STANDAR AKREDITASI RS 2012 DETAIL
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)
Elemen Penilaian SKP.I.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas pasien,tidak boleh menggunakan nomor kamar atau lokasipasien
Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan Kepala Unit Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang
Identifikasi pasien menggunakandua identitas dan tidak bolehmenggunakan nomor kamar ataulokasi pasien
05
10
Acuan: PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
Regulasi RS: Kebijakan/ Panduan Identifikasi
pasien SPO pemasangan gelang
identifikasi
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah,atau produk darah.
Identifikasi pasien sebelumpemberian obat, darah, atauproduk darah
05
103. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat jugaAP.5.6, EP 2)
Identifikasi pasien sebelummengambil darah dan spesimenlain untuk pemeriksaan klinis
05
104. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan
dan tindakan / prosedur Identifikasi pasien sebelum
pemberian pengobatan dantindakan/prosedur
05
105. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi Pembuatan dan sosialisasi
kebijakan atau SOP tentangpelaksanaan identifikasi pasien
05
10
Elemen Penilaian SKP.II.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasilpemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaMKI.19.2, EP 1)
Pimpinan Rumah Sakit Tim dokter dan dokter gigi Kepala Unit Keperawatan
Pencatatan secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atau
05
10
Kebijakan/ PanduanKomunikasipemberian informasi danedukasi yang efektif
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Staf Keperawatan Kepala Unit Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang
hasil pemeriksaan SPO komunikasi via telp
2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaansecara lengkap dibacakan kembali oleh penerimaperintah atau hasil pemeriksaan tersebut. (lihat jugaAP.5.3.1, Maksud dan Tujuan)
Pembacaan ulang secara lengkapperintah lisan (atau melaluitelepon) dan hasil pemeriksaanoleh penerima perintah atauhasil pemeriksaan dieja bila obatyang diperintahkan termasukgolongan obat NORUM/LASA
05
10
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi olehindividu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaantersebut
Konfirmasi perintah atau hasilpemeriksaan oleh pemberiperintah atau pemeriksaan
05
104. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasidari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat jugaAP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Pembuatan dan sosialisasikebijakan atau SOP verifikasiterhadap akurasi komunikasilisan (atau melalui telepon)
05
10
Elemen Penilaian SKP.III.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agarmemuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, danpenyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai
Pimpinan Rumah Sakit Kepala Unit Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang Staf Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang Kepala Unit Keperawatan Staf Keperawatan
Pembuatan kebijakan atau SOPidentifikasi, lokasi, pelabelan, danpenyimpanan obat-obat yangperlu diwaspadai
05
10
Kebijakan / Panduan/ Prosedurmengenai obat-obat yang highalert
Daftar obat-obatan high alert
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Sosialisasi dan implementasi
kebijakan atau SOP05
103. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakandiambil untuk mencegah pemberian yang tidak sengajadi area tersebut, bila diperkenankan kebijakan.
Inspeksi di unit pelayanan untukmemastikan tidak adanyaelektrolit konsentrat bila tidakdibutuhkan secara klinis danpanduan agar tidak terjadi
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
pemberian secara tidak sengajadi area tersebut
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayananpasien harus diberi label yang jelas, dan disimpan padaarea yang dibatasi ketat (restricted).
Pelabelan elektrolit konsentratsecara jelas dan penyimpanan diarea yang dibatasi ketat
05
10
Elemen Penilaian SKP.IV.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dandapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi danmelibatkan pasien di dalam proses penandaan/ pemberitanda.
Pimpinan Rumah Sakit Tim kamar operasi Tim dokter dan dokter gigi Staf Keperawatan Pasien
Pembuatan tanda identifikasiyang jelas dan melibatkan pasiendalam proses penandaan lokasioperasi
05
10
Regulasi RS: Kebijakan / Panduan / SPO
pelayanan bedah
Dokumen: Check list2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses
lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumenserta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, danfungsional.
Penyusunan checklist untukverifikasi preoperasi tepat lokasi,tepat prosedur, tepat pasien,tepat dokumen, danketersediaan serta ketepatan alat
05
10
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatatprosedur sebelum insisi / time-out tepat sebelumdimulainya suatu prosedur / tindakan pembedahan.
Penerapan dan pencatatanprosedur time-out sebelumdimulainya tindakanpembedahan
05
10
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung keseragaman proses untuk memastikantepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasukprosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dentalyang dilaksanakan di luar kamar operasi.
Pembuatan kebijakan atau SOPuntuk proses di atas (termasukprosedur tindakan medis dandental)
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian SKP.V.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedomanhand hygiene terbaru yang diterbitkan dan sudahditerima secara umum (al.dari WHO Patient Safety).
Pimpinan Rumah Sakit Tim PPI
Adaptasi pedoman hand hygieneterbaru yang sudah diterimasecara umum (misalnya WHOPatient Safety)
05
10
Kebijakan / Panduan/ ProsedurHand hygiene
2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yangefektif.
Penerapan program handhygiene secara efektif
05
103. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risikoinfeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Pembuatan kebijakan untukmengurangi risiko infeksi yangterkait dengan pelayanankesehatan secara berkelanjutan
05
10
Elemen Penilaian SKP.VI.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal risikopasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadappasien bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi ataupengobatan. (lihat juga AP.1.6, EP 4)
Pimpinan Rumah Sakit Staf medis Staf keperawatan
Penerapan asesmen awal pasienrisiko jatuh dan asesmen ulangpada pasien bila ada perubahankondisi atau pengobatan
05
10
Regulasi RS: Kebijakan / Panduan/SPO
asesmen risiko pasien jatuh Kebijakan/Panduan/SPO
manajemen risiko pasien jatuh SPO pemasangan gelang risiko
jatuh2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggapberisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5)
Penerapan langkah-langkahpencegahan dan pengamananbagi pasien yang dianggapberisiko
05
10
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentangkeberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh danmaupun dampak yang berkaitan secara tidak disengaja
Monitor dan evaluasi berkalaterhadap keberhasilanpengurangan cedera akibat jatuhdan dampak terkait
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penguranganberkelanjutan dari risiko cedera pasien akibat jatuh dirumah sakit
Pembuatan kebijakan atau SOPpasien jatuh
05
10
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
Elemen Penilaian HPK.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Para pemimpin rumah sakit bekerjasama untukmelindungi dan mengedepankan hak pasien dankeluarga.
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan
Regulasi RS dan pelaksanaantentang hak pasien dan keluarga
05
10
Acuan : UU 44/2009 tentang RS
Regulasi RS : Regulasi tentang hak pasien dan
keluarga2. Para pemimpin rumah sakit memahami hak pasien dan
keluarga sesuai dengan undang-undang dan peraturandan dalam hubungannya dengan komunitas yangdilayaninya (lihat juga TKP.6, EP 1).
Pemahaman pimpinan RS tentanghak pasien dan keluarga sesuaiperaturan perundang-undangan
05
10
3. Rumah sakit menghormati hak pasien, dan dalambeberapa situasi hak dari keluarganya, untukmendapatkan hak istimewa dalam menentukaninformasi apa saja yang berhubungan denganpelayanan yang boleh disampaikan kepada keluargaatau pihak lain, dalam situasi tertentu.
Pelaksanaan yang berkaitandengan hak pasien, yang dalamkondisi tertentu informasi apayang dapat disampaikan kepadakeluarga atau pihak lain
05
10
4. Staf memahami kebijakan dan prosedur yang berkaitandengan hak pasien dan dapat menjelaskan tanggungjawab mereka dalam melindungi hak pasien.
Pemahaman staf pelayanan atashak pasien
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan dan mendukunghak pasien dan keluarga dalam pelayanan rumah sakit.
Regulasi RS yang berkaitandengan hak pasien dan keluarga
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Terdapat proses untuk mengidentifikasi danmenghormati nilai-nilai dan kepercayaan pasien danbila mungkin, juga keluarganya (lihat juga PPK.3.1, EP 1dan PP.7, EP 1) .
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan
Proses identifikasi yangmenyangkut juga agama dankepercayaan pasien
05
10
Regulasi RS : Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan
kerohanian2. Staf mempraktekan proses tersebut dan memberikan
pelayanan yang menghormati nilai dan kepercayaanpasien.
Proses staf pelayananmenyediakan pelayanankerohanian sesuai permintaanpasien atau keluarga
05
10
Elemen Penilaian HPK 1.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk meresponpermintaan yang bersifat rutin atau kompleks yangberkenaan dengan agama atau dukungan spiritual.
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan
Prosedur bila pasien ataukeluarga memerlukan pelayanankerohanian (keagamaan atauspiritual)
05
10
Regulasi RS : Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian Formulir permintaan pelayanan
kerohanian2. Rumah sakit merespon permintaan untuk keperluan
dukungan agama dan spiritual pasien.
Bukti bahwa RS telah memberikanpelayanan kerohanian(keagamaan atau spiritual)
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Staf mengidentifikasi harapan dan kebutuhan privasiselama pelayanan dan pengobatan.
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Staf pelaksana pelayanan
Prosedur bila pasien memerlukanprivasi
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanan sesuai kebutuhanprivasi pasien2. Keinginan pasien untuk privasi dihormati pada setiap
wawancara klinis, pemeriksaan, prosedur/pengobatandan transportasi
Pelaksaan anamnesis,pemeriksaan fisik, pemberianterapi dan transportasi yang
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
memperhatikan privasi pasien
Elemen Penilaian HPK.1.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menentukan tingkat tanggungjawabnya terhadap milik pasien
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan
Ketentuan RS tentang tanggungjawab terhadap barang milikpasien
05
10
Regulasi RS : Ketentuan RS tentang upaya
perlindungan harta milik pasien
2. Pasien memperoleh informasi tentang tanggung jawabrumah sakit dalam melindungi barang milik pribadi.
Penyampaian informasi tentangtanggung jawab RS terhadapbarang milik pasien
05
10
3. Barang milik pasien dilindungi apabila rumah sakitmengambil alih tanggung jawab atau apabila pasientidak dapat melaksanakan tanggung jawab.
Proses perlindungan barang milikpasien pada saat pasien tidakmampu bertanggung jawab atasbarang miliknya
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai proses untuk melindungipasien dari kekerasan fisik
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan
Cara RS untuk melindungi pasiendari kekerasan fisik
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
perlindungan terhadapkekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS
2. Bayi, anak-anak, manula dan lainnya yang kurangi /tidak mampu melindungi dirinya sendiri menjadiperhatian dalam proses ini.
Cara RS untuk melindungiterutama bayi, anak, manula danpasien yang tidak mampumelindungi dirinya sendiri
05
10
3. lndividu yang tidak memiliki identitas diperiksa Penggunaan identitas pengunjung
RS dan mekanismepengawasannya
05
10
4. Lokasi terpencil atau terisolasi di monitor Pengawasan terhadap lokasipelayanan yang terpencil atau
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
terisolasi 10
Elemen Penilaian HPK.1.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengidentifikasi kelompok yang berisiko(lihat juga PP.3.1 s/d PP.3.9).
Pimpinan RS Kepala unit pelayanan Kepala unit pengamanan Staf pelaksana pelayanan Staf pelaksana pengamanan
Identifikasi RS terhadap kelompokyang berisiko
05
10
Regulasi RS : Panduan pelindungan terhadap
kekerasan fisik SPO perlindungan terhadap
kekerasan fisik
Dokumen implementasi : Daftar kelompok yang berisiko
2. Anak-anak, individu yang cacat, lanjut usia dankelompok lain di identifikasi rumah sakit untukdilindungi (lihat juga PP.3.8).
Kelompok yang dilindungi RSmeliputi anak-anak, individu yangcacat, lansia dan kelompoklainnya
05
10
3. Staf memahami tanggung jawab mereka dalam prosesperlindungan.
Tanggung jawab staf dalammemberikan perlindungan
05
10
Elemen Penilaian HPK.1.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diinformasikan tentang kerahasiaan informasidan tentang pembukaan dan kerahasiaan informasimengenai pasien dalam undang-undang dan peraturan
Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Pelaksana pelayanan rekam
medis
Penjelasan ke pasien tentangrahasia kedokteran dan prosesuntuk membuka rahasiakedokteran sesuai ketentuandalam peraturan perundang-undangan
05
10
Acuan: UU 29/2004 tentang PraktikKedokteran UU 36/2009 tentang Kesehatan UU 44/2009 tentang Rumahsakit PP 10/1966 tentang WajibSimpan Rahasia KedokteranRegulasi RS : Regulasi tentang perlindunganterhadap kerahasian informasipasien
2. Pasien diminta persetujuannya untuk membukainformasi yang tidak tercakup dalam undang-undangdan peraturan.
Permintaan persetujuan pasienuntuk membuka informasi yangbukan merupakan rahasiakedokteran
05
10
3. Rumah sakit menghormati kerahasiaan informasikesehatan pasien.
Upaya RS untuk menjagakerahasiaan informasi kesehatan
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
pasien 10
Elemen Penilaian HPK.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untukmendukung dan mendorong keterlibatan pasien dankeluarganya dalam proses pelayanan (lihat juga APK.2,EP 4; APK.3.5, EP 1; PP.7.1, EP 5; PPK.2, EP 5; PPK.5, EP2; HPK.2 dan APK.3, EP 3)
Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan
Cara yang dilakukan untuk dapatmendorong keterlibatan pasiendan keluarganya dalam prosespelayanan
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPOkomunik
asi efektif untuk mendorongketerlibatan pasien dankeluarganya dalam prosespelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO caramemperoleh second opinion didalam atau di luar RS
Dokumen implementasi : Bukti pelaksanaan pelatihan Sertifikasi pelatihan staf tentang
komunikasi pemberian informasidan edukasi yang efektif
2. Kebijakan dan prosedur tentang hak pasien bertujuanuntuk tidak menimbulkan rasa takut untuk mencarisecond opinion dan kompromi dalam pelayananmereka baik didalam maupun diluar rumah sakit
Cara yang dilakukan agar pasiendan keluargany tidak ragu untukmendapatkan second opinion,serta kompromi dalam pelayanan,baik di dalam maupun di luarrumah sakit
05
10
3. Staf diberikan pelatihan dalam pelaksanaan kebijakandan prosedur serta peran mereka dalam mendukungpartisipasi pasien dan keluarganya dalam prosesasuhan.
Pelatihan yang dilaksanakan agarstaf RS mampu mendukungpartisipasi pasien dan keluarganyadalam proses asuhan
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti, bila perlu (lihat juga AP.4.1, EP 2dan PPK.2 EP 6).
Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang kondisi medisdan diagnosis pasti
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
tentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana dankapan mereka akan dijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya (lihat juga AP.4.1, EP 3dan APK.2, EP 4).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui kapan akandijelaskan tentang rencanapelayanan dan pengobatannya
05
10
Kebijakan/Panduan/SPOtentang panduan persetujuantindakan kedokteran
Dokumen: Formulir pemberian edukasi Formulir persetujuan /
penolakan tindakankedokteran
3. Pasien dan keluarganya memahami kapan persetujuanakan diminta dan proses bagaimana caramemberikannya (lihat juga PPK.2, EP 4).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui bagaimana prosesuntuk mendapatkan persetujuan
05
10
4. Pasien dan keluarganya memahami hak mereka untukberpartisipasi dalam keputusan pelayanannya, bilamereka menghendakinya (Lihat juga HPK.2, EP 1;AP.4.1, EP 3; PP.7.1, EP 5; APK.3, EP 3 dan PPK.2, EP 7).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui haknya untukberpartisipasi dalam keputusanpelayanannya
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.1.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil dari pelayanan dan pengobatan(lihat juga PP.2.4, EP 1)
Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
tentang penjelasan hak pasiendalam pelayanan
Dokumen: Materi penjelasan Formulir pemberian
penjelasan/edukasi
2. Pasien dan keluarganya memahami bagaimana merekaakan diberitahu dan siapa yang akan memberitahumereka tentang hasil yang tidak diantisipasi daripelayanan dan pengobatan (lihat juga PP.2.4, EP 2).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui siapa yangmenjelaskan tentang hasilpelayanan dan pengobatan yangtidak terduga
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.2. TELUSUR SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang hak mereka untuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan (lihat juga APK.3.5, EP 2).
Pimpinan RS DPJP Staf keperawatan Pasien dan/keluarganya
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang hak merekauntuk menolak atau tidakmelanjutkan pengobatan
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan hak pasien dalampelayanan
Dokumen: Formulir penolakan pengobatan2. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang konsekuensi dari keputusan mereka (lihat juga
APK.3.5, EP 2).
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang konsekuensidari keputusan mereka
05
10
3. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tanggung jawab mereka berkaitan dengankeputusan tersebut.
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tentang tanggungjawab mereka terkait dengankeputusan tersebut
05
10
4. Rumah sakit memberitahukan pasien dan keluarganyatentang tersedianya alternatif pelayanan danpengobatan.
Penjelasan yang disampaikan agarpasien dan keluarganyamengetahui tersedianya alternatifpelayanan dan pengobatan
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saatpasien menolak pelayanan resusitasi dan membatalkanatau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar.
Pimpinan RS Ketua Komdik Staf medis/DPJP Staf keperawatan
Regulasi RS tentang penolakanresusitasi (DNR) atau pelayananbantuan hidup dasar
05
10
Regulasi RS : Panduan penolakan resusitasi
(DNR) SPO penolakan resusitasi Formulir penolakan resusitasi
2. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama danbudaya masyarakat, persyaratan hukum dan peraturan.
Pertimbangan dari aspek agama,norma dan budaya masyarakatatas regulasi RS tentang DNR
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Rumah sakit memandu tenaga kesehatan dalam halpertimbangan etik dan legal dalam melaksanakankeinginan pasien tersebut
Pembuatan panduan etik danlegal untuk pelaksanaan DNR 0
510
4. Keputusan pasien / keluarga perihal pelayananresusitasi dicatat di rekam medis
Catatan di rekam medis perihalpenolakan resusitasi
05
105. Kebijakan dan prosedur mendukung pelaksanaan yang
konsisten Pembuatan Kebijakan dan
prosedur DNR05
10
Elemen Penilaian HPK.2.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit menghormati dan mendukung hak pasiendengan cara asesmen manajemen nyeri yang sesuai(lihat juga PP.7.1, EP 1).
Pimpinan RS Staf medis/DPJP Staf keperawatan
Panduan dan pelaksanaanmanajemen nyeri
05
10
Regulasi RS : Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri SPO pelayanan kedokteran
tentang manajemen nyeri2. Staf rumah sakit memahami pengaruh pribadi, budayadan sosial pada hak pasien untuk melaporkan rasanyeri, serta pemeriksaan dan pengelolaan nyeri secaraakurat.
Bagaimana pelaksanaanmanajemen nyeri dapatdisesuaikan dengan kepribadian,budaya dan sosial pasien sehinggapemeriksaan dan pengelolaannyeri bisa akurat
05
10
Elemen Penilaian HPK.2.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengetahui bahwa pasien yangmenghadapi kematian mempunyai kebutuhan yangunik.
Pimpinan RS Staf medis/DPJP
Pelayanan RS untuk pasienterminal
05
10
Regulasi RS : Panduan pelayanan pasien
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Staf rumah sakit menghargai hak pasien yang sedangmenghadapai kematian, memiliki kebutuhan yang unikdan dinyatakan dalam proses asuhan.
Staf keperawatan Pelaksanaan pelayanan pasienterminal sesuai kebutuhanmasing-masing pasien 0
510
tahap terminal SPO pelayanan pasien tahap
terminal
Dokumen: Dokumentasi pelayanan dalam
rekam medis
Elemen Penilaian HPK.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diberitahu tentang proses menyampaikankeluhan, konflik atau perbedaan pendapat.
Pimpinan RS Para manajer terkait pelayanan
RS Manajer pelayanan pelanggan Staf medis/DPJP Staf keperawatan Staf pelayanan pelanggan
Proses penyampaian informasitentang proses untukmenyampaikan komplain ataukeluhan kepada pasien/keluarga
05
10
Regulasi RS : Panduan penyelesaian
komplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat pasiendan keluarga
SPO penyelesaian komplain,keluhan, konflik atauperbedaan pendapat
Dokumen implementasi : Bukti pemberitahuan proses
komplain atau keluhan Bukti analisis dan telaah Laporan penyelesaian
komplain, keluhan, konflik atauperbedaan pendapat
2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat diselidikirumah sakit
Proses investigasi terhadapkomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat
05
103. Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat yang timbul
dalam proses pelayanan ditelaah rumah sakit Proses analisis dan telaah
terhadap hasil investigasi05
104. Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
penyelesaian Proses untuk menyertakan pasien
dan keluarga dalam penyelesaiankomplain, keluhan, konflik danperbedaan pendapat
05
10
5. Kebijakan dan prosedur mendukung konsistensipelayanan.
Bagaiman seluruh proses tersebuttidak mempengaruhi konsistensipelayanan
05
10
Elemen Penilaian HPK.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Staf memahami peran mereka dalam mengidentifikasinilai-nilai dan kepercayaan pasien maupun keluarganyaserta bagaimana nilai dan kepercayaan tersebutdihormati di dalam proses asuhan.
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit pelayanan
pasien Staf pelayanan pasien Staf keperawatan
Pelaksanaan identifikasi nilai-nilaidan kepercayaan pasien/keluargadan penerapannya dalampelayanan
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang
identifikasi nilai-nilai dankepercayaan pasien dalampelayanan
2. Staff memahami peran mereka dalam melindungi hakpasien dan keluarga.
Bagaimana peran staf dalammelindungi hak pasien dankeluarga
05
10
Elemen Penilaian HPK.5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Informasi secara tertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien diberikan kepada setiap pasien .
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit pelayanan
pasien Staf pelayanan pasien Staf keperawatan
Pelaksanaan pemberian informasitertulis tentang hak dan tanggungjawab pasien
05
10
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi hak dantanggung jawab pasien
Dokumen: Formulir hak dan tanggung jawab
pasien
2. Pernyataan tentang hak dan tanggung jawab pasienjuga ditempel atau bisa diperoleh dari staf rumah sakitpada setiap saat.
Penyediaan informasi tentang hakdan tanggung jawab pasien
05
103. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk menjelaskan
kepada pasien tentang hak dan tanggung jawabnya bilakomunikasi secara tertulis tidak efektif dan tidak sesuai.
Pelaksanaan pemberian informasitentang hak dan tanggung jawabpasien 0
510
Elemen Penilaian HPK.6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas prosesinformed consent dalam kebijakan dan prosedur.
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan
Regulasi tentang persetujuantindakan kedokteran
05
10
Acuan: UU 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran UU 44/2009 tentang Rumah Sakit PMK 290/2008 tentang
Persetujuan TindakanKedokteran
Manual Persetujuan TindakanKedokteran, KKI, 2006
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuan tindakankedokteran
Daftar tindakan yangmemerlukan persetujuantertulis
Dokumen implementasi : Dokumen informed consent Formulir persetujuan/ penolakan
2. Staf yang ditunjuk dilatih untuk melaksanakankebijakan dan prosedur tersebut.
Penetapan staf yang memberikaninformed consentdan diberikanpelatihan untuk itu
05
10
3. Pasien memberikan informed consent sesuai dengankebijakan dan prosedur.
Proses pasien atau keluargamenyetujui atau menolaktindakan kedokteran
05
10
Elemen Penilaian HPK.6.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien diberikan penjelasan dan rencanapengobatannya dari elemen a s/d h
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan
Pelaksanaan pemberianpenjelasan dan rencanapengobatan
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
tentang pemberian informasitermasuk rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPOtentang penetapan DPJP
2. Pasien mengenal identitas para dokter dan praktisiyang lain yang bertanggung jawab melayani mereka.(lihat juga APK.2.1, EP 1)
Pelaksanaan penetapan DPJPsehingga pasien mengenali dokteryang bertanggung jawab dalampelayanan kesehatan dirinya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Ada proses untuk menanggapi permintaan tambahaninformasi dari pasien tentang tanggung jawab praktisiuntuk pelayanannya.
Penyediaan informasi yangdiperlukan pasien atau keluarga 0
510
Dokumen: Formulir pemberian informasi Formulir penetapan DPJP
Elemen Penilaian HPK.6.2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai prosedur untuk informedconsent yang diberikan oleh orang lain
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis Staf keperawatan
Pelaksanaan bila persetujuantindakan kedokteran diberikanoleh orang lain
05
10
Acuan: PMK 290/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
2. Prosedur tersebut sesuai dengan undang-undang,budaya dan adat istiadat.
Dasar pemyusunan panduanpersetujuan tindakan kedokteran 0
510
3. Orang lain selain pasien yang memberikan persetujuandicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan dokumentasipersetujuan tindakan kedokteran 0
510
Elemen Penilaian HPK.6.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberi penjelasan tentanglingkup dari persetujuan umum, apabila cara ini dipakaioleh rumah sakit.
Pimpinan RS Kepala unit rekam medis Kepala unit pelayanan pelanggan
Pelaksanaan untuk mendapatpersetujuan umum danpenjelasan lingkuppersetujuannya
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO tentang
penjelasan dan persetujuanumum
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Rumah sakit telah menetapkan bagaimana persetujuanumum, bila dipakai, didokumentasikan di dalam rekammedis pasien
Ketentuan tentang persetujuanumum yang didokumentasikandalam rekam medis pasien
05
10Dokumen: Formulir persetujuan umum
Elemen Penilaian HPK.6.4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Persetujuan didapat sebelum operasi atau prosedurinvasif (lihat juga PAB.7.1, Maksud dan Tujuan).
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Kepala unit kamar operasi Kepala unit rawat inap Staf medis Staf keperawatan
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk operasi dan tindakan invasif
05
10
Acuan: PMK 290/2008 tentang
persetujuan tindakan kedokteran Keputusan Dirjen Yanmed
HK.00.06.3.5.1866 tentangPedoman Persetujuan TindakanMedik (Informed Concent), 1999
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
persetujuan tindakan kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
tindakan kedokteran
2. Persetujuan didapat sebelum anestesia (termasuksedasi yang moderat dan dalam) (lihat juga PAB.5.1,Maksud dan Tujuan dan EP 1)
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk anestesi
05
10
3. Persetujuan didapat sebelum penggunaan darah atauproduk darah
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk pemberian transfusi darah
05
10
4. Persetujuan didapat sebelum pelaksanaan tindakandan pengobatan yang berisiko tinggi.
Pelaksanaan untuk mendapatkanpersetujuan tindakan kedokteranuntuk tindakan dan pengobatanyang berisiko tinggi
05
10
5. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan kepadapasien dan keluarganya dicatat di dalam rekam medispasien (lihat juga HPK.8, EP 2).
Ketentuan yang berwenangmemberi penjelasan dalam prosesinformed consent
05
106. Persetujuan didokumentasikan di rekam medis pasien
disertai tanda tangan atau catatan dari persetujuanlisan (lihat juga HPK.8, EP 2).
Dokumentasi penjelasan danpersetujuan tindakan kedokteran
05
10
Elemen Penilaian HPK.6.4.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan danpengobatan yang memerlukan persetujuan terpisah
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis
Penyusunan daftar tindakan danpengobatan yang memerlukanpersetujuan pasien atau keluarga
05
10
Daftar tindakan dan pengobatanyang memerlukan persetujuanpasien atau keluarga
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Daftar tersebut dikembangkan atas kerjasama dokterdan profesional lain yang memberikan pengobatan danmelakukan tindakan.
Staf medis Staf keperawatan
Proses penyusunan daftartindakan dan pengobatan yangmemerlukan persetujuan pasienatau keluarga
05
10
Dokumentasi rapat pembahasandaftar tersebut
Elemen Penilaian HPK.7TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya yang tepat diidentifikasi dandiberi informasi tentang bagaimana cara mendapatkanakses ke penelitian, pemeriksaan atau clinical trial yangrelevan dengan kebutuhan pengobatan mereka.
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis
Pelaksanaan pemberian informasibila pasien/keluarga mau turutserta dalam penelitian yangrelevan dengan kebutuhanpengobatan pasien
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
pemberian informasi termasukmendapatkan hasil penelitianyang menyangkut pengobatanpasien
Dokumen: Formulir pemberian informasi Formulir persetujuan mengikuti
penelitian
2. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang manfaat yang diharapkan.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang manfaat yangdiharapkan kepada pasien yangdisertakan dalam penelitian
05
10
3. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikanpenjelasan tentang potensi ketidak nyamanan danrisiko
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang potensiketidak nyamanan dan risikopenelitian
05
10
4. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberipenjelasan tentang altematif lainnya yang dapatmenolong mereka.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang alternatif lain
05
105. Pasien yang diminta untuk berpartisipasi diberikan
penjelasan tentang prosedur yang harus diikuti. Pelaksanaan pemberian
penjelasan tentang prosedur yangharus diikuti
05
106. Pasien diyakinkan bahwa penolakan berpartisipasi dan
pengunduran diri dari partisipasi tidak mempengaruhiakses terhadap pelayanan rumah sakit.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan tentang bahwa bilapasien menolak atau mundur daripenelitian, tidak mempengaruhipelayanannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
7. Kebijakan dan prosedur mengarahkan informasi danproses pengambilan keputusan
Pelaksanaan tentang prosespengambilan keputusan setelahpemberian informasi
05
10
Elemen Penilaian HPK.7.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menelaah protokolpenelitian.
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis Staf medis
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang protokolpenelitian
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
menyertakan pasien dalam suatupenelitian, pemeriksaan/investigasi atau clinical trial
Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan
2. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk menimbang manfaat danrisiko bagi peserta.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang manfat danrisiko bagi peserta penelitian
05
10
3. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mendapatkan persetujuan.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang pemberianpersetujuan ikut penelitian
05
10
4. Pasien dan keluarganya diberikan penjelasan tentangprosedur rumah sakit untuk mengundurkan diri darikeikutsertaan.
Pelaksanaan pemberianpenjelasan kepada pasien dankeluarganya tentang kalaumengundurkan diri darikeikutsertaan penelitian
05
10
Elemen Penilaian HPK.8TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. lnformed consent diperoleh saat pasien memutuskanikut serta dalam penelitian klinis, pemeriksaan atauclinical trial.
Pimpinan RS Ketua kelompok staf medis
Pelaksanaan pemberianpersetujuan keikut sertaan pasiendalam penelitian klinis
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
keikut sertaan pasien dalam
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Keputusan persetujuan didokumentasikan, diberitanggal dan berdasarkan atas penjelasan yangdiidentifikasi dalam HPK 6.4, Elemen Penilaian 5 dan 6.
Staf medis Proses dokumentasi yang lengkapatas persetujuan keikut sertaandalam penelitian
05
10
penelitian klinis
Dokumen: Dokumen informasi Formulir persetujuan/ penolakan
keikut sertaan dalam penelitianklinis
3. ldentitas petugas yang memberikan penjelasan untukmendapatkan persetujuan dicatat dalam rekam medispasien
Proses pencatatan identitaspetugas yang memberikanpenjelasan ke dalam rekam medis
05
104. Persetujuan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien disertai tandatangan atau catatan persetujuanlisan.
Pendokumentasian persetujuandalam rekam medis pasien
05
10
Elemen Penilaian HPK.9TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mempunyai sebuah komite ataumekanisme lain untuk mengawasi seluruh kegiatanpenelitian di rumah sakit.
Pimpinan RS Ketua komite/panitia etik
penelitian Anggota komite/panitia etik
penelitian
Pembentukan komite/panitia etikpenelitian yang mengawasiseluruh kegiatan penelitian dirumah sakit
05
10
Regulasi RS : Keputusan penetapan komite
/panitia etik penelitian Kebijkan, Pedoman
pengorganisasian danpedoman pelayanan komiteetik penelitian
Program kerja komite etikpenelitian
2. Rumah sakit mengembangkan suatu pernyataan jelasmengenai maksud untuk pengawasan kegiatan.
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian
05
10
3. Kegiatan pengawasan mencakup penelaahan prosedur Pelaksanaan pengawasan
kegiatan penelitian yangmencakup prosedur
05
10
4. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur untukmenimbang risiko relatif dan manfaat bagi subjek.
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur untukmempertimbangkan risiko danmanfaat bagi pasien
05
10
5. Kegiatan pengawasan mencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan informasi penelitian.
Pelaksanaan pengawasankegiatan penelitian yangmencakup prosedur menjagakerahasiaan dan keamanan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
informasi penelitian
Elemen Penilaian HPK.I0TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mendukung pilihan pasien dankeluarganya untuk menyumbangkan organ tubuh danjaringan tubuh lainnya.
Pimpinan RS Ketua komite/panitia donasi
organ Anggota komite/panitia donasi
organ
Pelaksanaan bila pasien dankeluarganya menetapkan untukmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO
pelayanan donasi / transplantasiorgan
Dokumen implementasi : Dokumen informasi tentang tata
cara untuk menyumbang organtubuh dan jaringan tubuh lainnya
2. Rumah sakit menyediakan informasi untuk mendukungpilihan tersebut.
Penyediaan informasi bagi pasiendan keluarganya yang berniatmenyumbangkan organ tubuhdan jaringan tubuh lainnya
05
10
Elemen Penilaian HPK.11TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses mendapatkan dan mendonasi.
Pimpinan RS Ketua komite/panitia donasi
organ Anggota komite/panitia donasi
organ
Regulasi rumah sakit tentang caramendapatkan donor danmendonasi organ
05
10
Acuan: UU 36/2009 tentang Kesehatan
Regulasi RS : Kebijakan/Panduan/SPO tentang
donasi/ transplantasi organ
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan
donor/ transplantasi Kerjasama dengan lembaga
kemasyarakatan
2. Kebijakan dan prosedur yang menjadi acuan dalamproses transplantasi.
Regulasi tentang transplantasi 05
10
3. Staf dilatih untuk kebijakan dan prosedur tersebut. Pelatihan staf agar memahami
regulasi tentang transplantasi05
10
4. Staf dilatih mengenai isu dan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan.
Pelatihan staf agar memahami isudan perhatian tentang donasiorgan dan ketersediaan transplan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Rumah sakit mendapat persetujuan dari donor hidup. Pelaksanaan mendapat
persetujuan dari donor hidup05
10
6. Rumah sakit bekerjasama dengan organisasi yangrelevan dan badan di masyarakat untuk menghormatidan menerapkan pilihan untuk mendonasi.
Kerjasama rumah sakit denganlembaga kemasyarakatan untukmenghormati dan menerapkanpilihan untuk mendonasi
05
10
PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA (PPK)
Elemen Penilaian PPK.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsistendengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.
Pimpinan RS Kepala/Ketua unit kerja yang
mengelola edukasi kepada pasiendan keluarganya/PKRS
Pelaksana edukasi (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Pengorganisasian unit kerja yangmengelola edukasi/PKRS
05
10
Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yangmemadai di seluruh rumah sakit
Renstra dan RKA yangmendukung terselenggaranyaedukasi kepada pasien dankeluarga
05
10
Regulasi RS: Penetapan unit kerja yang
mengelola edukasi daninformasi/PKRS
Pedoman pengorganisasian danpelayanan unit kerjatersebut/PKRS
RKA Rumah Sakit Program kerja unit kerja/PKRS
3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikansecara efektif
Pelaksanaan edukasi kepadapasien dan keluarga sesuaidengan program kerja unitkerja/PKRS
05
10
Elemen Penilaian PPK. 2TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan pasien dankeluarga
Pimpinan RS Pelaksanaan asesmen untukmengetahui kebutuhan edukasi
05
Acuan: UU 29/2004 Tentang Praktik
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
pasien dan keluarga 10 Kedokteran UU 36/2009 Tentang
Kesehatan UU 44/2009 Tentang Rumah
Sakit PMK 269/Menkes/Per/III/2008 PMK 290/Menkes/Per/III/2008
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan dicatat di rekammedis pasien.
Pencatatan hasil asesmen olehseluruh staf terkait
05
10
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan pasien yangseragam oleh seluruh staf
Sistem pencatatan pelaksanaanedukasi oleh seluruh staf
05
10
4. Ketika informed consent dipersyaratkan, pasien dankeluarga belajar tentang proses memberikan informedconsent (lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan2).
Pelaksanaan informed consentdan proses pengambilankeputusan oleh pasien dan ataukeluarga
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi yangmemuat :a.Langkah awal asesmen
pasien & keluargab.Cara penyampaian
informasi & edukasi yangefektif
c. Cara verifikasi bahwa pasiendan keluarga menerima danmemahami pendidikan yangdiberikan.
Kebijakan/Panduan/SPOpersetujuan tindakan kedokteran(informed consent)
5. Pasien dan keluarga belajar tentang bagaimanaberpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkaitpelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1).
Proses pengambilan keputusanpasien dan keluarga terkaitdengan pelayanannya
05
10
6. Pasien dan keluarga belajar tentang kondisikesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga HPK.2.1, EP1).
Pemahaman pasien dan keluargaatas kondisi kesehatan dandiagnosis pasti
05
10
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak mereka untukberpartisipasi pada proses pelayanan (lihat jugaHPK.2.1, Ep 4).
Pasien dan keluarga memahamihaknya untuk berpartisipasi padaproses pelayanan 05
10
Elemen Penilaian PPK. 2.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas elemen : a)sampai dengan e) dalam Maksud dan Tujuan (lihat jugaHPK.1.1, EP 1).
DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
Pelaksanaan asesmen a) sampaidengan e) untuk membuatrencana edukasi
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Pedoman/SPO
Pelayanan Rekam Medis yangmemuat pencatatan asesmen a)sampai dengan e)
Kebijakan/Panduan/SPOPanduan PemberianInformasi & Edukasi
2. Temuan asesmen digunakan untuk membuat rencanapendidikan.
Perencanaan edukasi atas hasilasesmen
05
10
3. Temuan asesmen didokumentasikan dalam rekammedis pasien
Pendokumentasian hasil asesmendalam rekam medis
05
10
Elemen Penilaian PPK.3TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga mendapatkan pendidikan danpelatihan untuk memenuhi kebutuhan kesehatanberkelanjutan atau mencapai sasaran kesehatannya(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
Pelaksanaan pemberian edukasiuntuk memenuhi kebutuhansesuai kebutuhan pasien
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin kerjasamadengan sumbersumber yang ada di komunitas yangmendukung promosi kesehatan berkelanjutan danpendidikan untuk pencegahan penyakit (lihat jugaAPK.3.1, EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
Kerjasama dengan pihak lain biladiperlukan, dalam upayamendukung kebutuhan pasiendan sebagai upaya PKRS dikomunitas
05
10
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien dirujuk kesumber-sumber yang tersedia di komunitas(lihat jugaTKP.3.1, EP 2).
Bila diperlukan pasien dapatdirujuk ke sumber-sumber yangtersedia di komunitas
05
10
Elemen Penilaian PPK. 4TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang penggunaan seluruh obat-
Pimpinan RS Pimpinan keperawatan
Pelaksanaan pemberian edukasiyang meliputi:
05
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
obatan secara efektif dan aman, serta tentang potensiefek samping obat, pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTC dan atau makanan.
DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
Penggunaanobat-obatan secaraefektif dan aman, serta tentangpotensi efek samping obat,pencegahan terhadap potensiinteraksi obat dengan obat OTCdan atau makanan
10 Panduan PemberianInformasi & Edukasi
Dokumen implementasi : Materi edukasi
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis.
Pelaksanaan pemberian edukasitentang keamanan dan efektivitaspenggunaan peralatan medis
05
10
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar.
Pelaksanaan pemberian edukasitentang diet dan nutrisi yangbenar
05
10
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik manajemen nyeri (lihat juga PP.6, EP3).
Pelaksanaan pemberian edukasitentang manajemen nyeri
05
10
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan, pasien dankeluarga dididik tentang teknik rehabilitasi,
Pelaksanaan pemberian edukasitentang teknik rehabilitasi
05
10
Elemen Penilaian PPK. 5TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa, pasien dankeluarga menerima dan memahami pendidikan yangdiberikan (lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).
Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
Proses verifikasi bahwa pasiendan keluarga memahami materiedukasi yang diberikan
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
Dokumen implementasi : Materi edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan perlumendorong pasien dan keluarganya untuk bertanya danmemberi pendapat sebagai peserta aktif (lihat jugaHPK.2, EP 1)
Teknis untuk mendorong pasiendan keuarga untuk bertanya danmemberi pendapat sebagaipeserta aktif
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.1TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusunrencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan RS Ketua dan anggota
Komite/Tim/Panitia Mutu dan
Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menyusunrencana peningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Acuan: Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Rumah Sakit, Depkes, 1994
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan materi secaratertulis yang terkait dengan kebutuhan pasien dankonsisten dengan pilihan pembelajaran pasien dankeluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud dan Tujuan,dan MKI.3)
Materi tertulis sebagai pelengkapedukasi dan informasi yangdisampaikan
05
10
Elemen Penilaian PPK. 6TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan keluargadiberikan secara kolaboratif
Pimpinan RS Pimpinan keperawatan DPJP Dokter ruangan (kalau ada) Pelaksana pelayanan
keperawatan, farmasi, gizi dsb.
Kapan edukasi kolaboratifdiberikan
05
10
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO
Panduan PemberianInformasi & Edukasi
Dokumen: Materi edukasi kolaboratif Sertifikat kompetensi Bukti pemberian edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan harus memilikipengetahuan yang cukup tentang subjek yangdiberikan.
Persyaratan dan kompetensi stafRS yang boleh memberikanedukasi
05
10
3. Mereka yang memberikan pendidikan harusmenyediakan waktu yang adekuat.
Waktu yang disediakan untukpemberian edukasi
05
10
4. Mereka yang memberikan pendidikan harusmempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat jugaPAB.5.1, EP 2)
Kompetensi petugas yangmemberikan edukasi
05
10
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalammenetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dariprogram peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Keselamatan Pasien Pelaksanaan partisipasi pimpinanrumah sakit dalam menetapkankeseluruhan proses ataumekanisme dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Regulasi RS: Program Upaya Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien RS Kebijakan perencanaan,
pelaksanaan, monitoring/pengawasan, pelaporan programpeningkatan mutu danKeselamatan Pasien
Dokumen: Notulen rapat Komite/Panitia
Mutu Laporan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
3. Pimpinan melaporkan program peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepada pemilik rumah sakit
Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadapemilik rumah sakit
05
10
4. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasiendilaporkan oleh pimpinan rumah sakit kepadapengelola (governance)
Laporan Pimpinan RS tentangprogram peningkatan mutu dankeselamatan pasien kepadaPemerintah
05
10
Elemen Penilaian PMKP.1.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan berpartisipasi dalam melaksanakan programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien.(lihat jugaTKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17,EP 1).
Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu
dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja
Implementasi partisipasipimpinan RRS dalam programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
Acuan: PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS Pedoman Upaya Peningkatan
Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994 Panduan Nasional
Keselamatan Pasien RumahSakit (Patient Safety), Depkes2008
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
2. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmeliputi seluruh organisasi
Program PMKP ada di seluruhunit di RS (ada sasaran mutu disetiap unit kerja)
05
103. Program menangani sistem dari organisasi, peranan
rancangan sistem, rancang ulang dari peningkatanmutu dan keselamatan pasien
Isi program PMKP 05
104. Program menangani koordinasi dari semua komponen
dari kegiatan pengukuran mutu dan pengendalian (lihatjuga TKP.3.4, EP 2, dan TPI.10, EP 1)
Pelaporan indikator mutu darisemua unit/ departemen
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
5. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasienmenerapkan pendekatan sistematik
Penerapan pendekatan sistemikdalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien (IsiProgram PMKP) 0
510
Keselamatan pasien.
Dokumen: Laporan indikator mutu dan
insiden keselamatan pasien Sensus harian Notulen rapat
Elemen Penilaian PMKP.1.2.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan evaluasi
Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu
dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja Seluruh staf RS/pekerja dalam
lingkungan RS terkait sasarankeselamatan pasien
Prioritas kegiatan evaluasi yangditetapkan Pimpinan RS
05
10
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan pasien Penetapan prioritas kegiatan
yang di evaluasi
Dokumen: Bukti evalausi Bukti sasaran keselamatan
pasien merupakan prioritas
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalamkegiatan peningkatan dan keselamatan pasien
Prioritas peningkatan mutu dakeselamatan pasien yangditetapkan Pimpinan RS
05
103. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan
sebagai salah satu prioritas Penerapan sasaran keselamatan
pasien ditetapkan Pimpinan RSsebagai salah satu prioritas
05
10
Elemen Penilaian PMKP.1.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lainyang dibutuhkan untuk menelusuri danmembandingkan hasil dari evaluasi
Pimpinan RS Ketua dan anggota Panitia Mutu
dan Keselamatan Pasien Kepala unit kerja
Pelaksanaan bantuan teknologiatau lainnya oleh pimpinan RSuntuk menelusuri danmembandingkan hasil darievaluasi
05
10
Observasi : Ada software/program untuk
melakukan analisa data hasilevaluasi
Dokumen :
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil darievaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi dandukungan sesuai dengan sumber daya yang ada
Bantuan tersebut sesuai dengansumber daya yang ada di rumahsakit
05
10
Ada anggaran untukpengadaan komputer,software untuk sistemmanajemen informasi programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien.
Elemen Penilaian PMKP.1.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatanpasien di sampaikan kepada staf
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
Pelaksanaan penyampaianinformasi tentang peningkatanmutu dan keselamatan pasienkepada staf
05
10
Dokumen : Kebijakan mekanisme
penyampaian informasi Bukti informasi yang
disampaikan2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluranyang efektif. (lihat juga TKP.1.6, EP 2).
Pelaksanaan komunikasi secarareguler melalui saluran yangefektif
05
10
3. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam halmematuhi sasaran keselamatan pasien
Pelaksanaan komunikasidilakukan termasuk kemajuandalam hal mematuhi sasarankeselamatan pasien
05
10
Elemen Penilaian PMKP.1.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dankeselamatan pasien
Pimpinan RS Manajer SDM Kepala unit diklat
Pelaksanaan pelatihan bagi stafsesuai dengan peranan merekadalam program peningkatanmutu dan keselamatan pasien
05
10
Dokumen: Program pelatihan Bukti pelatihan
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
2. Seorang individu yang berpengetahuan luasmemberikan pelatihan
Ketua dan anggota panitia mutudan keselamatan pasien
Pelatihan dilakukan oleh seorangindividu yang berpengetahuanluas
05
10
Materi pelatiahn Kualifikasi pelatih
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian daripekerjaan rutin mereka
Pelaksanaan pelatihan staf sesuaidengan pekerjaan rutin mereka
05
10
Elemen Penilaian PMKP.2.TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program
diterapkan pada rancangan proses baru atau yangdimodifikasi
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
Adanya rancangan proses yangbaru atau yang dimodifikasiterhadap peningkatan mutu danalat ukur program
05
10
Regulasi RS: Pedoman/Panduan/Manual
Mutu/Design Mutu
Dokumen: Evaluasi dan revisi yang dibuat Penetapan indikator Data yang dianalisis
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d idigunakan apabila relevan dengan proses yangdirancang atau yang dimodifikasi
Penggunaan elemen dalamMaksud dan Tujuan dari huruf as/d i dalam proses yangdirancang atau yang dimodifikasi
05
10
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakahpelaksanaan rancangan proses baru atau rancanganulang proses telah berjalan baik.
Pemilihan indikator untukmelaksanakan evaluasi
05
104. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur
proses yang sedang berjalan Tersedianya data sebagai
indikator yang digunakan untukmengukur proses yang sedangberjalan
05
10
Elemen Penilaian PMKP.2.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit limaarea prioritas dengan fokus penggunaan pedomanklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
Penetapan paling sedikit 5 areaprioritas oleh pimpinan RSdengan fokus penggunaan
05
10
Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar
Pelayanan Kedokteran
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
dan keselamatan pasien pedoman praktik klinis, clinicalpathways dan/atau protokolklinis
Regulasi RS: Pedoman Klinis , Clinical
Pathway, Protokol/SPO
Dokumen: Bukti implemetasi clinical
pathway di rekam medis Bukti telah dilakukan audit
2. Rumah sakit dalam melaksanakan pedoman praktekklinis, clinical pathways dan/atau protokol klinismelaksanakan proses a) sampai h) dalam Maksud danTujuan
Penetapan pedoman praktikklinis, clinical pathways dan/atauprotokol klinis dilaksanakansesuai proses a) sampai h) dalamMaksud dan Tujuan
05
10
3. Rumah sakit melaksanakan pedoman klinis dan clinicalpathways atau protokol klinis di setiap area prioritasyang ditetapkan
Pelaksanaan pedoman praktikklinis dan clinical pathways atauprotokol klinis di setiap areaprioritas yang ditetapkan
05
10
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimanapenggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan atauprotokol klinis telah mengurangi adanya variasi dariproses dan hasil (outcomes)
Bukti bahwa penggunaanpedoman praktik klinis, clinicalpathways dan atau protokol klinistelah mengurangi adanya variasidari proses dan hasil (outcomes)
05
10
Elemen Penilaian PMKP.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaranuntuk penilaian dan peningkatan.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
Area yang ditetapkan Pimpinanrumah sakit untuk penilaian danpeningkatan mutu.
05
10
Regulasi RS: Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Sistem pencatatan dan pelaporan
Dokumen: Data indikator mutu Laporan
2. Penilaian merupakan bagian dari programpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pelaksanaan penilaian yangmerupakan bagian dari programpeningkatan mutu dankeselamatan pasien
05
10
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkaitdalam mekanisme pengawasan dan secara berkalakepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yang berlaku.
Hasil penilaian disampaikankepada pihak terkait dalammekanisme pengawasan dansecara berkala kepada pimpinan
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
dan pemilik rumah sakit sesuaistruktur rumah sakit yangberlaku.
Elemen Penilaian PMKP.3.1. TELUSUR SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuksetiap area klinis yang disebut di 1) sampai 11) diMaksud dan Tujuan.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu Kepala unit kerja
Indikator yang ditetapkan untuksetiap area klinis yang disebut di1) sampai 11) di Maksud danTujuan.
05
10
Regulasi :Kebijakan indikator yang ditetapkanSistem Pencatatan dan pelaporanindikator
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih. Paling sedikit ada 5 indikatoryang harus ditetapkan dari 11indikator klinis.
05
103. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan
ilmu (science) dan bukti (evidence) untukmendukung setiap indikator yang dipilih.
Adanya muatan ilmu (science)dan bukti (evidence) untukmendukung setiap indikator yangdipilih.
05
10
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil(outcome)
Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)
05
105. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap indikator Penetapan cakupan, metodologi
dan frekuensi untuk setiapindikator
05
106. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan
untuk melakukan evaluasi terhadap efektivitas daripeningkatan
Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian klinis untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu
05
10
Elemen Penilaian PMKP.3.2.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci
untuk setiap area manajerial yang diuraikan di a)sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
indikator kunci yang ditetapkanuntuk setiap area manajerialyang diuraikan di a) sampai i) dariMaksud dan Tujuan.
05
10
Regulasi : Penetapan indikator manajerial di
rumah sakit. Sistem pencatatan, pelaporan
dan analisa data.
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti(evidence) untuk mendukung masing-masingindicator yang dipilih
Landasan ilmu dan bukti(evidence) untuk mendukungmasing-masing indikator yangdipilih
05
10
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil(outcome)
Pelaksanaan penilaian mencakupstruktur, proses dan hasil(outcome)
05
104. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk
setiap penilaian Penetapan cakupan, metodologi
dan frekuensi untuk setiapindikator
05
105. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan
digunakan untuk mengevaluasi efektivitas daripeningkatan
Pelaksanaan evaluasi terhadapdata penilaian manajerial untukmelakukan evaluasi terhadapefektivitas dari upayapeningkatan mutu
05
10
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikatorkunci untuk menilai setiap Sasaran KeselamatanPasien.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia
keselamatan pasien Kepala unit kerja
indikator kunci yang ditetapkanpimpinan manajerial dan klinisuntuk menilai setiap SasaranKeselamatan Pasien
05
10
Regulasi: Penetapan indikator sasaran
keselamatan pasien di rumahsakit.
Panduan Sistem pencatatan,pelaporan dan analisa data.
Dokumen:
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien Isampai VI
Penilaian Sasaran KeselamatanPasien termasuk area-area yangditetapkan di SasaranKeselamatan Pasien I sampai VI
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas
dari peningkatan Pelaksanaan penggunaan data
penilaian untuk menilaiefektivitas dari peningkatan
05
10
Elemen Penilaian PMKP.4.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadiinformasi
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
Pelaksanaan analisis terhadapdata yang dikumpulkan, dandiubah menjadi informasi
05
10
Regulasi : Panduan sistem pencatatan dan
pelaporan indikator (termasukanalisa dan validasi data)
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi dan tindak lanjut
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis ataumanajerial, pengetahuan dan keterampilan terlibatdalam proses
Keterlibatan personil yangmempunyai pengalaman klinisatau manajerial, pengetahuandan keterampilan dalam proses
05
10
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalammelakukan analisis dari proses, bila sesuai.
Metoda dan tehnik-tehnikstatistik yang digunakan dalammelakukan analisis dari proses
05
104. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang
bertanggung jawab untuk melakukan tindak lanjut(lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Pelaporan hasil analisis kepadamereka yang bertanggung jawabuntuk melakukan tindak lanjut
05
10
Elemen Penilaian PMKP.4.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikandengan proses yang sedang dikaji
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
Pelaksanaan analisis data sesuaidengan proses yang sedang dikaji
05
10
Dokumen: Data indikator mutu Hasil evaluasi berkala
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuanrumah sakit
Penetapan rumah sakit tentangfrekuensi pelaksanaan analisisdata
05
10
Elemen Penilaian PMKP.4.2.TELUSUR
SKOR DOKUMEN
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
SASARAN MATERI1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam
rumah sakit Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan waktuke waktu didalam rumah sakit
05
10
Dokumen : Hasil analisis evaluasi
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yangsejenis, bila ada kesempatan
Analisis dilakukan denganmembuat perbandingan denganrumah sakit lain yangsejenis/setara
05
10
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bilamemungkinkan
Melaksanakan perbandingandengan standar, bilamemungkinkan
05
104. Perbandingan dilakukan dengan praktik yang baik Perbandingan dilakukan dengan
carayan g baik dan benar05
10
Elemen Penilaian PMKP.5.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi datakedalam proses manajemen mutu dan prosespeningkatan.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien Kepala unit kerja
Pelaksanaan pengintegrasiankegiatan validasi data kedalamproses manajemen mutu danproses peningkatan
05
10
Regulasi : SPO validasi data
Dokumen : Hasil validasi data2. Rumah sakit punya proses validasi data secara
internal yang memasukkan hal-hal yang dimuat dihuruf a) sampai f) dari Maksud dan tujuan.
Ada proses validasi data secarainternal yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a)sampai f) dari Maksud dantujuan.
05
10
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikatoryang dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
Proses validasi data yangdilaksanakan, memuat palingsedikit indikator yang dipilihseperti yang diharuskan diPMKP.3.1.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.5.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa datayang disampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya(outcome).
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
Ditunjukkan bahwa data yangdisampaikan ke publik dapat dipertanggungjawabkan olehPiminan rumah sakit dari segimutu dan hasilnya (outcome).
05
10
Regulasi : SPO validasi data
Dokumen : Hasil validasi data Data yang disampaikan kepada
publik2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasidari segi validitas dan reliabilitasnya.
Bukti bahwa data yangdisampaikan kepada publik telahdievaluasi dari segi validitas danreliabilitasnya.
05
10
Elemen Penilaian PMKP.6.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadiansentinel yang meliputi paling sedikit a) sampai d) yangdimuat di Maksud dan Tujuan
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia
keselamatan pasien
Penetapan definisi kejadiansentinel oleh Pimpinan rumahsakit, yang meliputi paling sedikita) sampai d) yang dimuat diMaksud dan Tujuan
05
10
Regulasi : Definisi sentinel Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatanpasien.
Dokumen : Hasil Root Cause Analysis
mengenai adanya InsidenKeselamatan Pasien
Tindak lanjut atas hasil RCA
2. Rumah sakit melakukan analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalambatas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinanrumah sakit
Hasil analisis akar masalah RCAterhadap semua kejadiansentinel yang terjadi dalam bataswaktu tertentu yang ditetapkanpimpinan rumah sakit
05
10
3. Kejadian dianalisis bila terjadi Pelaksanaan analisis bila terjadiinsiden
05
104. Pimpinan rumah sakit mengambil tindakan
berdasarkan hasil RCA Tindak lanjut Pimpinan rumah
sakit berdasarkan hasil RCA05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.7.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jikaterjadi penyimpangan tingkatan, pola ataukecenderungan dari KTD
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia
keselamatan pasien
Pelaksanaan analisis secaraintensif terhadap data saatterjadi KTD
05
10
Regulasi : Penetapan KTD yang harus di
analisa Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatanpasien
Dokumen : Hasil analisis KTD dan laporannya
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit,dianalisis
Analisis yang dilakukan bilaterjadi reaksi transfusi
05
103. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah sakit,dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
Analisis yang dilakukan terhadapsemua reaksi obat yang tidakdiharapkan yang serius, sesuaidefinisi yang ditetapkan rumahsakit
05
10
4. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikandianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
Analisis yang dilakukan terhadapsemua kesalahan medis (medicalerror) yang signifikan
05
105. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis
pra dan pasca operasi dianalisis Analisis yang dilakukan terhadap
semua ketidakcocokan(discrepancy) antara diagnosispra dan pasca operasi
05
10
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalamdan anestesi dianalisis
Analisis yang dilakukan terhadapKTD atau pola KTD selama sedasimoderat atau dalam dan anestesi
05
107. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit
dianalisis Analisis yang dilakukan terhadap
kejadian lainnya yang ditetapkanoleh rumah sakit
05
10
Elemen Penilaian PMKP.8.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia
keselamatan pasien
Penetapan rumah sakit tentangdefinisi KNC
05
10
Acuan: PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (PatientSafety), Depkes 2008
Regulasi RS : Panduan Sistem pencatatan dan
pelaporan insiden keselamatanpasien
Definisi KNC
Dokumen : Laporan KNC Hasil analisis dan tindak lanjutnya
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)
Penetapan rumah sakit tentangjenis kejadian yang harusdilaporkan sebagai KNC
05
103. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNCobat/medikasi)
Penetapan rumah sakit tentangproses untuk melakukanpelaporan KNC
05
104. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
KNC (lihat juga MPO.7.1, EP 3) Pelaksanaan analisis data dan
tindakan yang diambil untukmengurangi KNC 0
510
Elemen Penilaian PMKP. 9.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakanpeningkatan mutu dan keselamatan pasien
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
Program dan melaksanakanpeningkatan mutu dankeselamatan pasien yangdirencanakan rumah sakit
05
10
Regulasi RS : Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Dokumen : Laporan bulanan dan analisis
peningkatan mutu dan keselamatanpasien
Bukti-bukti perbaikan Tindak lanjut dan hasilnya
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untukmelakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkan pimpinan
Adanya proses yang konsistenuntuk melakukan identifikasi areaprioritas untuk perbaikansebagaimana yang ditetapkanpimpinan
05
10
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yangdicapai dan mempertahankannya.
Pelaksanaan pendokumentasianperbaikan yang dicapai danupaya mempertahankannya.
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Elemen Penilaian PMKP.10.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakitdimasukkan kedalam kegiatan peningkatan (lihat jugaPMKP.3, EP 1)
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
Pelaksanaan kegiatanpeningkatan mutu denganmemasukkan area yangditetapkan pimpinan rumah sakit
05
10
Regulasi RS: Program peningkatan mutu
pelayanan rumah sakit SK Panitia Mutu RS
Dokumen : Laporan pelaksanaan kegiatan
upaya peningkatan mutupelayanan rumah sakit
Bukti-bukti perbaikan/perubahan Hasil analisis
2. Sumber daya manusia atau lainnya yang dibutuhkanuntuk melaksanakan peningkatan disediakan ataudiberikan.
Penyediaan sumber dayamanusia atau lainnya yangdibutuhkan untuk melaksanakanpeningkatan mutu
05
10
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji Perencanaan dan pengujianterhadap perubahan-perubahanyang akan dilaksanakan
05
104. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan
peningkatan Pelaksanaan perubahan yang
menghasilkan peningkatan05
105. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan
tercapai secara efektif dan langgeng Adanya data yang menunjukkan
bahwa peningkatan tercapaisecara efektif dan langgeng
05
106. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, dan mempertahankannya
Penyusunan perubahan kebijakanyang diperlukan untukmerencanakan, untukmelaksanakan pelaksanaan yangsudah dicapai, danmempertahankannya
05
10
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan Pendokumentasian perubahanyang berhasil dilakukan
05
10
Elemen Penilaian PMKP.11.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuanmanajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yangdimuat di Maksud dan Tujuan.
Pimpinan RS Ketua dan anggota panitia mutu
dan keselamatan pasien
Kerangka acuan yang ditetapkanPimpinan rumah sakit tentangmanajemen risiko yang meliputia) sampai f) yang dimuat diMaksud dan Tujuan.
05
10
Regulasi RS : Program manajemen risiko
Dokumen: Analisis FMEA dan tindak lanjutnya Analisa risk manajemen
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakandan mendokumentasikan penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satuprioritas proses risiko
Adanya pendokumentasianpaling sedikit setiap tahunterhadap penggunaan alatpengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritasproses risiko
05
10
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuatrancang ulang dari proses yang mengandung risikotinggi.
Rancangan ulang yang ditetapkanPimpinan rumah sakitnerdasarkan hasil analisis, untukproses yang mengandung risikotinggi.
05
10
MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGs)
Elemen Penilaian SMDG.I.Telusur
Skor DOKUMENSasaran Materi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun programPONEK
Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim PONEK Kepala unit kerja dan pelaksana
PONEK (tenaga medis,keperawatan, farmasi, gizi dsb.)
Proses penyusunan rencanarumah sakit untuk melaksanakanPONEK
05
10
SK Direktur RumahtentangPembentukan TimPONEK
Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
a. Pelayanan Kesehatan Maternaldan Neonatus
b. Penyelenggaraan PONEK 24jam di Rumah Sakit
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam program PONEKtermasuk pelaporannya
Lingkup PONEK yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan PONEK
Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya
05
10
c. Rawat Gabung Ibu dan Bayid. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
Eksklusife. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLRf. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayig. Pelaksanaan Rujukan
Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Program Unit Kerja terkait Pelatihan Tim PONEK
Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan PONEK MoU Rujukan dengan RS Rujukan Notulen rapat
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK Rumah Sakit
Pembentukan Tim/PanitiaPONEK, pengorganisasian,pedoman kerja, program kerja,monitoring dan evaluasipelaksanaannya
05
10
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan PONEK
05
106. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada rumah sakit
sesuai dengan kebijakan yang berlaku. Pelaksanaan rujukan 0
510
Elemen Penilaian SMDGs.II.Telusur
Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan penanggulangan HIV/AIDS
Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim HIV/AIDS Kepala unit kerja dan pelaksana
pelayanan HIV/AIDS (tenagamedis, keperawatan dsb.)
Rencana rumah sakit untukmelaksanakanpelayananHIV/AIDS
05
10
SK Direktur RumahtentangPembentukan TimHIV/AIDS
Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :
a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,ODHA dengan faktor risiko IDUdan penunjang di Rumah Sakit
b. Pelaksanaan Rujukan
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam pelayananpenanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya
Lingkup pelayanan HIV/AIDS yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, sertasistem pelaporannya
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim HIV AIDS Pelatihan HIV AIDS pada unit
kerja terkait
Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan HIV AIDS MoU Rujukan dengan RS Rujukan
3. Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan penanggulanganHIV/AIDS
Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya
05
10
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS RumahSakit
Pembentukan Tim/Panitiapelayanan HIV/AIDS,pengorganisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya
05
10
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayananHIV/AIDS
05
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Pelaksanaan rujukan 05
10
7. Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHAdgn faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengankebijakan
Pelaksanaan pelayanan VCT, ART,PMTCT, IO, ODHA dgn faktorrisiko IDU, penunjang sesuaidengan kebijakan
05
10
Elemen Penilaian SMDGs.III.Telusur
Skor DOKUMENSasaran Materi
1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun rencanapelayanan DOTS TB
Pimpinan RS Ketua dan anggota Tim DOTS TB Kepala unit kerja dan pelaksana
pelayanan DOTS TB (tenagamedis, keperawatan, farmasidsb.)
Rencana rumah sakit untukmelaksanakan pelayanan DOTSTB
05
10
Acuan: SK Direktur Rumah Sakit
tentangPembentukan Tim DOTSTB
Kebijakan/ Pedoman/ Panduantentang :a. Pelayanan TB dengan
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam menetapkankeseluruhan proses/mekanisme dalam programpelayanan DOTS TB termasuk pelaporannya
Lingkup pelayanan DOTS TB yangdilaksanakan, strategipelaksanaan, mekanismemonitoring dan evaluasi, serta
05
10
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
sistem pelaporannya Strategi DOTSb. Pelaksanaan Rujukan
Program : Rencana Strategi Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim DOTS
Dokumen implementasi : Laporan kegiatan Sertifikasi pelatihan DOTS MoU Rujukan dengan RS Rujukan
3. Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan penuhmanajemen dalam pelayanan DOTS TB sesuai denganstandar
Penyusunan regulasi, penyediaanfasilitas dan dukunganpembiayaan dalam RKA sertarealisasinya
05
10
4. Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB Rumah Sakit
Pembentukan Tim/Panitiapelayanan DOTS TB,pengorgnisasian, operasional,program kerja, monitoring danevaluasi pelaksanaannya
05
10
5. Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkankemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai standar
Pelaksanaan pelatihan untukmeningkatkan pelayanan DOTSTB
05
10
6. Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada rumahsakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku
Pelaksanaan rujukan 05
10
AKSES KE PELAYANAN & KONTINUITAS PELAYANAN (APK)
Elemen Penilaian APK.1.TELUSUR
SKOR DOKUMENSASARAN MATERI
1. Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam atau diluar rumah sakit.
Pimpinan Rumah Sakit Staf Keperawatan Staf Laboratorium dan
Pemeriksaan Penunjang Tim Dokter dan Dokter Gigi Pasien
Pelaksanaan skrining pada kontakpertama di dalam atau di luarrumah sakit
05
10
Regulasi RS : Kebijakan/ panduan/ prosedur
skrining pasien
Dokumen: Rekam medis
2. Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah kebutuhanpasien sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.( lihat juga TKP 3.2, EP.2 )
Penentuan apakah kebutuhanpasien sesuai misi dan sumber dayarumah sakit
05
10
3. Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapatmenyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien rawat
Penerimaan pasien dilakukan bila nrumah sakit mampu menyediakan
05
dr. Taufik Santoso www.lean-indonesia.blogspot.com
inap dan rawat jalan yang tepat. pelayanan yang dibutuhkan pasien 10
4. Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes diagnostikdan tanggung jawab untuk menetapkan apakah pasienditerima, dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Proses melengkapi skrining denganhasil tes diagnostik dan tanggungjawab untuk membuat keputusanpasien diterima atau dirujuk
05
10
5. Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining dan tesdiagnosa yang mana merupakan standar sebelumpenerimaan pasien.
Adanya regulasi tentang standarpelaksanaan skrining dan tesdiagnosis yang diperlukan sebelumpenerimaan pasien
05
10