SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Menyatakan bahwa klaim RJTL/RITL/ORJTL/ORITl/ORJTP bulan …..…………………………….. tahun 2011 atas nama provider …………………………………………………………. TIDAK ADA/KOSONG. Apabila dikemudian hari ditemukan klaim tersebut maka kami tidak akan menagihkannya kepada PT. AJ InHealth Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya

…………………………..,……………………………….. 2012

(……………………………………………….)