7/25/2019 Surat Pernyataan Komitmen Bpjs
1/3
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM
Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM
Aamat : J!. P"#P$NS$ KM. %
Tep. & HP : '()* + *'' - & '%/ ('- ()%
Dengan ini menyatakan *berkomitmen / tidak berkomitmen
untuk memberikane!ayanan "# $am di u%ke%ma% bagi e%erta
&P'S Ke%e(atan)
Demi0ian pern1ataan 02mitmen ini dib3at dengan 4ebenar5
benarn1a 3nt30 dapat dia04ana0an.
*Coret yang tidak perlu
6ai0papan, *7 De4ember *'%(
Yang memb3at pern1ataan,
Pimpinan p340e4ma4
Pena8am
H. AHMAD, SKM
MATER
AI
7/25/2019 Surat Pernyataan Komitmen Bpjs
2/3
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM
Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM
Aamat : J!. P"#P$NS$ KM. %
Tep. & HP : '()* + *'' - & '%/ ('- ()%
&ERKOMITMEN
%. Mea1ani per4erta bp84 0e4ehatan 1ang ter9ant3m daam api0a4i p59are 4e43ai
02mpeten4i*. Mea030an ) 3ng4i a1anan primer 1ait3 02nta0 pertama, 02ntin3ita4,
02mprehen4i, dan 022rdina4i
/. Mengendai0an ang0a r3830an minima %' ; 3nt30 d20ter per2rangan, d20ter
gigi dan 0ini0 dan ang0a r3830an ma04ima %( ; 3nt30 p340e4ma4
). Mengg3na0an api0a4i p59are
(. Mea04ana0an pr2gram pr2m2ti pre
7/25/2019 Surat Pernyataan Komitmen Bpjs
3/3
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM
Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM
Aamat : J!. P"#P$NS$ KM. %
Tep. & HP : '()* + *'' - & '%/ ('- ()%
Dengan ini menyatakan
+) Se,ara %adar dan tana ak%aan dari i(ak manaun menga$ukan diri %ebagai
Pro-ider &P'S Ke%e(atan dengan %ega!a kon%ekuen%i yang ada di da!amnya)") Te!a( menda.tarkan %e!uru( egaai %ebagai e%erta &P'S Ke%e(atan)
Demi0ian pern1ataan 02mitmen ini dib3at dengan 4ebenar5benarn1a
3nt30 dapat dia04ana0an
6ai0papan, *7 De4ember *'%(
Yang Memb3at Pern1ataan,
Pimpinan FKTP UPT P340e4ma4 Pena8am
H. AHMAD, SKM
6ai0papan, *7 De4ember *'%(
Yang memb3at pern1ataan,
H. AHMAD, SKM
Top Related