7/25/2019 Surat Pernyataan Komitmen Bpjs

1/3

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM

Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM

Aamat : J!. P"#P$NS$ KM. %

Tep. & HP : '()* + *'' - & '%/ ('- ()%

Dengan ini menyatakan *berkomitmen / tidak berkomitmen

untuk memberikane!ayanan "# $am di u%ke%ma% bagi e%erta

&P'S Ke%e(atan)

Demi0ian pern1ataan 02mitmen ini dib3at dengan 4ebenar5

benarn1a 3nt30 dapat dia04ana0an.

*Coret yang tidak perlu

6ai0papan, *7 De4ember *'%(

Yang memb3at pern1ataan,

Pimpinan p340e4ma4

Pena8am

H. AHMAD, SKM

MATER

AI

7/25/2019 Surat Pernyataan Komitmen Bpjs

2/3

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM

Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM

Aamat : J!. P"#P$NS$ KM. %

Tep. & HP : '()* + *'' - & '%/ ('- ()%

&ERKOMITMEN

%. Mea1ani per4erta bp84 0e4ehatan 1ang ter9ant3m daam api0a4i p59are 4e43ai

02mpeten4i*. Mea030an ) 3ng4i a1anan primer 1ait3 02nta0 pertama, 02ntin3ita4,

02mprehen4i, dan 022rdina4i

/. Mengendai0an ang0a r3830an minima %' ; 3nt30 d20ter per2rangan, d20ter

gigi dan 0ini0 dan ang0a r3830an ma04ima %( ; 3nt30 p340e4ma4

). Mengg3na0an api0a4i p59are

(. Mea04ana0an pr2gram pr2m2ti pre

7/25/2019 Surat Pernyataan Komitmen Bpjs

3/3

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama FKTP : UPT PUSKESMAS PENAJAM

Nama Pimpinan : H. AHMAD, SKM

Aamat : J!. P"#P$NS$ KM. %

Tep. & HP : '()* + *'' - & '%/ ('- ()%

Dengan ini menyatakan

+) Se,ara %adar dan tana ak%aan dari i(ak manaun menga$ukan diri %ebagai

Pro-ider &P'S Ke%e(atan dengan %ega!a kon%ekuen%i yang ada di da!amnya)") Te!a( menda.tarkan %e!uru( egaai %ebagai e%erta &P'S Ke%e(atan)

Demi0ian pern1ataan 02mitmen ini dib3at dengan 4ebenar5benarn1a

3nt30 dapat dia04ana0an

6ai0papan, *7 De4ember *'%(

Yang Memb3at Pern1ataan,

Pimpinan FKTP UPT P340e4ma4 Pena8am

H. AHMAD, SKM

6ai0papan, *7 De4ember *'%(

Yang memb3at pern1ataan,

H. AHMAD, SKM