PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUAGEUCHIK GAMPONG MEUGIT SAGOE
SURAT KETERANGANNomor : 470/ / / 2012
Geuchik Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dengan
ini menerangkan bahwa :
N a m a :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Suku Bangsa :
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sekarang : Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya.
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Meugit Sagoe
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan ianya tidak pernah terlibat dalam hal-hal
kriminal. Kami keluarkan Surat Keterangan ini untuk pengurusan Surat Keterangan Catatan
Kepolisian (SKCK).
Demikian surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.-
Meugit Sagoe, 06 Agustus 2012Geunchik Gampong Meugit Sagoe
( ________________ )
PEMERINTAH KABUPATEN PIDIE JAYA
KECAMATAN BANDAR DUAGEUCHIK GAMPONG MEUGIT SAGOE
Nomor : 470/ / / 2012 Meugit Sagoe, 06 Agustus 2012 Lamp. : - Kepada Yth,Hal. : Permohonan SKCK Bapak Kapolres Pidie
di- Sigli
Dengan hormat,
Mohon dikeluarkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian a.n :
N a m a :
Tempat/ Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Sekarang : Gampong Meugit Sagoe Kecamatan Bandar Dua
Kabupaten Pidie Jaya.
Benar yang namanya tersebut diatas adalah Penduduk Gampong Meugit Sagoe
Kecamatan Bandar Dua Kabupaten Pidie Jaya, dan yang bersangkutan menurut pantauan kami
Berkelakuan Baik dan tidak pernah terlibat :
a. Tindakan Kriminal / Melawan Hukum
b. Narkoba dan Barang terlarang lainnya
c. Organisasi terlarang atau bertentangan dengan UUD 1945
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan diman perlunya..
Hormat kamiGeunchik Gampong Meugit Sagoe
( ____________________ )
Top Related