SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUMKORBAN HIDUP

BagianIlmuKedokteranForensik&Medikolegal (IKFM)FakultasKedokteranUniversitasTadulako

RumahSakitBhayangkaraPaluJl. Dr. Suharso No. 2 Palu – Indonesia

SURAT KETERANGAN KEMATIANNomor : /SK/RSB/ /2015

Yang bertandatangan di bawah ini Dokter Muda Dipo Alam Kencono Dokter Pemerintah RSU

ANUTAPURA PALU,menerangkan dengan benar bahwa :

Nama : Tn. Rustam

Umur : 45 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan :-

Alamat : Jl. Yos Sudarso

Benar yang bersangkutan tersebut di rawat di RSU ANUTAPURA PALU, pada tanggal 5

Maret 2015 pada pukul 20.00 WITA dan meninggal pada tanggal 7 Maret 2015 pada pukul

03.30 WITA.

Penyebab kematian yang bersangkutan adalah :Henti napas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palu, 7 Maret 2015

Dokter Muda,

Rumah Sakit Umum Anutapura Palu

(DM Dipo Alam Kencono)