7/24/2019 Sppd Blanko Biru

1/3

Berangkat dari

(tempat Kedudukan)

Ke

Pada tanggal

Ka. Seksi Perencanaan & Pendayagunaan SDMKDinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara

(Magdarentha SKM M. Kes)

!"P. #$% #'#% #$$ ' ''

"". *i+a di

Pada tanggal

Kepala

Kepala

( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. )

!"P.

""". *i+a di

Pada tanggal

Kepala

Kepala

( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. ) ( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. )

!"P.

"-. *i+a di

Pada tanggal

Kepala

Kepala

( , , ,, .. ., .. ,, ,, ,, ,, ,. ., ,, ,, ,, .. ) ( , , ,, .. ., .. ,, ,, ,, ,, ,. .,,,,,,,.. )

!"P.

-. *i+a di

(tempat Kedudukan)

Pada *anggal

Pe/a+at yang +er0enang1

Pe/a+at lain yang ditun/uk

'

'

'

-"

-"" PERHATIAN :

PPK yang mener+itkan SPD pega0ai yang melakukan per/alnan dinas para pe/a+at yang mengesahkan tanggal+erangkat1ti+a serta +endahara pengeluaran +ertanggung /a0a+ +erdasarkan peraturan2peraturan Keuangan !egara apa+ilanegara menderita rugi aki+at kesalahan kelalaian dan kealpaannya.

D" *anda tangani dancap di Dinas

Kesehatan Propinsi(K"D" Propinsi)

3atatan lain2lain

Sura+aya

# 4kto+er '#5

Berangkat dari

Ke

Pada tanggal

!"P.

Berangkat dari

Ke

Pada tanggal

!"P.

Berangkat dari

Ke

Pada tanggal

!"P.

*elah diperiksa dengan keterangan +ah0a per/alanan terse+ut

atas perintahnya dan semata2mata untuk kepentingan /a+atan

dalam 0aktu yang sesingkat2singkatnya

( ,,,,...,..,,,,,,,,,..,,,,,,,.. )

Kepala Bagian Keuangan dan 6a/i

Tanti Siswanti, SKM, M.Kes

NIP 196211021986032002

Pe/a+at Pem+uat Komitmen

7/24/2019 Sppd Blanko Biru

2/3

7/24/2019 Sppd Blanko Biru

3/3