FORMULIR SURAT PEMBERITAHUAN MASAPAJAK PERTAMBAHAN NILAI (SPT MASA PPN)

1107 PUTBAGI PEMUNGUT PPN

DEPARTEMEN KEUANGAN RI Bacalah terlebih dahulu Buku Petunjuk Pengisian SPT Masa PPNDIREKTORAT JENDERAL PAJAK yang sesuai

Nama Pemungut : NPWP : - - - - -

Alamat : Masa : s.d. -

No. Telp : Pembetulan Ke : …….. (……………………)

Usaha :

Perh

atia

n

A. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH

1 PPN yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN Rp

Rp

2 PPN yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran Rp

Rp

B. PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

PPN yang dipungut Rp

PPn BM yang dipungut Rp

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut Rp

Lampiran : Surat Kuasa Khusus

SSP

1 PPN sebanyak ….………. Lembar Rp …………………………

2 PPn BM sebanyak …………. Lembar Rp …………………………

…………………………..

Pernyataan ……………………, ……………………………….

Kuasa Bendaharawan/Pengurus

Tanda tangan :

Nama Jelas :

Pemungut Jabatan :

Kuasa Cap Perusahaan :

F.1.2.32.02

Beri tanda X dalam

Sesu

ai d

enga

n ke

tent

uan

Pas

al 3

aya

t (7

) U

U N

omor

6 T

ahun

198

3 se

baga

iman

a te

lah

bebe

rapa

kal

i di

ubah

ter

akhi

r de

ngan

UU

N

omor

16

Tah

un 2

000,

apa

bila

SPT

Mas

a ya

ng S

auda

ra s

ampa

ikan

tid

ak d

itan

data

ngan

i at

au ti

dak

sepe

nuhn

ya d

ilam

piri

ket

eran

gan

dan/

atau

dok

umen

yan

g di

teta

pkan

, mak

a SP

T S

auda

ra d

iang

gap

tida

k di

sam

paik

an.

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Penerbit SPM melalui KPPN

Jumlah PPN dan PPn BM yang dipungut oleh Bendahara Pengeluaran

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap, jelas dan tidak bersyarat

1

2

3

LAMPIRAN 1 F O R M U L I RDAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARAWAN PEMERINTAH 1107Masa Pajak : s.d. -

DEPARTEMEN KEUANGAN RI PUT 1DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (………….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

No. Nama Rekanan NPWP RekananF A K T U R P A J A K

DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)Tanggal Setor

Kode dan Nomor Seri Tanggal PPN PPn BM

A. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH PENERBIT SPM MELALUI KPPN

1

2

3

4

5

dst

B. PPN dan PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH BENDAHARA PENGELUARAN

1

2

3

4

5

dst

C. JUMLAH (A+B)

D.1.2.32.03

Kode dan Nomor Seri FP Yang

Diganti

Tanggal Bayar Tagihan

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT

1

2

LAMPIRAN 2 F O R M U L I RDAFTAR PPN DAN PPn BM YANG DIPUNGUT OLEH SELAIN BENDAHARAWAN PEMERINTAH

Masa Pajak : s.d. -

DEPARTEMEN KEUANGAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Pembetulan Ke- : …… (……….……….)

NAMA PEMUNGUT :

NPWP :

No. Nama Rekanan NPWP RekananF A K T U R P A J A K

DPP (Rupiah) PPN (Rupiah) PPn BM (Rupiah)Tanggal Setor

Kode dan Nomor Seri Tanggal PPN PPn BM

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

dst

1107 PUT 2

Kode dan Nomor Seri FP Yang

Diganti

JUMLAH - dipindahkan ke Formulir 1107 PUT 3

D.1.2.32.04