FORM SKRINING GIZI PASIEN ANAKNama / No. RM:Tanggal Lahir:Tanggal Skrining:Ruang Perawatan:NOPARAMETERSKOR

1.Apakah pasien tampak kurus? Tidak ( 0 )Ya ( 1 )

2.Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir? Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif orang tua pasien Untuk bayi < 1 Th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhirTidak ( 0 )Ya ( 1 )

3.Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut? Diare 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhirTidak ( 0 )Ya ( 1 )

4.Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi?Tidak ( 0 )Ya ( 3 )

TOTAL SKOR

KESIMPULAN :Total score < 3 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)Total score 3 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan umum RS)

FORM SKRINING GIZI DEWASANama / No. RM:Tanggal Lahir:Tanggal Skrining:Ruang Perawatan:NOPARAMETERSKOR

1.Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak di inginkan dalam 6 bulan terakhir ?a. Tidak ada penurunan BBb. Tidak yakin/tidak tahu/baju terasa lebih longgarc. Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut 1 5 kg 6 10 kg 11 15 kg > 15 kg Tidak tahu berapa kg penurunannyaTidak ( 0 )

2.Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?a. Tidakb. YaTidak ( 0 )

3.Pasien dengan diagnose khusus/kondisi khusus {DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas menurun/lain-lain sebutkan . }Tidak ( 0 )

TOTAL SKOR

KESIMPULAN :Total score < 3 : dilakukan asuhan gizi diet umum (standar makanan umum RS)Total score 3 : dilakukan asuhan gizi diet khusus (standar makanan umum RS)