1

Sindroma Kesukaran Pernafaan

pada Neonatus (RDS)

Kenneth C. Hinton, MD, FAAP

Kesukaran Bernafas Neonatus

• Penyakit Membran Hialin: penyebab utama Patofisiologi Natalaksana steroid antenatal, 02, CPAP & Surfaktan

PMH harus dibedakan dari penyebab pernafasan lain:

• Takipnea Sementara pada Neonatus• Aspirasi Mekonium• Pneumonia/Sepsis• Kelainan Jantung seperti PDA

2

Evaluasi Kesukaran Pernafasan

Anamnesa Bayi laki-laki Kembar lahiran kedua Bayi lahir dari ibu diabetes

Bayi dioperasi seksio tanpa proses persalinan Bayi lain dari keluarga yang menderita RDS

Radiograf thoraks Hematokrit Kadar Glucose serum Tekanan darah Status gas – gas darah arteri

Ciri-ciri Klinis yang Membantu Menentukan Diagnosis

• Usia gestasi bayi• Faktor resiko infeksi (PROM)• Jenis kesusahan/distres: ►Merintih►“Flaring” hidung (nares melebar bila tarik nafas)► Nafas retraksi► Takipnea

• Kelainan-kelainan yang berhubungan

• Radiograf-radiograf

3

Takipnea Transien Neonatus

• Ringan & dapat pulih sendiri dalam 3 – 4 hari

• Nafas cepat, tiada retraksi, sianosis ringan (?)

• FiO2 < 0.4

• Biasanya pada bayi aterm/cukup bulan.

• Berhubungan dengan cairan infus pada ibu

• Radiograf thoraks: banyak coretan vaskular

Takipnea Transien Neonatus

Etiologi: Absorpsi cairan paru yang lambat

Diagnosa Pneumonia harus dipertimbangkan Banyak ahli menyaran memberi antibiotik IV (Ampicillin plus Gentamycin) sampai diagnosa TTN jelas.

Situasi lain yang mengindikasikan antibiotik:

Membutuh Oksigen lebih dari 6 jam

Kebutuhan Oksigen bertambah terus

Gejala-gejalanya memburuk

4

Takipnea Transien Neonatus

• Banyak coretan vaskular di tengah (tampak seperti bintang meletus: "star-burst“)

• Hiperaerasi

• Tanda cairan di pleura dan jaringan paru (interstitium)

• Fisura interlobar dapat tampak

Sindroma Aspirasi Mekonium

• Cairan ketuban yang dikotori mekonium (MSF) ditemukan pada 5 - 15% kelahiran

• Jarang terjadi pada bayi yang bergestasi < 34 mgg

• Resiko sindroma lebih tinggi bila MSF itu kental

• Keluarnya mekonium biasanya disebabkan gawat fetus serta anoksia, depressi kesadaran& sering perlu diresusitasi.

• Cairan yang encer pada neonatus yang bergerakbiasa jarang perlu tindakan khusus

5

Sindroma Aspirasi MekoniumGambaran klinis pada kasus berat:

► Sulit bernafas ► Takipnea

► Rektraksi ► “Nasal Flaring”

► Merintih (“Grunting”) ► Sianosis

Aspirasi Mekonium sering dapat dicegah dengan intubasi dan suksion trachea sebelum bayi mulai bernafas

Biasanya perbaikan mulai dalam 48 jam

Radiograf pada Sindroma Aspirasi Mekonium

♦ Bercak-bercak infiltrat yang kasar atau berkabut

♦ Konsolidasi paru yg luas

♦ Hiperinflasi

♦ Efusi pleura tidak jarang

♦ Pneumotoraks dan pneumomediastinum mungkin terjadi juga

♦ Mirip pneumonia

6

Sindroma Kesukaran Pernafasan (Respiratory Distress Syndrome)

• Adanya gejala pernafasan pada bayi tidak selalu berarti dia menderita penyakit pada saluran pernafasan.

• Timbangkanlah penyebab diluar paru:♦ Kelainan Jantung: PDA♦ Darah: Hipovolemia, polisitemia, anemia♦ Acidosis ♦ hypoglycemia ♦ hypothermia♦ Perdarahan intrakranial ♦ obat (maternal)♦ Penyakit otot.

Penyakit Membran Hialin (PMH)

Dulu PMH penyebab utama mortalitas bayi prematur

• Kini banyak kemajuan dalam natalaksan:

96% bayi BB 1001 – 1500 gm hidup dengan BPD (Bronchopulomary Dysfunction) jarang

85% bayi BB 750 – 1000 gm hidup, tetapi 1/2 menderita BPD.

Masih ada 40 000 kasus/tahun, 90% hidup

7

Produksi SurfaktanSURFAKTAN menghindari alveolus kecilkempes, dengan mengurangi tekanandaratan (surface pressure) padadinding alevolus.

Surfaktan, sejenis lecithin, mulaidiproduki Sel Alveol tipe II padaminggu ke20 gestasi.

Kebanyakan surfaktant diproduksi diantara minggu ke 32 dan ke36.

Kematangan paru dapat diukur denganRatio Lecithin:sphingomyelin (L/S ratio). Ratio 2:1 berarti cukup matangyaitu bayi tidak akan menderita HMD.

Faal Surfaktan

Tanpa surfaktan, udara di

alveolus kecil mengalir

ke dalam aveolus besar.

Maka alveolus kecil men-

jadi kempes (atelektasis).

Alveolus yang kempes

lebih sulit dikembangkan

lagi karena mulai dari nol.

8

PMH – Gambaran Klinis

• Kelainan pada bayi prematur biasanya

• Kesukaran pernafasan ditandai:

♦ tachypnea ♦ merintih ♦ flaring ♦ retraksi

• Sulit dibedakan dari pneumonia

• Puncat kesukaran pada umur 24-48 jam, pulih pada umur 72-96 jam (tanpa Rx surfaktan)

PMH – Gambaran Klinis

• Barotrauma (dari ventilasi tekanan positif) atau

kerusakan oksidatif dapat menunda pulihan itu.

• Kerusakan yang ciri khas pada ujung saluran nafas

ini mulai pada pernafasan – pernafasan pertama.

• Paru PMH kongesti & mirip jaringan hati dengan

kersakan pada epitelium pada ujung saluran nafas.

9

PMH: Patofisiologi

Secara kasar,

paru pada PMH

tampak kongesti

& tanpa udara,

lebih mirip pada

jaringan hati.

Membran hialin: Koagulasi sel-sel terlepas serta eksudat ditempel pada

membran dasar epitelium alveolus

10

PMH - Pathophysiology

Alveolus-alveolus di ujung saluran udara

tidak seragam di seluruh paru pada HMD

Ada alveolus-alveolus yang tetap kempes

Ada yang dapat dikembangkan inspirasi namun kempes pada expirasi.

Ada yang tetap terisi udara/tidak kempesselama ekspirasi dan inspirasi (ideal)

Radiograf PMH dibanding Normal

11

Radiograf pada PMH: berkabut, “ground glass” & bronkogram

Faal Paru di PMH

• FRC (Functional Residual Capacity) berkurang

dari 30 ml/kg (biasa) sampai ke 4-5 ml/kg.

• Kekurangan ini disebabkan

◊ Volum berkurang (atelektasis) dan

◊ Edema pada jaringan paru.

12

Faal Paru di PMH

• Komplians Paru juga berkurang. Biasanyatekanan 1 cm H2O dapat membuka 1 – 2 ml/g. Tetapi pada PMH, 1 cm H2O hanya membuka 0.2 -0.5 ml

• Jumlah alveolus yang terima udara sangat berkurang

• Resistansi paru terhadap tekanan udara masuk sangat bertambah

Komplians Paru pada PMH

13

Pencegahan HMD Kortikosteroid Antenatal

Pemberian Kortikosteroid (betamethasone atau

dexamethasone) kepada ibu 48 jam sebelum diamelahirkan bayi prematur akan: • Mengurangi resiko HMD > 50%!• Mengurangi mortalitas > 50%!• Mengurangi kejadian perdarahan intrakranium• Mengurangi kejadian “air leak” (pneumotoraks)

• Mungkin mengurangi resiko NEC (necrotizing entertocolitis)

HMD: Steroids plus surfactant

• Pada bayi prematur gestasi > 30 – 32 minggu yang diberi steroid antenatal, resiko HMD fatal hampir tidak ada.

• Keuntungan memberi steroid antenatal plus memberi surfactant sangat besar

• Tanpa Rx surfactant, Rx steroid antenatal masih sangat berguna.

14

PMH: Presentasi Klinis

• Takipnea sering kali merupakan gejala pertama, dan lebih sering pada bayi yang lebih term (usia gestasi dekat normal)

• Merintih, “Flaring” dan Retraksi dada (sub- costal, substernal): tanda klinis yang klasik.

• Tetapi harus diingat bahwa tanda – tanda tersebut tampak pada penyakit pernafasan yang lain pada neonatus.

Dasar Perawatan Awal

• Kehangatan dijaga ketat: Stres kedinginan

dapat mirip banyak penyakit neonatus lain.

• Kadar glukos serum harus dimonitor dan

dikoreksi bila menurun.

• Sediakan cukup oksigen supaya bayi tetap

“merah muda”.

15

Kontrolkan Suhu Tubuh

• Suhu tubuh yang terlalu panas atau terlalu dingin menambah beban metabolik

• Kemudian kalau penyakit memaksa lebih oksigen dibutuh, tidak ada cukup untuk semua.

• Walaupun alat penghangat otomatis sangat menolong, hasil yang sama ini dapat dicapai dengan sering memeriksa bayinya.

Kontrolkan Suhu Tubuh “First things first”

Dahulukan tindakan - tindakan utama!

• Keringkan bayi dulu!

• Berjaga-jaga agar bayi tetap hangat.

• Pasang “topi” pada kepala bayi.

• Pelindung papan plastik mengurangi kehilangan panas evaporatif dan konvektif.

• Kalau bayi stabil, gaya kangaroo itu berhasil

16

Perawatan Awal: Cairan

Pastikan status hidrasi cukup:

Mulai cairan infus 10% Glukosa/Air dengan

kecepatan 70-80 ml/kg/hari

• Bayi yang lebih kecil perlu > cairan/kg

• Tambah electrolit pada infus pada hari ke2

• Diuresis biasanya mulai pada hari ke 3-4

Perawatan AwalSistem Peredaan Darah

• Monitor denyut jantung

• Mengukur Tekanan Darah

• Kontrol perfusi periferal dan “capillary refill”

• Hindari telalu banyak pengambilan darah untuk tes laborat

17

Perawatan Awal Pneumonia

Timbangkan penyebab lain:

INFEKSI!! Evaluasi (lab, CXR)Mulai antibiotik

sebagai prophylaxis Diteruskan selama

ada tanda klinis yang mendukung

Komplikasi Akut pada PMH

Sindroma Bocoran Udara (“Air Leak”)

Status tiba-tiba mundur

Radiograph toraks segera!

Lebih sering pada bayi yang dipasang ventilator

Pneumotoraks paling sering (& pnemumediastinum) Natalaksana Sindroma Bocoran Udara Air

Kalau bayi tetap stabil & bertahan: tiada!

Oksigen 100%

Thorocentesis: Jarum atau selang

18

Pneumothoax pada PMH

Komplikasi Akut pada PMH

Perdarahan Intrakranial Resiko tinggi kalau PMH berat Lebih sering pada yang usia gestasi rendah

Jarang pada yang usia gestasi > 33 minggu

Diduga bila ada kemunduran mendadak. Mungkin terjadi pada kejadian “air leak” Tanda: Fontanel menonjol, pucat, TD Dx: Scan

19

Komplikasi Akut pada PMH

Patent Ductus ArteriosusSering tampak pada waktu PMH mulai memulih

• Tanda Kongesti / Lemah Jantung Kebutuhan 0ksigen menambah Kardiomegali Acidosis Oliguria

• Natalaksana Kurangi infus Indomethacin

Kelainan Anatomi yang Menyulit PMH

• Kelainan besar di Paru

Hernia Diaphragma

bawaan

Obstruksi Saluran Nafas

Kista Paru

• Lain

Atresia Coanal

20

Tindakan Natalaksana

• Oxygen adalah kunci: sebanyak perlu dulu

• Tekanan Positif pada Saluran Nafas Kontinu Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Biasanya 5-7 cm H2O

• Pengobatan SURFAKTAN

• Alat Ventilator

-Kantong & masker / selang endotracheal

- Ventilator buat neonatus

Indikasi memasang CPAP

• Paling berhasil menolong bayi BB > 1800g

• FiO2 > 0.3 serta kesukaran nafas

• FiO2 > 0.4

• Retraksi berat sesudah selang endotrakeal dikeluarkan

• Tanda-tanda hipoventilasi

21

Hasil dari Positive Airway Pressure (CPAP) secara kontinu

Dapat mengoreksi kekurangan pernafasan dengan:

• Mengurangi atelektasis

• Menambah Functional Residual Capacity

• Mengoreksi kelainan ventilasi / perfusi

• Mengurangi edema pulmonar

• Mengurangi pirau/shunting di dalam paru.

Hasil dari Positive Airway Pressure secara Kontinu (CPAP)

22

Teknik memberi CPAP

• Endotracheal tube: sederhana, mudah & efesientetapi karena lumen kecil, menambah tugas kerja bernafas.

• Face mask: Mudah dipasang, murah, tetapi sulit diatur dan menyebabkan distensi lambung.

• Nasal Prongs: Cara yg paling sering dipakaisederhana & mudah dipasang, murah. Tetapi bocoran di mulut menghindari tekanan terlalu tinggi tetapi efesensi dihambat.

CPAP – Cara menolong PMH

• CPAP menghindar alveoli yang kurang stabil agar

tidak kempes saat expirasi.

• Mengurangi pirau (shunting) darah darikanan ke kiri

melalui foramen ovale

• Mengurangi pirau (shunting) darah dari kiri ke kanan

melalui ductus Arteriosus, maka menambah darah

keluar jantung dan tekanan darah didukung.

23

Alat CPAP Dipasang

Lebih baik NASAL PRONGS!

Alat CPAP yang Sederhana

24

C-PAP Masa Kini

Pasang Alat Ventilator

• FiO2 > 0.35 -0.4 dengan memakai CPAP• Status mundur awal dan Rx tidak berahasil • Perlu mengurangi kelemahan dari bernafas• Sering apnea• Rencana memberi surfaktan• Indikasi wajib: Apnea lama atau hipoksemia (yang tidak

disebabkan kelainan jantung)

25

Negative Pressure Ventilator 1961

Resiko memakai Alat Ventilator (positive pressure)

• Mungkin perlu obat sedasi yang

menghalangi proses pernafasan spontan

• Timbulnya “Air leaks” (pneumotoraks dll) ,

> pada stadium pulihan komplians paru

• Baro-Volutrauma serta resiko kerusakan paru kronis (BPD: Broncho-pulmonary

Disfunction)

26

SURFAKTAN eksogenous

• Dasar dari PMH adalah kekurangan surfaktan

• Surfaktan eksogenous diberi melalui selang

entotrakeal (dosis sesuai preparatnya)

• Indikasi langsung memberi Rx Surfaktan Semua bayi yang bergestasi < 27 minggu

Bayi > 27 & < 30 minggu yg perlu intubasi & 02

Bayi > 30 minggu yang perlu alat ventilator

Hasil Surfactant

27

Surfactant and survival

Situs Internet yang Mendukung

RDS / Hyaline Membrane Disease:

http://www.emedicine.com/ped/topic1993.htm

http://www.projectvietnam.net/Resp_distress_March02.ppt

Takipnea Transien Neonatus:

http://www.emedicine.com/ped/topic2597.htm

Sindroma Aspirasi Mekonium:

http://www.emedicine.com/ped/topic768.htm

Surfactant indikasi:

http://neonatal.peds.washington.edu/NICU-WEB/surf.stm