Formulir TMB-KaltimSURAT PERNYATAAN KEBENARAN REKENINGBahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :N a m a : Nur FirdausTempat/Tgl Lahir: Tenggarong, 3 !eptember "##"N$M : #%""%"&%'""3%3(3)ni*%/+,ademi/!e,%Tinggi : )ni*ersitas Kutai Kartanegara$nstitut+lamat +sal : -L% .ranoto /t%0 Kel% !u,arame, Ke1% Tenggarong+lamat !e,arang : -L% .ranoto /t%0 Kel% !u,arame, Ke1% TenggarongNo% 2andphone : &30('''##4enganini menerang,an bahwa nama ban,dannomor re,eningdi bawah ini, yang sayasampai,anpadaprosespermohonanbeasiswa,altim1emerlang, benardana,ti5sampai wa,tuprosespen1airandanabeasiswa oleh.emerintah.ro*insi Kaltim% hal-hal lainyang ter6adi dalamtrans5ermen6adi tanggung 6awab pribadi saya%Nama Ban, : Ban, KaltimNomor /e,ening : (0'#77334emi,ian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan diperguna,an sebagaimana mestinya% Tenggarong, 3 Mei 0"(.emohonNur Firdaus