7/24/2019 Sppd Blanko Biru
1/3
Berangkat dari
(tempat Kedudukan)
Ke
Pada tanggal
Ka. Seksi Perencanaan & Pendayagunaan SDMKDinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
(Magdarentha SKM M. Kes)
!"P. #$% #'#% #$$ ' ''
"". *i+a di
Pada tanggal
Kepala
Kepala
( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. )
!"P.
""". *i+a di
Pada tanggal
Kepala
Kepala
( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. ) ( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. )
!"P.
"-. *i+a di
Pada tanggal
Kepala
Kepala
( , , ,, .. ., .. ,, ,, ,, ,, ,. ., ,, ,, ,, .. ) ( , , ,, .. ., .. ,, ,, ,, ,, ,. .,,,,,,,.. )
!"P.
-. *i+a di
(tempat Kedudukan)
Pada *anggal
Pe/a+at yang +er0enang1
Pe/a+at lain yang ditun/uk
'
'
'
-"
-"" PERHATIAN :
PPK yang mener+itkan SPD pega0ai yang melakukan per/alnan dinas para pe/a+at yang mengesahkan tanggal+erangkat1ti+a serta +endahara pengeluaran +ertanggung /a0a+ +erdasarkan peraturan2peraturan Keuangan !egara apa+ilanegara menderita rugi aki+at kesalahan kelalaian dan kealpaannya.
D" *anda tangani dancap di Dinas
Kesehatan Propinsi(K"D" Propinsi)
3atatan lain2lain
Sura+aya
# 4kto+er '#5
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
!"P.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
!"P.
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
!"P.
*elah diperiksa dengan keterangan +ah0a per/alanan terse+ut
atas perintahnya dan semata2mata untuk kepentingan /a+atan
dalam 0aktu yang sesingkat2singkatnya
( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. )
Kepala Bagian Keuangan dan 6a/i
Tanti Siswanti, SKM, M.Kes
NIP 196211021986032002
Pe/a+at Pem+uat Komitmen
7/24/2019 Sppd Blanko Biru
2/3
7/24/2019 Sppd Blanko Biru
3/3
Top Related