1
Sindroma Kesukaran Pernafaan
pada Neonatus (RDS)
Kenneth C. Hinton, MD, FAAP
Kesukaran Bernafas Neonatus
• Penyakit Membran Hialin: penyebab utama Patofisiologi Natalaksana steroid antenatal, 02, CPAP & Surfaktan
PMH harus dibedakan dari penyebab pernafasan lain:
• Takipnea Sementara pada Neonatus• Aspirasi Mekonium• Pneumonia/Sepsis• Kelainan Jantung seperti PDA
2
Evaluasi Kesukaran Pernafasan
Anamnesa Bayi laki-laki Kembar lahiran kedua Bayi lahir dari ibu diabetes
Bayi dioperasi seksio tanpa proses persalinan Bayi lain dari keluarga yang menderita RDS
Radiograf thoraks Hematokrit Kadar Glucose serum Tekanan darah Status gas – gas darah arteri
Ciri-ciri Klinis yang Membantu Menentukan Diagnosis
• Usia gestasi bayi• Faktor resiko infeksi (PROM)• Jenis kesusahan/distres: ►Merintih►“Flaring” hidung (nares melebar bila tarik nafas)► Nafas retraksi► Takipnea
• Kelainan-kelainan yang berhubungan
• Radiograf-radiograf
3
Takipnea Transien Neonatus
• Ringan & dapat pulih sendiri dalam 3 – 4 hari
• Nafas cepat, tiada retraksi, sianosis ringan (?)
• FiO2 < 0.4
• Biasanya pada bayi aterm/cukup bulan.
• Berhubungan dengan cairan infus pada ibu
• Radiograf thoraks: banyak coretan vaskular
Takipnea Transien Neonatus
Etiologi: Absorpsi cairan paru yang lambat
Diagnosa Pneumonia harus dipertimbangkan Banyak ahli menyaran memberi antibiotik IV (Ampicillin plus Gentamycin) sampai diagnosa TTN jelas.
Situasi lain yang mengindikasikan antibiotik:
Membutuh Oksigen lebih dari 6 jam
Kebutuhan Oksigen bertambah terus
Gejala-gejalanya memburuk
4
Takipnea Transien Neonatus
• Banyak coretan vaskular di tengah (tampak seperti bintang meletus: "star-burst“)
• Hiperaerasi
• Tanda cairan di pleura dan jaringan paru (interstitium)
• Fisura interlobar dapat tampak
Sindroma Aspirasi Mekonium
• Cairan ketuban yang dikotori mekonium (MSF) ditemukan pada 5 - 15% kelahiran
• Jarang terjadi pada bayi yang bergestasi < 34 mgg
• Resiko sindroma lebih tinggi bila MSF itu kental
• Keluarnya mekonium biasanya disebabkan gawat fetus serta anoksia, depressi kesadaran& sering perlu diresusitasi.
• Cairan yang encer pada neonatus yang bergerakbiasa jarang perlu tindakan khusus
5
Sindroma Aspirasi MekoniumGambaran klinis pada kasus berat:
► Sulit bernafas ► Takipnea
► Rektraksi ► “Nasal Flaring”
► Merintih (“Grunting”) ► Sianosis
Aspirasi Mekonium sering dapat dicegah dengan intubasi dan suksion trachea sebelum bayi mulai bernafas
Biasanya perbaikan mulai dalam 48 jam
Radiograf pada Sindroma Aspirasi Mekonium
♦ Bercak-bercak infiltrat yang kasar atau berkabut
♦ Konsolidasi paru yg luas
♦ Hiperinflasi
♦ Efusi pleura tidak jarang
♦ Pneumotoraks dan pneumomediastinum mungkin terjadi juga
♦ Mirip pneumonia
6
Sindroma Kesukaran Pernafasan (Respiratory Distress Syndrome)
• Adanya gejala pernafasan pada bayi tidak selalu berarti dia menderita penyakit pada saluran pernafasan.
• Timbangkanlah penyebab diluar paru:♦ Kelainan Jantung: PDA♦ Darah: Hipovolemia, polisitemia, anemia♦ Acidosis ♦ hypoglycemia ♦ hypothermia♦ Perdarahan intrakranial ♦ obat (maternal)♦ Penyakit otot.
Penyakit Membran Hialin (PMH)
Dulu PMH penyebab utama mortalitas bayi prematur
• Kini banyak kemajuan dalam natalaksan:
96% bayi BB 1001 – 1500 gm hidup dengan BPD (Bronchopulomary Dysfunction) jarang
85% bayi BB 750 – 1000 gm hidup, tetapi 1/2 menderita BPD.
Masih ada 40 000 kasus/tahun, 90% hidup
7
Produksi SurfaktanSURFAKTAN menghindari alveolus kecilkempes, dengan mengurangi tekanandaratan (surface pressure) padadinding alevolus.
Surfaktan, sejenis lecithin, mulaidiproduki Sel Alveol tipe II padaminggu ke20 gestasi.
Kebanyakan surfaktant diproduksi diantara minggu ke 32 dan ke36.
Kematangan paru dapat diukur denganRatio Lecithin:sphingomyelin (L/S ratio). Ratio 2:1 berarti cukup matangyaitu bayi tidak akan menderita HMD.
Faal Surfaktan
Tanpa surfaktan, udara di
alveolus kecil mengalir
ke dalam aveolus besar.
Maka alveolus kecil men-
jadi kempes (atelektasis).
Alveolus yang kempes
lebih sulit dikembangkan
lagi karena mulai dari nol.
8
PMH – Gambaran Klinis
• Kelainan pada bayi prematur biasanya
• Kesukaran pernafasan ditandai:
♦ tachypnea ♦ merintih ♦ flaring ♦ retraksi
• Sulit dibedakan dari pneumonia
• Puncat kesukaran pada umur 24-48 jam, pulih pada umur 72-96 jam (tanpa Rx surfaktan)
PMH – Gambaran Klinis
• Barotrauma (dari ventilasi tekanan positif) atau
kerusakan oksidatif dapat menunda pulihan itu.
• Kerusakan yang ciri khas pada ujung saluran nafas
ini mulai pada pernafasan – pernafasan pertama.
• Paru PMH kongesti & mirip jaringan hati dengan
kersakan pada epitelium pada ujung saluran nafas.
9
PMH: Patofisiologi
Secara kasar,
paru pada PMH
tampak kongesti
& tanpa udara,
lebih mirip pada
jaringan hati.
Membran hialin: Koagulasi sel-sel terlepas serta eksudat ditempel pada
membran dasar epitelium alveolus
10
PMH - Pathophysiology
Alveolus-alveolus di ujung saluran udara
tidak seragam di seluruh paru pada HMD
Ada alveolus-alveolus yang tetap kempes
Ada yang dapat dikembangkan inspirasi namun kempes pada expirasi.
Ada yang tetap terisi udara/tidak kempesselama ekspirasi dan inspirasi (ideal)
Radiograf PMH dibanding Normal
11
Radiograf pada PMH: berkabut, “ground glass” & bronkogram
Faal Paru di PMH
• FRC (Functional Residual Capacity) berkurang
dari 30 ml/kg (biasa) sampai ke 4-5 ml/kg.
• Kekurangan ini disebabkan
◊ Volum berkurang (atelektasis) dan
◊ Edema pada jaringan paru.
12
Faal Paru di PMH
• Komplians Paru juga berkurang. Biasanyatekanan 1 cm H2O dapat membuka 1 – 2 ml/g. Tetapi pada PMH, 1 cm H2O hanya membuka 0.2 -0.5 ml
• Jumlah alveolus yang terima udara sangat berkurang
• Resistansi paru terhadap tekanan udara masuk sangat bertambah
Komplians Paru pada PMH
13
Pencegahan HMD Kortikosteroid Antenatal
Pemberian Kortikosteroid (betamethasone atau
dexamethasone) kepada ibu 48 jam sebelum diamelahirkan bayi prematur akan: • Mengurangi resiko HMD > 50%!• Mengurangi mortalitas > 50%!• Mengurangi kejadian perdarahan intrakranium• Mengurangi kejadian “air leak” (pneumotoraks)
• Mungkin mengurangi resiko NEC (necrotizing entertocolitis)
HMD: Steroids plus surfactant
• Pada bayi prematur gestasi > 30 – 32 minggu yang diberi steroid antenatal, resiko HMD fatal hampir tidak ada.
• Keuntungan memberi steroid antenatal plus memberi surfactant sangat besar
• Tanpa Rx surfactant, Rx steroid antenatal masih sangat berguna.
14
PMH: Presentasi Klinis
• Takipnea sering kali merupakan gejala pertama, dan lebih sering pada bayi yang lebih term (usia gestasi dekat normal)
• Merintih, “Flaring” dan Retraksi dada (sub- costal, substernal): tanda klinis yang klasik.
• Tetapi harus diingat bahwa tanda – tanda tersebut tampak pada penyakit pernafasan yang lain pada neonatus.
Dasar Perawatan Awal
• Kehangatan dijaga ketat: Stres kedinginan
dapat mirip banyak penyakit neonatus lain.
• Kadar glukos serum harus dimonitor dan
dikoreksi bila menurun.
• Sediakan cukup oksigen supaya bayi tetap
“merah muda”.
15
Kontrolkan Suhu Tubuh
• Suhu tubuh yang terlalu panas atau terlalu dingin menambah beban metabolik
• Kemudian kalau penyakit memaksa lebih oksigen dibutuh, tidak ada cukup untuk semua.
• Walaupun alat penghangat otomatis sangat menolong, hasil yang sama ini dapat dicapai dengan sering memeriksa bayinya.
Kontrolkan Suhu Tubuh “First things first”
Dahulukan tindakan - tindakan utama!
• Keringkan bayi dulu!
• Berjaga-jaga agar bayi tetap hangat.
• Pasang “topi” pada kepala bayi.
• Pelindung papan plastik mengurangi kehilangan panas evaporatif dan konvektif.
• Kalau bayi stabil, gaya kangaroo itu berhasil
16
Perawatan Awal: Cairan
Pastikan status hidrasi cukup:
Mulai cairan infus 10% Glukosa/Air dengan
kecepatan 70-80 ml/kg/hari
• Bayi yang lebih kecil perlu > cairan/kg
• Tambah electrolit pada infus pada hari ke2
• Diuresis biasanya mulai pada hari ke 3-4
Perawatan AwalSistem Peredaan Darah
• Monitor denyut jantung
• Mengukur Tekanan Darah
• Kontrol perfusi periferal dan “capillary refill”
• Hindari telalu banyak pengambilan darah untuk tes laborat
17
Perawatan Awal Pneumonia
Timbangkan penyebab lain:
INFEKSI!! Evaluasi (lab, CXR)Mulai antibiotik
sebagai prophylaxis Diteruskan selama
ada tanda klinis yang mendukung
Komplikasi Akut pada PMH
Sindroma Bocoran Udara (“Air Leak”)
Status tiba-tiba mundur
Radiograph toraks segera!
Lebih sering pada bayi yang dipasang ventilator
Pneumotoraks paling sering (& pnemumediastinum) Natalaksana Sindroma Bocoran Udara Air
Kalau bayi tetap stabil & bertahan: tiada!
Oksigen 100%
Thorocentesis: Jarum atau selang
18
Pneumothoax pada PMH
Komplikasi Akut pada PMH
Perdarahan Intrakranial Resiko tinggi kalau PMH berat Lebih sering pada yang usia gestasi rendah
Jarang pada yang usia gestasi > 33 minggu
Diduga bila ada kemunduran mendadak. Mungkin terjadi pada kejadian “air leak” Tanda: Fontanel menonjol, pucat, TD Dx: Scan
19
Komplikasi Akut pada PMH
Patent Ductus ArteriosusSering tampak pada waktu PMH mulai memulih
• Tanda Kongesti / Lemah Jantung Kebutuhan 0ksigen menambah Kardiomegali Acidosis Oliguria
• Natalaksana Kurangi infus Indomethacin
Kelainan Anatomi yang Menyulit PMH
• Kelainan besar di Paru
Hernia Diaphragma
bawaan
Obstruksi Saluran Nafas
Kista Paru
• Lain
Atresia Coanal
20
Tindakan Natalaksana
• Oxygen adalah kunci: sebanyak perlu dulu
• Tekanan Positif pada Saluran Nafas Kontinu Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)
Biasanya 5-7 cm H2O
• Pengobatan SURFAKTAN
• Alat Ventilator
-Kantong & masker / selang endotracheal
- Ventilator buat neonatus
Indikasi memasang CPAP
• Paling berhasil menolong bayi BB > 1800g
• FiO2 > 0.3 serta kesukaran nafas
• FiO2 > 0.4
• Retraksi berat sesudah selang endotrakeal dikeluarkan
• Tanda-tanda hipoventilasi
21
Hasil dari Positive Airway Pressure (CPAP) secara kontinu
Dapat mengoreksi kekurangan pernafasan dengan:
• Mengurangi atelektasis
• Menambah Functional Residual Capacity
• Mengoreksi kelainan ventilasi / perfusi
• Mengurangi edema pulmonar
• Mengurangi pirau/shunting di dalam paru.
Hasil dari Positive Airway Pressure secara Kontinu (CPAP)
22
Teknik memberi CPAP
• Endotracheal tube: sederhana, mudah & efesientetapi karena lumen kecil, menambah tugas kerja bernafas.
• Face mask: Mudah dipasang, murah, tetapi sulit diatur dan menyebabkan distensi lambung.
• Nasal Prongs: Cara yg paling sering dipakaisederhana & mudah dipasang, murah. Tetapi bocoran di mulut menghindari tekanan terlalu tinggi tetapi efesensi dihambat.
CPAP – Cara menolong PMH
• CPAP menghindar alveoli yang kurang stabil agar
tidak kempes saat expirasi.
• Mengurangi pirau (shunting) darah darikanan ke kiri
melalui foramen ovale
• Mengurangi pirau (shunting) darah dari kiri ke kanan
melalui ductus Arteriosus, maka menambah darah
keluar jantung dan tekanan darah didukung.
24
C-PAP Masa Kini
Pasang Alat Ventilator
• FiO2 > 0.35 -0.4 dengan memakai CPAP• Status mundur awal dan Rx tidak berahasil • Perlu mengurangi kelemahan dari bernafas• Sering apnea• Rencana memberi surfaktan• Indikasi wajib: Apnea lama atau hipoksemia (yang tidak
disebabkan kelainan jantung)
25
Negative Pressure Ventilator 1961
Resiko memakai Alat Ventilator (positive pressure)
• Mungkin perlu obat sedasi yang
menghalangi proses pernafasan spontan
• Timbulnya “Air leaks” (pneumotoraks dll) ,
> pada stadium pulihan komplians paru
• Baro-Volutrauma serta resiko kerusakan paru kronis (BPD: Broncho-pulmonary
Disfunction)
26
SURFAKTAN eksogenous
• Dasar dari PMH adalah kekurangan surfaktan
• Surfaktan eksogenous diberi melalui selang
entotrakeal (dosis sesuai preparatnya)
• Indikasi langsung memberi Rx Surfaktan Semua bayi yang bergestasi < 27 minggu
Bayi > 27 & < 30 minggu yg perlu intubasi & 02
Bayi > 30 minggu yang perlu alat ventilator
Hasil Surfactant
27
Surfactant and survival
Situs Internet yang Mendukung
RDS / Hyaline Membrane Disease:
http://www.emedicine.com/ped/topic1993.htm
http://www.projectvietnam.net/Resp_distress_March02.ppt
Takipnea Transien Neonatus:
http://www.emedicine.com/ped/topic2597.htm
Sindroma Aspirasi Mekonium:
http://www.emedicine.com/ped/topic768.htm
Surfactant indikasi:
http://neonatal.peds.washington.edu/NICU-WEB/surf.stm
Top Related