KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI MALANG

Jl. Soekarno Hatta No.9 Malang 65141Telp (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420

http://www.poltek-malang.ac.id

SURAT REKOMENDASI DOSEN PEMBINA AKADEMIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m aNIPPangkat/GolonganJ a b a t a n

::::

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 N a m a2 N I M3 Jurusan4 IPK/ IP5 Tempat/tanggal lahir6 Alamat

7 Tingkat/Semester8 Tahun Kuliah

::::::

::

Orang tua/wali mahasiswa terbut adalah :N a m aPekerjaanInstansiAlamat

::::

Yang tersebut diatas adalah mahasiswa Tingkat / kelas Jurusan / Program Studi D3 Teknik Mesin Politeknik Negeri Malang pada semester

Surat Rekomendasi ini dibuat sebagai kelengkapan, mengajukan permohonan beasiswa PPA Tahun 2013.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malang, 2013Dosen Pembina,

Drs.Suyanta,MT.NIP. 195903101986031002

FRM.BAA.03.03.01