yang dipilih adalah Oksi Tetrasiklin HCl: Efikasi : bekerja dengan menghambat sintesis protein dengan menghambat perlekatan
aminoasil-tRNA yang bermuatan. Pada kolera, tetrasiklin dengan cepat menghambat perkembangan bakteri Vibrio cholera.
Keamanan : efek samping yang ditimbulkan yaitu mual, muntah, diare, toksisitas pada fungsi hati, dan trombosis vena.
28
Kecocokan : dapat diberikan pada pasien dengan usia 18 tahun dan merupakan pengobatan lini pertama untuk kolera.
BSO : injeksi Dosis: 100 – 500 mg Cara pemberian: intramuskular Interval: 6-12 jam Durasi: 3 hari
Harga: Vial 50mg/ml, 10 ml Rp 84.095,-
Kesimpulan: Pada pasien ini diberikan terapi rehidrasi untuk memperbaiki keadaan umum yang buruk akibat dehidrasi berat. Pasien juga diberikan terapi simptomatis berupa vitamin B6 untuk menghilangkan gejala muntah-muntah dan terapi kausal yaitu injeksi tetrasiklin untuk mengeradikasi kuman penyebab (Vibrio cholera). Pada kasus ini, tidak diberikan obat anti diare karena anti diare tidak jelas manfaatnya dan dapat menyebabkan kontak bakteri yang lama dalam saluran cerna sehingga memperlama penyembuhan.
Resep 1dr. Cinta, SpPD
SIP No: 110/456/UP/DINKES
Praktek :JL. Pariwisata No.33 MataramTlp: (0370) 621954
29
Mataram, 15 Mei 2010R/ Inj. Terramycin vial 10 ml No. VI S.2 d.d. vial I i.m. Paraf
R/ Spuit 5 cc No. II S.i.m.m. Paraf
R/ Inf. Ringer Laktat 500 ml flash No.VI Abocath No.18 No.II Infus set No.II S.i.m.m.
Paraf
Pro: Tn.AmirUmur : 18 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram
Resep 2
dr. Cinta, SpPDSIP No: 110/456/UP/DINKES
Praktek :JL. Pariwisata No.33 MataramTlp: (0370) 621954
30
Mataram, 15 Mei 2010R/ Tab. Vit. B6 25 mg No. XV S.p.r.n. 3.d.d. tab. I d.c.
Paraf
Pro: AmirUmur : 18 tahunAlamat : Jl. Pemuda No.45, Mataram
Informasi pada pasien:Pasien harus istirahat total dan makan makanan yang cukup gizi, vitamin, dan mineral.
31
Kasus 8
Anita, 10 bulan, di bawa ke UGD Puskesmas Aikmel oleh orang tuanya karena mengalami
mencret. Keluhan ini mulai dialami sejak tadi malam, dalam perjalanan pulang mudik lebaran
dari Jawa. Sehari sebelum kepulangan, BAB anita sudah mulai lunak dan frekwensinya 3 kali.
Dalam perjalanan itu, susu formula yang biasa dikonsumsi oleh Anita habis, sehingga orang
tuanya membelikan susu kotak siap minum untuk Anita. Sejak itu, anita mengalami mencret.
Frekwensi BAB Anita sudah tak terhitung jumlahnya. Pada awalnya fesesnya masih disertai
ampas, tapi selanjutnya tanpa ampas. Anita juga beberapa kali mengalami muntah. Hasil
pemeriksaan fisik, keadaan umum Anita lemah, nadi sangat lemah, frekwensi denyut jantung 120
kali/menit, pernapasan 40 kali/menit, suhu 36 C, peristaltik kesan sangat meningkat, mata
cekung, bibir kering dan turgor menurun, pada daerah anus terlihat kemerahan dan lecet.
Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.
(Kelompok IV)
Masalah :
1. BAB lebih dari 3 kali
2. Fesesnya lebih banyak air yang keluar
3. Terdapat muntah
4. mata cekung, bibir kering dan turgor menurun dehidrasi
Diagnose : diare karena terjadi sindroma malabsorpsi
Tipe diare merupakan diare osmotic, yang terdapat bagian yang tidak tercerna pada feses. Jika
terjadi perubahan volume lumen usus dapat menyebabkan rasa mual, muntah, dan peningkatan
peristaltic hal tersebut terjadi pada intoleransi laktosa dimana laktosa yang tidak terdigesti akan
ikut menarik air sehingga feses keluar air.
Tujuan terapi :
1. Rehidrasi
2. menghilangkan factor penyebab yaitu menghentikan susu dewasa yang diberikan
3. terapi supportive :
pemberian zinc untuk perbaiki keadaan mukosa vili usus. antisekresi untuk mengurangi pengeluaran cairan tapi obat-obatannya kontraindikasi pada
bayi sehingga tidak usah diberikan obat antispasme tidak diperlukan karena bisa menyebabkan efek samping flatulen dan
kontraindikasi pada anak di bawah 4 tahun
32
obat pengeras tinja seperti kaolin, pectin, charcoal, tabonal tidak diperlukan untuk kasus ini karena manfaatnya kurang.
Antiemetic tidak perlu karena reaksinya tidak ada di otak, hanya merupakan reaksi karena terjadi peningkatan peristaltic usus.
Antibiotika tidak diperlukan karena penyebabnya bukan bakteri selain itu etiologi yaitu susu telah distop pemberiannya.
Perhitungan rehidrasi pada bayi ini yaitu:
Menunjukkan gejala dehidrasi berat sesuai dengan gejala diatas diberikan cairan secara
parenteral karena muntah. Diberikan cairan Umur ≤ 1 tahun :
- 1 jam pertama 30 ml/kgBB 8,5 x 30 ml 255 ml
- 5 jam berikutnya 70 ml/kgBB 8,5 x 70 ml 595 ml
Pada dehidrasi berat hilang cairan untuk anak umur 10 bulan rata-rata beratnya 8,5 kg
(berdasarkan standar WHO) kita berikan cairan Ringer Laktat
Zink
Efikasi : diberikan pada kekurangan zink akibat intake kurang atau malabsorpsi.
Safety : jika terakumulasi dapat menyebabkan gagal ginjal akut
Suitability : cocok untuk balita yang menderita diare akut
Pemberian preparat zink dengan dosis bayi kurang 6 bulan 10 mg dan > 6 bulan 20 mg.
33
Resep
Dr. ZSIP No: 110/456/UP/DINKES
Praktek:Jl. Penjitilar no. 8A Mataram]Tlp: 640555
Rumah:Jl. Sriwijaya no.26 MataramTlp: 640444
Mataram, 9 Mei 2010
R/ RL flash No.IIIAbocath no 24 No IInfus set No I S. i.m.m # Paraf
R/ Solvazinc 40 mg no.IIIs.1.d.d.tab 1/2 p.c. # Paraf
Pro: Anita Umur: 10 bulanAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram
Informasi yang diberikan kepada pasien:
Jika pasien ingin minum berikan saja ASI semaunya agar rehidrasi tetap terjadi Minum obat sesuai jadwal dan aturan pakai Jangan mengkonsumsi susu kotak siap minum lagi
34
KASUS 9Seorang pasien laki-laki umur 68 tahun, datang ke UGD dengan keluhan berak disertai darah segar. Pada anamnesis tidak ada mencret, nyeri, demam. Dalam beberapa minggu terakhir pasien mengeluh beraknya menjadi lebih jarang. Konsistensi berak padat. Mual-muntah disangkal, darah segar bercampur dengan feses, menetes di akhir berak. Tidak ada riwayat penyakit kuning. Keluhan dirasakan sejak satu bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan nyeri abdomen atau hepatomegali, pemeriksaan colok dubur ditemukan ada massa dalam rektum. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.a. Permasalahan
Berak disertai darah segar, konsistensi padat Darah segar bercampur dengan feses dan menetes diakhir berak Konstipasi Keluhan sejak satu bulan yang lalu Pemeriksaan colok dubur ditemukan massa dalam rektumDiagnosa: Hemoroid
b. Tujuan terapi Mengatasi konstipasi
c. Daftar kelompok obat yang manjur sesuai tujuan terapi Golongan obat laxatives
Bulk forming laxative Osmotic laxatives Faecal softeners Stimulant laxatives
d. Penilaian kelompok obat yang manjurGolongan obat laxatives Bulk forming laxative
Efficacy: Mekanisme kerja: menghilangkan konstipasi dengan cara menambah massa feses sehingga menstimulasi peristaltik. Berguna untuk manajemen pasien hemoroid.
Safety: aman untuk pasien lanjut usiaEfek samping: perasaan kembung dan banyak angin (flatulensi), gejala ini dapat dikurangi dengan penakaran awal rendah yang berangsur-angsur dinaikan, bila diminum dengan terlalu sedikit air obstipasi justru bisa memburuk atau bahkan terjadi obstruksi usus.
Suitability: tidak ada kontraindikasi untuk orang lanjut usia. Cost: Rp.300 - Rp.1500
Osmotic laxatives Efficacy:
Mekanisme kerja: menambah jumlah air di dalam lumen colon, salah satunya dengan dengan cara menarik air dari tubuh ke usus atau dengan menahan pengaturan air.
Safety: Efek samping: perasaan kembung dan banyak angin (flatulensi), gejala ini dapat dikurangi dengan penakaran awal rendah yang berangsur-angsur dinaikan, gangguan fungsi ginjal (magnesium sitrat), mengakibatkan mual muntah (natrium sulfat), diare (sorbitol).
35
Suitability: Kontraindikasi: sorbitol dikontraindikasi pada gangguan fungsi hati dan encok.Hati-hati bila diberikan pada orangtua, dapat menyebabkan dehidrasi, hipovolemia, dan gangguan elektrolit.
Cost: Rp.20000 – Rp. 60000 Faecal softeners (emollients)
Efficacy: Mekanisme kerja: melunakkan feses dengan cara menurunkan tekanan cairan dalam lumen usus sehingga lebih banyak air dalam feses.
Safety: Efek samping: jarang dan ringan, antara lain gangguan lambung-usus, ruam kulit dan iritasi tenggorok. Penggunaan mineral oil dalam jangka panjang dapat mengganggu absorbsi vitamin larut lemak (A,D,E,K).
Suitability: Dapat digunakan pada orang dewasa yang lemah.
Cost: Rp. 940 Stimulant laxatives
Efficacy: Mekanisme kerja: meningkatkan motilitas usus.
Safety: dapat diberikan untuk lanjut usia.Efek samping: perasaan kembung dan banyak angin (flatulensi), bila digunakan dalam waktu lama dapat melumpuhkan motilitas usus, kram abdomen, penggunaan berlebihan akan menyebabkan diare, hipokalemia.
Suitability: Kontra indikasi: pasien dengan obstruksi usus.
Cost: Rp. 350 –Rp. 5000
Skoring golongan obat laxative:Kemanjuran (Efficacy)
Keamanan (Safety)
Kecocokan (Suitability)
Biaya (Cost)
Total Skor
Bulk forming laxative
70 70 80 70 290
Osmotic laxatives 70 80 50 50 250
Faecal softeners 70 80 80 80 310
Stimulant laxatives
70 80 70 70 290
Dari skoring di atas, golongan obat laxative yang dipilih adalah faecal softeners.Obat-obat faecal softener: Docusate sodium (dioctyl sodium sulphosuccinate)
Efficacy: Bekerja dalam 1-2 hari Safety: Sama dengan golongan faecal softeners. Suitability: Jangan diberikan bersama-sama dengan liquid paraffin, pemberian perrektal
tidak di indikasikan untuk hemoroid dan anal fissure. Cost: Rp. 991/tablet (Laxatab)
Liquid paraffin
36
Efficacy: Safety: Efek samping: rembesan parafin pada anus dan menyebabkan iritasi setelah
penggunaan jangka panjang, reaksi granulomatous dapat disebabkan absorbsi liquid paraffin dalam jumlah kecil (khususnya bentuk emulsi), lipoid pneumonia, dan gangguan absorbsi vitamin larut lemak.Liquid paraffin selalu diberikan dalam bentuk emulsi bersama dengan magnesium hidroksida.
Suitability: Dapat digunakan pada orang dewasa yang lemah. Cost: emulsi botol 60 mL : Rp. 9700, botol 110 mL : Rp. 14950 (Laxadine: fenolftaleina
dan cairan paraffin)
Skoring jenis obat:Kemanjuran (Efficacy)
Keamanan (Safety)
Kecocokan (Suitability)
Biaya (Cost)
Total Skor
Liquid paraffin 70 40 70 70 250Docusate sodium 80 70 80 80 310
Dari skoring di atas, obat faecal softeners yang dipilih adalah docusate sodium (dioctyl sodium sulphosuccinate). Dosis docusate sodium (dioctyl sodium sulphosuccinate): 500 mg sehari dalam dosis terbagi.
37
e. Resep yang lege artis
38
Dr. SORAYA
SIP No: 006/046/UP/DINKES
Praktek:
Jl. Sriwijaya no. 103A Mataram
Tlp: 644066
Mataram, 13 Mei 2010
R/ Tab. Laxatab 50 mg no. XII
S. p.r.n. 3 d.d. tab II
Paraf
Pro : Tn. Gary
Umur : 68 tahun
Alamat: Jl. Surabaya no.5 Mataram
Kasus 10
Seorang pasien laki-laki, 45 tahun datang ke RSU Provinsi NTB dengan mengerang kesakitan,
gelisah dan kelihatan pucat. Sakit dirasakan pada semua bagian perutnya. Pasien mengaku mual,
sudah tidak bisa BAB sejak 7 hari dan sejak 3 hari ini tidak bisa kentut. Pada pemeriksaan
didapatkan tekanan darahnya 120/80 mmHg, nadi 118 kali/menit dan frekwensi nafasnya 24
kali/menit, suhu 37,5 C. Ditemukan juga nyeri tekan pada perut kiri bawah tanpa defans
muscullar dan bising usus meningkat (metalic sound). Tentukan pengobatan yang rasional pada
pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.
Permasalahan: Mual, tidak BAB 7 hari, 3 hari tdak kentut, KU lemah
Diagnosis: suspect obstruksi colon et causa feses yang mengeras (konstipasi)
Tujuan terapi:
- Melunakakan feses yang mengeras - Memperbaiki KU- Mengatasi mual-mual- Mengurangi udara di saluran cernaa. Golongan obat yang digunakan untuk konstipasi
Golongan obat Macam-macam obat
Bulk laxative Ispaghula, sterculia, bran, methylselulose,
saline chatarrtics, dan psyllium
Fecal softeners docusate
Golongan obat Keterangan
Bulk laxative - Eficacy: membentuk masa feses sehingga bisa dikeluarkan , harus digunakan beberapa hari untuk mendapatkan efektifitas obatnya- Safety: efek samping: flatulens- Suitability: tidak meningkatkan
peristaltik ususFecal softeners - Eficacy: meningkatkan sekresi dari
cairan intestinal, menyembuhkan konstipasi dalam 1 atau 2 hari- Safety: efek samping diare- Suitability: efek meningkatkan motilitas
usus lemahScoring
39
Gol. Obat Eficacy Safety suitability total
Bulk laxative 70 50 70 190
Fecal softeners 80 70 60 210
b. Antiflatulants
Golongan obat Nama obat
antiflatulants simeticon
Golongan obat Keterangan
Antiflatulants - Eficacy: menghilangkan gas dalam Gi tract dengan cara mendispersikan gas, tidak diabsorpsi di GI tract, distribusi di lumen usus dan dikeluarkan bersama feses- Safety: efek samping tidak diketahui- Suitability: tidak ada interaksi
dengan obat lain secara signifikan
c. Mengatasi mual-mual
Golongan Obat Macam-macam obat
Muscarinic receptor antagonis Dimenhydrinat, scopolamin
Phenothiazine Phenothiazine
Vitamin B6 piridoksin
Gol. Obat Keterangan
Muscarinic receptor
antagonis
Efikasi: bekerja dengan memblok reseptor muskarinik,
diberikan secara oral untuk mengatasi mual dan vertio.
Safety: efek samping: sedasi, penglihatan kabur, retensi urin,
hiposalivasi
Suitability: mencegah pergerakan dari gastrointestinal tract
dan menyebabkan gastrointestinal relaksasi.
Piridoksin Efikasi: Suatu koenzim yang digunakan sebagai transaminasi
40
dan membantu berbagai metabolisme. Piridokin diberikan
untuk kelainan-kelainan metabolisme yang disebabkan oleh
kekurangan piridoksin. Contohnya homosistinuria, anemia
sideroblastik hereditar dan hiperoksaluria primer. Digunakan
untuk Premenstrual Tension, muntah-muntah, dan mual
muntah akibat terapi radiasi
Safety: Efek samping piridoksin adalah sensorineuropati
apabila diberikan dalam dosis yang tinggi.
Suitability: dapat diberikan pada semua golongan umur
Phenothiazine Efikasi : Agen antipsikotik yg dpt digunakan sbg antiemetic
karena bekerja menghambat reseptor dopaminergik dan
muskarinik. Indikasi : nausea, vomiting, labyrinthine
disorders, motion sickness; premedication.
Safety : menimbulkan efek samping ekstrapiramidal,
gangguan GIT, efek sedasi sangat tinggi pd anak dan orang
tua.
Suitability : hindari pada penderita penyakit hati berat karena
dapat menimbulkan koma dan bersifat hepatotoksik.
Scoring
Gol. Obat Eficacy Safety suitability total
Muscarinic receptor
antagonis
70 60 70 200
Phenothiazine 70 60 60 190
Vitamin B6 80 70 80 250
d. Memperbaiki KU dengan memberikan infuse ringer laktat
41
Jadi obat-obat yang digunakan adalah:
- Obat konstipasi: docusate (dosis: 240 mg diberikan 1 kali sehari)- Obat antiflatulants: simeticon (dosis: 80 mg diberikan 3-4 kali sehari)- Mengatasi mual: piridoksin (dosis: 10 mg perkali minum diberikan 3 kali sehari)- Perbaikan KU: Ringer Laktat
42
e. Resep
Dr. Ana marianaSIP No: 110/456/UP/DINKES
Praktek :Jl. Budi Kemuliaan no. 8A MataramTlp : 640555
Mataram, 13 Mei 2010
R/ Ringer lactat No. III
S. Pro. Inj.
Abocath 18 No. I
S. Pro. Inj.
Infuse set No. I
S. Pro. Inj.
Paraf
R/ Tab Piridoksin mg 10 No. IX S.p.r.n.t.d.d tab I p.c
Paraf
R/ Caps. DC softgels mg 240 No. IIIS. p.r.n.s.d.d caps I
Paraf
R/ Caps. Simetikon mg 80 No. IXS.p.r.n.t.d.d.Caps I
Paraf
Pro: DewiUmur: 5 tahunAlamat: jln. Akasia no 1 Mataram
Jika causa berupa tumor atau neoplasma kolon maka indikasi untuk bedah.
43
Kasus 11Seorang anak umur 10 bulan, dibawa oleh ibunya ke UGD puskesmas karena menangis terus. Menangisnya makin kencang jika dia mengedan. Menurut pengakuan orang tuanya, dia belum buang air besar 3 hari ini. Biasanya buang air besar 2 kali sehari. Hasil pemeriksaan fisik : perut terlihat cembung. Peristaltik meningkat.
1. Masalah : - belum BAB tiga hari- perut terlihat cembung- peristaltik meningkat
2. Diagnosis : Konstipasi3. Tujuan pengobatan
- memperlancar BAB 4. Terapi:A. Terapi untuk memperlancar BAB
Golongan Obat Efektifitas Keamanan Kecocokan JumlahLaksansia osmotik
90 60 85 235
Laksansia lubrikan
90 60 70 220
Emolin 90 60 80 230
Keterangan:1. Laksansia osmotik
– Efektifitas: Menarik cairan menuju ke lumen usus besar sehingga meningkatkan kadar air dalam lumen usus besar dan merangsang dinding usus untuk berkontraksi.
– Keamanan: Beberapa obat dapat memberikan efek samping berupa kram perut, flatulence, gangguan elektrolit, dan diare.
– Kecocokan: Dapat diberikan pada bayi dengan keluhan sulit BAB.
2. Laksansia lubrikan– Efektifitas: Melubrikasi tinja dan mukosa usus serta mencegah reabsorbsi air dari lumen
usus yang meningkatkan peristaltik sebaik mungkin. Diberikan secara oral atau melalui rektal, diabsorbsi secara minimal, dan didistribusikan ke nodus limpatikus mesenterikus, mukosa usus halus, hati, dan spleen, dan diekskresikan melalui tinja.
– Keamanan: Obat ini dapat mengakibatkan distress pada saluran cerna. – Kecocokan: Digunakan untuk mengobati konstipasi dan menjaga tinja agar tetap lunak,
tetapi penggunaan pada bayi tidak diketahui.3. Emolin
– Efektifitas: Obat ini merupakan pelunak tinja yang digunakan secara oral, diabsorbsi, dan diekskresi melalui empedu di dalam feses. Bekerja dengan menurunkan tegangan permukaan feses menyebabkan percampuran antara air dan substansi lemak di dalamnya, melembutkan feses, dan memudahkan defekasi. Selain itu, obat ini dapat menstimulasi cairan intestinal dan sekresi elektrolit ( diduga melalui peningkatan cAMP pada mukosa usus dan mengubah permeabilitas mukosa usus ).
44
– Keamanan: Reaksi yang tidak diinginkan jarang terjadi. Obat ini dapat mengakibatkan kolik.
– Kecocokan: Dapat diberikan pada bayi dengan keluhan sulit BAB.
Golongan obat pilihan : Laksansia OsmotikSkoring obat golongan Laksansia Osmotik
Nama Obat Efektifitas Keamanan Kecocokan Harga JumlahLaktulosa 80 70 80 75 305Gliserin 90 70 80 80 320Keterangan:1. Laktulosa
– Efektifitas: Obat ini absorbsinya minimal dan langsung menuju usus. Obat ini dimetabolisme oleh bakteri kolon dan dikeluarkan melalui feses. Onset kerjanya setelah 48 jam.
– Keamanan: Efek yang tidak diinginkan pada dosis tinggi adalah kram, flatus dan rasa tidak nyaman pada abdomen, diare, dan gangguan elektrolit.
– Kecocokan: Dapat diberikan pada anak dengan keluhan sulit BAB.– Harga: sirup 60 ml Rp 19.000,-
2. Gliserin– Efektifitas: bekerja langsung pada usus besar, tidak diabsorpsi, dan mengakibatkan
retensi air dalam lumen usus besar. Retensi air menstimulasi peristaltik usus besar dalam kurun waktu kurang dari satu jam.
– Keamanan: Gliserin suppositoria dapat menyebabkan rasa tidak nyaman pada area pemberian, rasa panas, hiperemia, dan sedikit perdarahan. Beberapa gliserin suppositoria mengandung sodium stearat yang dapat menyebabkan iritasi lokal. Obat ini juga dapat menimbulkan diare karena dapat menstimulasi peristaltik usus.
– Kecocokan: Obat ini dapat digunakan sebagai pengobatan untuk mengatasi konstipasi pada bayi.
– Harga: suppositoria Rp. 13.000,-
Obat pilihan : Gliserin Bentuk sediaan obat : suppositoria Dosis : 1 gram/dosis Cara pemberian: per rektal Interval: satu kali sehari Lama pemberian: diberikan hingga keluhan sulit BAB menghilang
Kesimpulan: Pasien diberikan pengobatan untuk memperlancar BAB yaitu Gliserin suppositoria karena pada bayi lebih mudah diberikan melalui per rektal.
Resep:
45
dr. MuhammadSIP No: 110/456/UP/DINKES
Praktek :JL. Sriwijaya, No.8 MataramTlp:640555
Mataram, 2 April 2010
R/ Supp. Gliserin Tub. No.V S. 1 d.d. tub. I per rectal
Paraf
Pro: PutraUmur : 10 bulanAlamat : Jl. Brawijaya No.11 Seganteng, Mataram
Informasi pada ibu pasien:Pasien tetap diberikan ASI. Makanan pendamping yang diberikan harus sesuai dengan usia pasien.
46
KASUS 12Seorang perempuan, umur 25 tahun, saat ini sedang hamil 7 bulan, datang dengan keluhan sulit BAB sejak hamil. Tapi sejak kehamilannya mencapai 6 bulan, semakin sulit. Dia sudah makan pepaya, minum air, tapi tetap saja, paling hanya 2 kali BAB setiap minggu, dan setiap BAB harus mengedan. Sampai sakit anusnya bila BAB. Dia menjadi takut untuk BAB karena sakit itu. Tentukan pengobatan yang rasional pada pasien ini dan tuliskan resepnya dengan benar.JAWABANPermasalahan
Sulit buang air besar sejak hamil semakin lama semakin sulit BAB anusnya sakit Hamil 7 bulan
Diagnosis : Konstipasi dalam kehamilanKonstipasi dalam kehamilan dapat di sebabkan oleh :
Peningkatan dari hormone progesterone yang menyebabkan relaksasi otot sehingga peristaltik usus kurang efisien.
Pada kehamilan trimester ketiga dimana perut sudah membesar, konstipasi ditambah oleh penekanan rahim yang membesar di daerah perut.
Tablet Zat Besi (iron) yang diberikan oleh dokter biasanya menyebabkan masalah konstipasi ini juga, selain itu tablet zat besi akan menyebabkan warna feses(tinja) anda kehitaman, jadi jangan kuatir.
Suatu penelitian menyebutkan bahwa terjadinya konstipasi semakin berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan. Gandum atau makanan yang mengandung serat efektif di dalam menangani konstipasi. Apabila nyeri perut dan konstipasi yang terjadi tidak ada perbaikan dengan asupan makanan berserat, maka penggunaan laksatif sebagai perangsang lebih efektif dibandingkan laksatif yang membentuk masa tinja. Efek samping penggunaan laksatif diantaranya adalah diare dan nyeri perut
Tujuan pengobatan
Melancarkan pengeluaran feses
Pengobatan
Obat yang di gunakan untuk konstipasi adalah golongan peningkatan motilitas usus dan laksatif, dimana obat yang bekerja meningkatan motilitas usus termasuk dalam kategori C. Obat yang aman digunakan pada wanita hamil adalah obat laksatif. Laksatif terdiri dari beberapa golongan yaitu irritant, bulk-forming, Stool-softening, lubricating. Untuk golongan irritant tidak dimasukan dalam skoring, ini di karenakan golongan ini di kontraindikasikan untuk wanita hamil terutama pada trimester ke tiga.
Bulk-forming
Effication Memicu refleks kontraksi usus, meningkatkan volume feses
sekaligus melunakkan feses Suitability Cocok di gunakan pada wanita hamil
47
Cocok di gunakan setiap hari dan untuk konstipasi kronik, sehingga untuk kasus ini dapat di gunakan
Safety Aman digunakan untuk wanita hamil
Cost Harga relatif terjangkau
Stool-softening
Effication Melunakan feses dengan cara meningkatkan jumlah cairan di
usus Dapat di berikan per rektal
Suitability Dapat digunakan pada wanita hamil, karena pada wanita hamil
terjadi penurunan motilitas usus, dan golongan ini cocok digunakan pada pasien denagn penurunan motilitas usus.
Safety Aman digunakan untuk wanita hamil Tidak boleh diberikan bersamaan dengan lubrican laksatif
karena akan meningkatkan absorbsi dari lubrican laksatif
Cost Harga relatif terjangkau
LubricatingEffication Melicinkan feses melewati rektumSuitability Dapat digunakan pada wanita hamil
Safety Aman digunakan bagi wanita hamil
Cost Harga lebih mahal
Skoringeffication Suitability safety Cost jumlah
Bulk-forming 75 80 80 50 285Stool-softening
85 80 80 70 315
lubricating 70 80 70 60 280
Jadi berdasarkan nilai skoring, dipilih obat laksatif golongan stool-softening. Obat yang dapat digunakan Dulcolax dan microlax .
Dulcolax
Effication Melunakan feses dengan cara meningkatkan jumlah cairan di
usus Komposisi : bisacodyl
Suitability Dapat digunakan pada wanita hamilSafety Aman digunakan bagi wanita hamil
Termasuk dalam kategori BCost Harga lebih mahal dibandingkan microlax
Microlax
48
Effication
Microlax bekerja melunakkan massa feses dan melumasi saluran rectum sehingga memudahkan buang air besar tanpa mempengaruhi otot usus sehingga tidak menyebabkan melilit. Bekerja lokal langsung pada massa feses sehingga bekerja cepat dan aman digunakan.
Onset kerjanya singkat (1 detik) Komposisi : Na lauryl sulfoacetate 45 mg, Na citrate 450 mg,
sorbic acid 5 mg, PEG 400 625 mg, sorbitol 4465 mg.Suitability Dapat digunakan pada wanita hamil
Safety Aman digunakan bagi wanita hamil Termasuk dalam kategori B
Cost Harga lebih terjangkau
SkoringEffication Suitability safety Cost jumlah
Dulcolax 80 80 80 50 290Microlax 80 80 80 70 310
Jadi berdasarkan skoring, obat yang digunakan adalah microlaxInformasi yang di berikan pada pasien
Banyak minum air Tetap mengkonsumsi makanan berserat
Dosis Obat Diberikan bila diperlukan 1 tub digunakan sekali pakai
Resep
Dr. ZSIP No: 110/456/UP/DINKES
Praktek:Jl. Penjitilar no. 8A MataramTlp: 640555
Rumah:Jl. Sriwijaya no.26 MataramTlp: 640444
Mataram, 16 Mei 2010
49
R/ Microlax suppos. 5 ml Tub. No.III S.p.r.n. 1 d.d Tub I per rectal Paraf
#
Pro: Ny. SitiUmur: 25 thnAlamat: Jl. Barito no. 16 Mataram
50