8/13/2019 Sak Gangguan
1/35
8/13/2019 Sak Gangguan
2/35
| SAK Gangguan
2
Faktor yang berhubungan
1) Rangsangan lingkungan yang berlebihan
2) Stress psikis
3) Perubahan penangkapan sensori, transmisi atau integrasi
4) Kurangnya rangsang lingkungan
Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama
1) Halusinasi sesuai karakteristik jenis halusinasi
2) Konsentrasi kurang
3) Penyimpangan pendengaran/ penglihatan
4) Perubahan pola perilaku (misal: bicara atau tertawa sendiri)
5) Perubahan pola komunikasi
3. Intervensi Generalis
a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien
1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
a) Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya
b) Pasien dapat mengontrol halusinasinya
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
2) Tindakan Keperawatan
a) Membantu pasien mengenali halusinasi.
Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang isi
halusinasi (apa yang didengar/ dilihat), waktu terjadi halusinasi,
frekuensi terjadinya halusinasi, situasi yang menyebabkan halusinasi
muncul dan perasaan pasien saat halusinasi muncul.
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara:
8/13/2019 Sak Gangguan
3/35
| SAK Gangguan
3
Menghardik halusinasi
Menjelaskan cara menghardik halusinasi, memperagakan cara
menghardik, meminta pasien memperagakan ulang, memantau
penerapan cara ini, dan menguatkan perilaku pasien
Bercakap-cakap dengan orang lain
Untuk mengontrol halusinasi dapat juga dengan bercakap-cakap
dengan orang lain. Ketika pasien bercakap-cakap dengan orang lain
maka terjadi distraksi; fokus perhatian pasien akan beralih dari
halusinasi ke percakapan yang dilakukan dengan orang lain
tersebut.
Melakukan aktivitas yang terjadual
Untuk mengurangi risiko halusinasi muncul lagi adalah dengan
menyibukkan diri dengan aktivitas yang teratur. Dapat dilakukan
dengan cara: menjelaskan pentingnya aktivitas yang teratur untuk
mengatasi halusinasi, mendiskusikan aktivitas yang biasa
dilakukan oleh pasien, melatih pasien melakukan aktivitas,
menyusun jadual aktivitas sehari-hari sesuai dengan aktivitas yang
telah dilatih, memantau pelaksanaan jadual kegiatan dan
memberikan penguatan terhadap perilaku pasien yang positif.
Menggunakan obat secara teratur
Untuk mampu mengontrol halusinasi pasien juga harus dilatih
untuk menggunakan obat secara teratur sesuai dengan program.
Tindakan keperawatan agar pasien patuh menggunakan obat:jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa, jelaskan
akibat bila obat tidak digunakan sesuai program, jelaskan akibat
bila putus obat, jelaskan cara mendapatkan obat/ berobat, jelaskan
cara menggunakan obat dengan prinsip 5 benar (benar obat, benar
pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis).
8/13/2019 Sak Gangguan
4/35
| SAK Gangguan
4
c) Terapi Aktivitas kelompok: Stimulasi Persepsi, Halusinasi
b. Tindakan Keperawatan Kepada Keluarga
1) Tujuan untuk keluarga adalah :
Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung
yang efektif untuk pasien.
2) Tindakan Keperawatan:
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian
halusinasi, jenis halusinasi yang dialami oleh pasien, tanda dan gejala
halusinasi, proses terjadinya halusinasic) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat
pasien dengan halusinasi
d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: terapi perilaku
b. Terapi Kelompok: psikoedukasi kelompokc. Terapi Keluarga: triagle terapi
d. Terapi Komunitas: assertive community therapy
5. Diagnosa Medis
Skizofrenia
8/13/2019 Sak Gangguan
5/35
| SAK Gangguan
5
B. Perilaku Kekerasan
1. Pengertian
Keadaan dimana seseorang menunjukkan perilaku yang aktual melakukan
kekerasan yang ditujukan pada diri sendiri/ orang lain secara verbal maupun non
verbal dan pada lingkungan.
2. Karakteristik
Fisik
a. Mata melotot/ pandangan tajam
b. Tangan mengepal
c. Rahang mengatup
d. Wajah memerah
e. Postur tubuh kaku
Verbal
a. Mengancam
b. Mengumpat dengan kata-kata kotor
c. Suara keras
d. Bicara kasar, ketus
Perilaku
a. Menyerang orang lain
b. Melukai diri sendiri/ orang lain
c. Merusak lingkungan
d. Amuk/ agresif
Faktor yang berhubungan
a. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah
b. Stimulus lingkungan
c. Konflik interpersonal
d. Status mental
e. Putus obat
f. Penyalahgunaan narkoba/ alkoholik
8/13/2019 Sak Gangguan
6/35
8/13/2019 Sak Gangguan
7/35
| SAK Gangguan
7
2) Mengatakan tidak untuk hal yang tidak beralasan (logis)
3) Mampu mengungkapkan keluhan
4) Mengungkapkan penghargaan/ pujian
Pelaksanaan Asertif
1) Bahasa tubuh
Mempertahankan kontak mata
Mempertahankan posisi tubuh (berhadapan dan tegak)
Berbicara dengan tegas
Nada suara tegas
Ekspresi wajah dan sikap tubuh untuk penekanan
2) Pendengar
Mempersiapkan diri
Mendengarkan
Mengklarifikasi
Mengakui
3) Percakapan
Atur lingkungan bicara
Menetapkan topik pembicaraan
Mengekspresikan perasaan
Mengekspresikan permintaan
Membuat orang lain melakukan kebutuhan kita
d. Tindakan Komunikasi
1) Bicara dengan lembut
2) Nada rendah
3) Tidak membalas suara keras
4) Gunakan kalimat pendek dan simpel
5) Hindarkan tertawa dan senyum tidak pada tempatnya
6) Katakan anda siap membantu
7) Beri kesempatan untuk ventilasi
8) Sikap rilek dan terapeutik
9) Gerakan tidak tergesa-gesa
8/13/2019 Sak Gangguan
8/35
| SAK Gangguan
8
10) Jaga jarak 1-3 langkah dari klien (personal space violence people 4 kali
orang normal)
e. Tindakan atau Strategi Perilaku
1) Limit Setting
Pada saat melakukan interaksi sepakati perilaku yang diijinkan, perilaku
yang tidak diijinkan dan konsekuensi dari perilaku yang tidak diijinkan.
Perawat dan klien mengetahui kesepakatan yang telah dibuat bersama
2) Kontrak perilaku untuk kontrol perilaku
Ketika perawat akan mengajak klien melakukan aktivitas misalnya keluar
ruangan maka perlu dibuat kontrak terlebih dahulu tentang perilaku yang
diperbolehkan dan yang tidak diperbolehkan.
f. Manajemen Krisis
1) Identifikasi leadertim krisis
2) Susun dan kumpulkan tim krisis
3) Beri tahu petugas keamanan jika perlu
4) Pindahkan semua klien dari area tersebut
5) Siapkan/ dapatkan alat pengekang (restrain)
6) Susun strategi dan beritahu anggota tim
7) Jelaskan setiap tindakan pada klien
8) Ikat/ kekang klien sesuai instruksi leader(posisi yang nyaman)
9) Berikan obat psikofarmaka sesuai instruksi
10) Jaga tetap kalem dan konsisten
11) Evaluasi tindakan dengan tim
12) Jelaskan kejadian pada klien lain dan staf seperlunya13) Secara bertahap integrasikan klien pada lingkungan
g. Pengasingan
Tujuan: melindungi pasien, orang lain dan staf dari bahaya
Prinsip:
1) Pembatasan Gerak
8/13/2019 Sak Gangguan
9/35
| SAK Gangguan
9
pembatasan gerak dilakukan tanpa melakukan pengikatan. Yang perlu
diperhatikan dalam pembatasan gerak adalah aman dari mencederai diri
dan lingkungan aman dari perilaku klien.
2) Isolasi
Pada kasus paranoid biasanya klien perlu dibatasi dalam berinteraksi
dengan orang lain. Area yang terbatas dilakukan dengan tujuan adaptasi
dan nantinya ditingkatkan secara bertahap.
3) Pembatasan Input Sensoris
Ruangan yang sepi akan menurunkan/ mengurangi stimulus bagi klien
untuk melakukan perilaku kekerasan.
h. Pengekangan
Tujuan: mengurangi gerak fisik klien dan melindungi klien dan orang lain dari
cedera.
Indikasi:
1) Ketidakmampuan mengontrol perilaku
2) Perilaku tidak dapat dikontrol oleh obat atau teknik psikososial
3) Hiperaktif, agitasi
Tindakan:
1) Jelaskan pada klien alasan pengekangan
2) Lakukan dengan hati-hati dan tidak melukai
3) Ada perawat yang ditugaskan untuk mengontrol tanda vita, sirkulasi, dan
membuka ikatan untuk latihan gerak
4) Penuhi kebutuhan fisik: makan, minum, eliminasi dan perawatan diri
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu:
b. Terapi Kelompok: supportif group, psikoedukasi kelompok
c. Terapi Keluarga: psikoedukasi keluarga
d. Terapi Komunitas: Psikoedukasi
5. Diagnosa Medis
Skizofrenia
8/13/2019 Sak Gangguan
10/35
| SAK Gangguan
10
C. Defisit Perawatan Diri
1. Pengertian
Kelemahan kemampuan untuk melakukan atau melengkapi aktifitas mandi/
kebersihan diri.
2. Karakteristik
a. Gangguan kebersihan diri: badan kotor, rambut kotor, gigi kotor, kulit berdaki
dan bau, kuku panjang dan kotor
b. Ketidakmampuan berhias/ berdandan, rambut acak-acakan, pakaian kotor dan
tidak rapi, pakaian tidak sesuai, pada pasien laki-laki tidak bercukur, pada
pasien wanita tidak berdandan
c. Ketidakmampuan makan secara mandiri: ketidakmampuan mengambil makan
sendiri, makan berceceran dan makan tidak pada tempatnya
d. Ketidakmampuan untuk untuk BAB/BAK secara mandiri: BAB atau BAK
tidak pada tempatnya, tidak membersihakan diri secara baik setelah
BAB/BAK.
Faktor yang Berhubungan
a. Menurun atau kurang motivasi
b. Kecemasan berat
c. Gangguan Persepsi atau Kognitif
d. Kelemahan dan Ketakutan
e. Hambatan Lingkungan
3. Intervensi Generalis
Tindakan untuk Pasien
b. Latih pasien cara-cara perawatan kebersihan diri
1) Jelasan pentingnya menjaga kebersihan diri.
2) Jelaskan alat-alat untuk menjaga kebersihan diri
3) Jelaskan cara-cara melakukan kebersihan diri
4) Latih pasien mempraktekkan cara menjaga kebersihan diri
c. Latih pasien berdandan dan berhias
d. Latih pasien makan secara teratur
e. Latih pasien untuk BAB/BAK secara mandiri
f. TAK DPD
8/13/2019 Sak Gangguan
11/35
| SAK Gangguan
11
Tindakan Untuk Keluarga
a. Diskusikan dengan keluarga tentang fasilitas kebersihan diri yang
dibutuhkan oleh pasien untuk menjaga perawatan diri pasien.
b. Anjurkan keluarga untuk terlibat dalam merawat diri pasien dan membantu
mengingatkan pasien dalam merawat diri (sesuai jadual yangtelah disepakati).
c. Anjurkan keluarga untuk memberikan pujian atas keberhasilan pasien dalam
merawat diri.
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: Terapi Perilaku : Token Ekonomi
b. Terapi Kelompok: Supportif Group Therapy
c. Terapi Keluarga: Terapi Triangle
d. Terapi Komunitas: ACT
5. Diagnosa Medis
Skizofrenia, Depresi
8/13/2019 Sak Gangguan
12/35
| SAK Gangguan
12
D. Isolasi Sosial
1. Pengertian
Isolasi sosial adalah suatu pengalaman menyendiri dari seseorang dan perasaan
segan terhadap orang lain sebagai sesuatu yang negatif atau keadaan yang
mengancam (Nanda, 2005). Dengan kata lain kita dapat katakan bahwa isolasi
sosial adalah kegagalan individu dalam melakukan interaksi dengan orang lain
yang disebabkan oleh pikiran negatif atau mengancam.
2. Karakteristik
Karakteristik isolasi sosial menurut Nanda (2005) meliputi:
a. menarik diri
b. tidak komunikatif
c. mencoba menyendiri
d. asyik dengan pikiran dan dirinya sendiri/ autistik
e. tidak ada kontak mata
f. sedih
g. afek tumpul
h. perilaku bermusuhan
i. menyetakan perasaan sepi atau ditolak
j. kesulitan membina hubungan di lingkungannya
k. menghindari orang lain
l. mengungkapkan perasaan tidak dimengerti orang lain
Data-Data Yang Perlu Ditambahkan
Pola hubungan dengan orang lain
a. orang yang berarti bagi klien
b. peran serta dalam kegiatan kelompok dan masyarakat
c. hambatan berhubungan dengan orang lain
Arti perpisahan dan kehilangan bagi klien
Pola interaksi dalam keluarga
a. pola komunikasi
b. orang terdekat
c. pengambilan keputusan
8/13/2019 Sak Gangguan
13/35
| SAK Gangguan
13
Faktor yang berhubungan
a. Perubahan status mental
b. Ketidakmampuan terlibat dalam hubungan personal
c. Tidak menerima nilai sosial
d. Tidak menerima perilaku sosial
e. Tidak adekuatnya sumber pribadi
f. Kurang minat
3. Intervensi Generalis
a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien
1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
a) Pasien dapat memulai hubungan atau interaksi dengan orang lain.
b) Pasien dapat mengembangkan dan meningkatkan hubungan/ interaksi
sosial dengan orang lain
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
2) Tindakan Keperawatan
a) Membantu pasien mengungkapkan hambatan ketika akan berinteraksi
dengan orang lain:
Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang penyebab
isolasi sosial, keuntungan berinteraksi dan kerugian kerugian
b) Melatih pasien melakukan interaksi secara bertahap:
Berkenalan dengan satu orang
Berkenalan dengan dua orang atau lebih
c) TAK sosialisasi
b. Tindakan Keperawatan Keluarga
1) Tujuan untuk keluarga
Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung
yang efektif untuk pasien.
2) Tindakan Keperawatan
8/13/2019 Sak Gangguan
14/35
| SAK Gangguan
14
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian
isolasi sosial, penyebab isolasi sosial yang dialami oleh pasien, tanda
dan gejala isolasi sosial, dan proses terjadinya isolasi sosial.
c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara
merawat pasien dengan isolasi sosial
d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: terapi perilaku, social skill training,CBT
b. Terapi Kelompok: Logoterapi, psikoedukasi kelompok
c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi
d. Terapi Komunitas:Assertive community therapy
5. Diagnosa Medis
Skizofrenia, Depresi
8/13/2019 Sak Gangguan
15/35
| SAK Gangguan
15
E. Gangguan Konsep Diri: Harga Diri Rendah
1. Pengertian
Keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri yang negatif mengenai diri dan
kemampuannya dalam waktu lama dan terus menerus.
2. Karakteristik
a. Mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri dalam waktu lama dan terus
menerus
b. Mengekspresikan sikap malu/ minder/ rasa bersalah
c. Kontak mata kurang/ tidak ada
d. Selalu mengatakan ketidak mampuan/kesulitan untuk mencoba sesuatu
e. Bergantung pada orang lain
f. Tidak asertif
g. Pasif dan hipoaktif
h. Bimbang dan ragu-ragu
i. Menolak umpan balik positif dan membesarkan umpan balik negatif mengenai
dirinya
Faktor yang berhubungana. Sikap keluarga yang tidak mendukung
b. Penolakan
c. Kegagalan
Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama
a. Kontak mata kurang/tidak ada
b. Mengungkapkan secara verbal rasa minder/malu/bersalah
c. Mengatakan hal yang negatif tentang diri sendiri
d. Sering mengatakan ketidakmampuan melakukan sesuatu
3. Intervensi Generalis
a. Tindakan Keperawatan untuk Pasien
1) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
a) Pasien mengenali kemampuan positif yang dimiliki
b) Pasien dapat meningkatkan kemampuan yang dimiliki
c) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
8/13/2019 Sak Gangguan
16/35
| SAK Gangguan
16
2) Tindakan Keperawatan
a) Membantu pasien mengenali kemampuan positif.
Dapat melakukan dengan berdiskusi dengan pasien tentang
kemampuan dan aspek positif serta kemampuan yang masih bisa
digunakan
d) Melatih pasien meningkatkan kemampuan yang dimiliki
e) TAK: Stimulasi persepsi HDR, stimulasi sensoris
b. Tindakan Keperawatan Keluarga
1) Tujuan untuk keluarga
Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung
yang efektif untuk pasien.
2) Tindakan Keperawatan
a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian harga
diri rendah, tanda dan gejala harga diri rendah, dan proses terjadinyaharga diri rendah
c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat
pasien dengan harga diri rendah
d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: terapi kognitif, CBT, gestalt, penghentian pikiran
b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif
c. Terapi Keluarga: Terapi sistim keluarga, psikoedukasi
d. Terapi Komunitas: Assertive community therapy
5. Diagnosa Medis
Depresi
8/13/2019 Sak Gangguan
17/35
| SAK Gangguan
17
F. Risiko Perilaku Kekerasan
1. Pengertian
Keadaan dimana seseorang pernah/ mempunyai riwayat melakukan tindakan yang
dapat membahayakan diri sendiri/ orang lain/ lingkungan baik secara fisik/
emosional/ seksual dan verbal.
2. Karakteristik
b. Ada ide melukai diri sendiri/orang lain
c. Merencanakan tindakan kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan
d. Mengancam
e. Penyalahgunaan obat
f. Depresi berat
g. Marah/ sikap bermusuhan/ panik
h. Bicara ketus
i. Mengucapkan kata-kata kotor
j. Mempunyai riwayat perilaku kekerasan
Faktor yang berhubungan
a. Status kesehatan mental : psikosis
b. Riwayat perilaku kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan
c. Latar belakang keluarga yang tidak harmonis
Untuk menegakkan diagnosa ini perlu didapatkan data utama
a. Sikap bermusuhan
b. Ada ide melukai diri sendiri/ orang lain
c. Adanya riwayat perilaku kekerasan pada diri sendiri/ orang lain/ lingkungan
3. Intervensi Generalis
Tindakan Keperawatan untuk Pasien
a) Tujuan tindakan untuk pasien meliputi:
1) Pasien mengenali perilaku kekerasan yang dialaminya
2) Pasien dapat mengontrol perilaku kekerasan
3) Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal
8/13/2019 Sak Gangguan
18/35
| SAK Gangguan
18
b) Tindakan Keperawatan
1) Membantu klien mengidentfikasi perilaku kekerasan yang dilakukan:
menyebutkan penyebab perilaku kekerasan, menyebutkan tanda dan gejala
perilaku kekerasan, menyebutkan perilaku kekerasan yang dilakukan,
menyebutkan akibat perilaku kekerasan, menyebutkan cara mengontrol
perilaku kekerasan
2) Melatih pasien mengontrol perilaku kekerasan
Mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 1
Mengontrol perilaku kekerasan dengan latihan fisik 2
Mengontrol perilaku kekerasan secara verbal
Mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual
Mengontrol perilaku kekerasan dengan minum obat
3) TAK: Stimulasi persepsi PK
c) Tindakan Keperawatan Keluarga
1) Tujuan untuk Keluarga
Keluarga dapat merawat pasien di rumah dan menjadi sistem pendukung
yang efektif untuk pasien.
2) Tindakan Keperawatan
(a) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga dalam merawat pasien
(b) Berikan pendidikan kesehatan pada keluarga meliputi: pengertian
perilaku kekerasan, penyebab perilaku kekerasan yang dialami oleh
pasien, tanda dan gejala perilaku kekerasan, dan proses terjadinya
perilaku kekerasan
(c) Berikan kesempatan pada keluarga untuk memperagakan cara merawat
pasien dengan perilaku kekerasan
(d) Buat perencanaan pulang dengan keluarga
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu:Assertive training, terapi relaksasi, deep breathing exercise
b. Terapi Kelompok: supportif group, psikoedukasi kelompok
c. Terapi Keluarga: psikoedukasi keluargad. Terapi Komunitas:Assertive community therapy
8/13/2019 Sak Gangguan
19/35
| SAK Gangguan
19
5. Diagnosa Medis
Skizofrenia
8/13/2019 Sak Gangguan
20/35
| SAK Gangguan
20
G. Risiko Bunuh Diri
1. Pengertian
Bunuh diri merupakan tindakan yang secara sadar dilakukan oleh pasien untuk
mengakhiri kehidupannya.
2. Karakteristik
Berdasarkan besarnya kemungkinan pasien melakukan bunuh diri, kita mengenal
tiga macam perilaku bunuh diri, yaitu:
a. Isyarat Bunuh Diri
Isyarat bunuh diri ditunjukkan dengan berperilaku secara tidak langsung ingin
bunuh diri, misalnya dengan mengatakan: Tolong jaga anak-anak karena sayaakan pergi jauh! atau Segala sesuatu akan lebih baik tanpa saya.
Pada kondisi ini pasien mungkin sudah memiliki ide untuk mengakhiri
hidupnya, namun tidak disertai dengan ancaman dan percobaan bunuh diri.
Pasien umumnya mengungkapkan perasaan seperti rasa bersalah / sedih /
marah / putus asa / tidak berdaya. Pasien juga mengungkapkan hal-hal negatif
tentang diri sendiri yang menggambarkan harga diri rendah
b. Ancaman Bunuh Diri
Ancaman bunuh diri umumnya diucapkan oleh pasien, berisi keinginan untuk
mati disertai dengan rencana untuk mengakhiri kehidupan dan persiapan alat
untuk melaksanakan rencana tersebut. Secara aktif pasien telah memikirkan
rencana bunuh diri, namun tidak disertai dengan percobaan bunuh diri.
Walaupun dalam kondisi ini pasien belum pernah mencoba bunuh diri,
pengawasan ketat harus dilakukan. Kesempatan sedikit saja dapat
dimanfaatkan pasien untuk melaksanakan rencana bunuh dirinya.
c. Percobaan Bunuh Diri
Percobaan bunuh diri adalah tindakan pasien mencederai atau melukai diri
untuk mengakhiri kehidupannya. Pada kondisi ini, pasien aktif mencoba
bunuh diri dengan cara gantung diri, minum racun, memotong urat nadi, atau
menjatuhkan diri dari tempat yang tinggi.
8/13/2019 Sak Gangguan
21/35
| SAK Gangguan
21
3. Intervensi Generalis
Tindakan keperawatan untuk pasien percobaan bunuh diri
a. Tujuan : Pasien tetap aman dan selamat
b. Tindakan : Melindungi pasien
Untuk melindungi pasien yang mengancam atau mencoba bunuh diri, maka
saudara dapat melakukan tindakan berikut:
1) Menemani pasien terus-menerus sampai dia dapat dipindahkan ketempat yang
aman
2) Menjauhkan semua benda yang berbahaya (misalnya pisau, silet, gelas, tali
pinggang)
3) Memeriksa apakah pasien benar-benar telah meminum obatnya, jika pasien
mendapatkan obat
Dengan lembut menjelaskan pada pasien bahwa saudara akan melindungi pasien
sampai tidak ada keinginan bunuh diri
Tindakan keperawatan untuk keluarga dengan pasien percobaan bunuh diri
a. Tujuan: Keluarga berperan serta melindungi anggota keluarga yang
mengancam atau mencoba bunuh diri
b. Tindakan
1) Menganjurkan keluarga untuk ikut mengawasi pasien serta jangan pernah
meninggalkan pasien sendirian2) Menganjurkan keluarga untuk membantu perawat menjauhi barang-barang
berbahaya disekitar pasien
3) Mendiskusikan dengan keluarga ja untuk tidak sering melamun sendiri
4) Menjelaskan kepada keluarga pentingnya pasien minum obat secara teratur
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: terapi CBT
8/13/2019 Sak Gangguan
22/35
| SAK Gangguan
22
b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif
c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi
d. Terapi Komunitas:Assertive community therapy
5. Diagnosa Medis
Depresi
8/13/2019 Sak Gangguan
23/35
| SAK Gangguan
23
H. Gangguan proses pikir: waham
1. Pengertian
Waham adalah suatu keyakinan yang salah yang dipertahankan secara kuat/terus
menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Karakteristik
Untuk mendapatkan data waham saudara harus melakukan observasi terhadap
perilaku berikut ini:
a. Waham Kebesaran
Meyakini bahwa ia memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus, diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: Saya ini pejabat di departemen kesehatan lho.. atau Saya
punya tambang emas
b. Waham Curiga
Meyakini bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusaha
merugikan/mecederai dirinya, diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai
kenyataan.
Contoh: Saya tahu..seluruh saudara saya ingin menghancurkan hidup
saya karena mereka iri dengan kesuksesan saya
c. Waham Agama
Memiliki keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan
berulang kali tetapi tidak sesuai kenyataan
Contoh: Kalau saya mau masuk surga saya harus menggunakan pakaian
putih setiap hari
8/13/2019 Sak Gangguan
24/35
| SAK Gangguan
24
d. Waham Somatik
Meyakini bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu/terserang penyakit,
diucapkan berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: Saya sakit kanker, setelah pemeriksaan laboratorium tidak
ditemukan tanda-tanda kanker namun pasien terus mengatakan
bahwa ia terserang kanker.
e. Waham Nihilistik
Meyakini bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia/meninggal,diucapkan
berulangkali tetapi tidak sesuai kenyataan.
Contoh: Ini khan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh
3. Intervensi Generalis
1. Tindakan keperawatan untuk pasien
a. Tujuan
1) Pasien dapat berorientasi kepada realitas secara bertahap
2) Pasien dapat memenuhi kebutuhan dasar
3) Pasien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan
4) Pasien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar
b. Tindakan
1) Bina hubungan saling percaya
Sebelum memulai mengkaji pasien dengan waham, saudara harus
membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar pasien merasaaman dan nyaman saat berinteraksi dengan saudara. Tindakan yang
harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling
percaya adalah:
a). Mengucapkan salam terapeutik
b). Berjabat tangan
c). Menjelaskan tujuan interaksi
d). Membuat kontrak topik, waktu dan tempat setiap kali bertemu
pasien.
8/13/2019 Sak Gangguan
25/35
| SAK Gangguan
25
2) Bantu orientasi realita
a) Tidak mendukung atau membantah waham pasien
b) Yakinkan pasien berada dalam keadaan aman
c) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari
d) Jika pasien terus menerus membicarakan wahamnya dengarkan
tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai pasien
berhenti membicarakannya
e) Berikan pujian bila penampilan dan orientasi pasien sesuai dengan
realitas.
3) Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi
sehingga menimbulkan kecemasan, rasa takut dan marah.
4) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan
emosional pasien
5) Berdikusi tentang kemampuan positif yang dimiliki
6) Bantu melakukan kemampuan yang dimiliki
7) Berdiskusi tentang obat yang diminum
8) Melatih minum obat yang benar
2. Tindakan keperawatan untuk keluarga
a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengidentifikasi waham pasien
2) Keluarga mampu memfasilitasi pasien untuk memenuhi kebutuhan yang
dipenuhi oleh wahamnya.
3) Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan pasien secara
Optimal
b.Tindakan
1) Diskusikan masalah yang dihadapi keluarga saat merawat pasien di rumah.
2) Diskusikan dengan keluarga tentang waham yang dialami pasien
3) Diskusikan dengan keluarga tentang:
a) Cara merawat pasien waham dirumah
b)Follow up dan keteraturan pengobatan
c) Lingkungan yang tepat untuk pasien.
4) Diskusikan dengan keluarga tentang obat pasien (nama obat, dosis,
frekuensi, efek samping, akibat penghentian obat)
8/13/2019 Sak Gangguan
26/35
| SAK Gangguan
26
5) Diskusikan dengan keluarga kondisi pasien yang memerlukan konsultasi
segera
6) Latih cara merawat
7) Menyusun rencana pulang pasien bersama keluarga
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: terapi kognitif, CBT, gestalt, penghentian pikiran
b. Terapi Kelompok: Logoterapi, terapi supportif
c. Terapi Keluarga: Terapi sistem keluarga, psikoedukasi
d. Terapi Komunitas:Assertive community therapy
5. Diagnosa Medis
Skizofrenia
8/13/2019 Sak Gangguan
27/35
| SAK Gangguan
27
I. Kerusakan Komunikasi Verbal
1. Pengertian
Kerusakan komunikasi verbal adalah penurunan, perlambatan, atau ketiadaan
kemampuan untuk menerima, memproses pesan (stimulus) yang diterima dan
tidak mampu memberi respons yang sesuai karena kerusakan sistem di otak.
Pasien memperlihatkan cara berkomunikasi yang tidak sesuai dengan stimulus
dari luar, jawaban tidak sesuai dengan realitas. Kerusakan komunikasi verbal pada
umumnya terdapat pada pasien dengan gangguan jiwa yang mengalami gangguan
proses pikir (waham dan halusinasi)
Untuk mengkaji pasien dengan kerusakan komunikasi verbal saudara dapat
menggunakan wawancara dan observasi kepada pasien dan keluarga
2. Karakteristik
a. Bicara pasien tidak ada hubungan ide yang satu dengan ide yang lainnya
(inkoheren)
b. Menggunakan kata-kata yang berarti simbolik untuk individu tersebut
(neologisme)
c. Menggunakan kata-kata yang tidak mempunyai arti dan tidak ada hubungan
(bahasa gado-gado)
d. Menggunakan kata-kata bersajak dengan bentuk tidak umum (assosiasi gema)
e. Mengulang kata-kata yang didengar (ekolalia)
f. Menggunakan kata-kata yang tidak sesuai dengan apa yang ditanyakan orang
lain
g. Ketidak mampuan berpikir abstrak (mengungkapkan refleksi pikiran konkret)
h. Berbicara berbelit-belit tanpa tujuan
i. Tidak ada kontak mata dengan lawan bicara (tidak mau menatap langsung
lawan bicara)
j. Saat berbicara, secara tiba-tiba berhenti dan meneruskan kembali berbicara
tapi tidak ada hubungannya dengan pembicaraan awal (blocking).
k. Tidak mau berbicara sama sekali (mutism).
8/13/2019 Sak Gangguan
28/35
| SAK Gangguan
28
3. Intervensi Generalis
Tindakan Keperawatan untuk Pasien
a. Tujuan
1) Pasien dapat membina hubungan saling percaya
2) Pasien memahami ketidakmampuannya berkomunikasi secara efektif
3) Pasien mampu menerima dan menginterpretasikan pesan orang lain secara
efektif
4) Pasien mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan secara tepat melalui
komunikasi verbal
5) Pasien mampu mengekspresikan pikiran dan perasaan melalui komunikasi
non verbal.
b. Tindakan
1) Bina hubungan saling percaya
Selalu mengucapkan salam pada pasien
Perkenalkan nama lengkap dan nama panggilan saudara, serta
sampaikan bahwa saudara akan merawat pasien
Tanyakan pula nama pasien dan nama panggilan kesukaannya
Jelaskan tujuan saudara merawat pasien dan aktivitas yang akan
dilakukan
Jelaskan pula kapan aktivitas itu akan dilaksanakan dan berapa lama
aktivitas tersebut dilakukan
Bersikap empati dengan pasien
2) Diskusikan dengan pasien bahwa komunikasi pasien sulit dimengerti
3) Melatih pasien menerima dan menginterpretasikan pesan secara efektif.
4) Melatih pasien mengekspresikan perasaan dan pikiran secara verbal
5) Melatih pasien mengekspresikan pikiran dan perasaan secara non verbal
Tindakan keperawatan yang ditujukan untuk keluarga
a. Tujuan
1) Keluarga mampu mengenal masalah kerusakan komunikasi yang dialami
pasien.
2) Keluarga mengetahui proses terjadinya kerusakan komunikasi verbal
8/13/2019 Sak Gangguan
29/35
| SAK Gangguan
29
3) Keluarga mampu merawat pasien di rumah
4) Keluarga mampu memanfaatkan sumber yang ada di masyarakat
b. Tindakan
1) Diskusikan dengan keluarga tentang masalah yang dirasakan keluarga
2) Diskusikan dengan keluarga tentang proses terjadinya kerusakan
komunikasi yang dialami pasien.
3) Diskusikan bersama keluarga tentang
a) Cara berkomunikasi dengan pasien dengan kerusakan komunikasi di
rumah
b) Teknik komunikasi yang bisa diterapkan oleh keluarga
4) Latih keluarga menerapkan teknik komunikasi
a) Menyatakan ulang untuk situasi blocking
b) Memfokuskan untuk ide berloncatan
c) Mengklarifikasi untuk tangensial
d) Memvalidasi untuk komunikasi yang tidak jelas
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: terapi kognitif
b. Terapi Kelompok: psikoedukasi kelompok
c. Terapi Keluarga: Terapi komunikasi
d. Terapi Komunitas:Assertive community therapy
J. Penatalaksanaan Regimen Terapeutik Keluarga Inefektif
1. Pengertian
Suatu pola pengaturan dan integrasi kedalam keluarga yang memproses program
untuk pengobatan penyakit atau gejala sisa dari penyakit yang tidak memuaskan
untuk memenuhi tujuan kesehatan yang spesifik.(NANDA,2005)
2. Karakteristik
a. Subyektif
- Pengungkapan secara verbal keinginan untuk mengelola pengobatan
penyakit dan mencegah gejala sisa
8/13/2019 Sak Gangguan
30/35
| SAK Gangguan
30
- Pengungkapan secara verbal kesulitan pengaturan/integrasi dari salah satu
atau lebih efek atau pencegahan komplikasi
- Pengungkapan secara verbal bahwa keluarga tidak dapat bertindak untuk
menguragi faktor resiko perkembangan penyakit dan gejala sisa.
b. Obyektif
- Percepatan (diharapkan atau tidak diharapkan) gejala-gejala penyakit dari
anggota keluarga.
- Aktivitas keluarga yang tidak tepat dalam mencapai tujuan program
pengobatan atau pencegahan.
- Kurangnya perhatian terhadap penyakit dan gejala sisa.
3. Intervensi Generalis
1). Tujuan
a) Tujuan Umum
Keluarga memahami dan mampu membuat keputusan dalam
manajemen Regimen Terapeutik Keluarga yang Efektif
b) Tujuan Khusus
Keluarga mampu :
- Menunjukkan keinginan untuk mengelola regimen/program
terapeutik
- Mengidentifikasi faktor-faktor pengganggu program terapeutik
- Mengatur kegiatan yang biasa dibutuhkan kedalam program
pengobatan anggota keluarga (misalnya diet, aktivitas sekolah)
- Mengalami penurunan gejala sakit diantara anggota keluarga.
2). Rencana Tindakan
a) Terapi Generalis
- Kaji status koping dan proses keluarga saat ini
- Kaji tingkat pemahaman anggota keluarga pada penyakit,
komplikasi, dan penanganan yang disarankan
- Kaji kesiapan keluarga untuk mempelajarinya- Identifikasi pengaruh kebiasaan keluarga dan kepercayaan kesehaan
8/13/2019 Sak Gangguan
31/35
| SAK Gangguan
31
Keterlibatan keluarga (NIC)
- Identifikasi kemampuan anggota keluarga untuk terlibat dalam
perawatan pasien.
- Tentukan sumber pemberi perawatan utama secara fisik,emosional
dan pendidikan
- Pantau struktur dan peranan keluarga
- Identifikasi pemahaman dan kepercayaan anggota keluarga mengenai
situasi
- Tentukan tingkat ketergantungan pasien pada keluarga dengan cara
yang sesuai dengan usia dan penyakit
- Identifikasi dan hargai mekanisme koping keluarga.
Pendidikan utuk Pasien atau Keluarga
- Ajarkan kepada keluarga mengenai keahlian mengatur waktu
- Berikan keterampilan yang dibutuhkan untuk terapi pasien kepada
pemberi perawatan
- Ajarkan strategi untuk mempertahankan atau memperbaiki kesehatan
pasien
- Ajarkan untuk strategi perawatan pasien yang meninggal
- Keterlibatan keluarga (NIC): memudahkan pemahaman keluarga
dalam aspek penyakit secara medis.
Aktivitas Kolaborasi
- Bantu keluarga untuk mengidentifikasi sumber perawatan kesehatan
komunitas.
- Rujuk keluarga pada kelompok yang mendukung keluarga
Tindakan Lain
- Libatkan keluarga dalam diskusi tentang kekuatan dan sumber daya
- Bantu keluarga untuk menentukan tujuan yang relistis
- Bantu anggota keluarga untuk merencanakan dan
mengimplementasikan perubahan terapi dan gaya hidup pasien.
- Dukung pemeliharaan rutinitas dan ritual keluarga di rumah sakit
(misalnya makan bersama-sama dan diskusi keluarga)
8/13/2019 Sak Gangguan
32/35
| SAK Gangguan
32
- Diskusikan rencana keluarga untuk perawatan anak ketika orang tua
tidak ada.
- Rencanakan aktivitas perawatan pasien dirumah untuk menurunkan
gangguan rutinitas keluarga.
- Dukung perawatan yang dilakukan oleh anggota keluarga selama
dirawat, pada saat yang tepat.
- Dukung anggota keluarga untuk menjaga atau memelihara hubungan
keluarga, dengan cara yang tepat.
- Bantu pemberi perawatan utama untuk mendapatkan persediaan
perawatan yang dibutuhkan.
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu
b. Terapi Kelompok
c. Terapi Keluarga: terapi suportif, family psikoedukasi
d. Terapi Komunitas
8/13/2019 Sak Gangguan
33/35
| SAK Gangguan
33
K. Berduka Disfungsional
1. Pengertian
Kehilangan adalah kenyataan/situasi yang mungkin terjadi dimana sesuatu yang
dihadapi, dinilai terjadi perubahan, tidak lagi memungkinkan ada atau
pergi/hilang. Dapat dikatakan juga sebagai suatu kondisi dimana seseorang
mengalami suatu kekurangan atau tidak ada sesuatu yang dulunya ada (Wilkinson,
2005).
Berduka adalah respon fisik dan psikologis yang terpola spesifik pada individu
yang mengalami kehilangan. Respon/reaksi normal, karena melalui proses
berduka individu mampu memutus ikatan dengan benda/orang yang terpisah danberikatan dengan benda/orang baru. Berduka bisa mencakup aspek
fisik/psikologis, kognitif dan perilaku
2. Karakteristik
Tahap Respons Perilaku
1. Mengingkari 1. Menolak mempercayai bahwa kehilangan itu terjadi
Contoh: Tidak , Berita itu tidak benar anak saya nanti juga akankembali mungkin belum mau pulang saja
2. Tidak siap menangani masalah yang berhubungan dengan praktik
atau prosedural
Contoh: Saya tidak apa apa, sakit sakit saja itu dokter salah
periksanya untuk apa saya mengikuti anjurannya
2. Marah 1. Klien atau keluarga mungkin langsung marah pada perawat
Contoh :
-Jangan suka bawa berita yang tidak benar, kalau tidak tahu
pasti.
- Jangan bicara, itu ! tuhan tidak adil.- Kalau periksa yang teliti, (menghujat tim medis) atau marah
dengan keluarga.
3. Tawar
Menawar
1. Meminta perundingan (menawar) untuk menghindari kehilangan
Contoh : Kenapa saya mengizinkan pergi merantau. Kalau saja
dulu tidak saya izinkan pergi ....
2. Mengekspresikan perasaan kesalahannya atau takut hukuman atas
dosa yang lalu, kenyataan atau kesan/imagined
Contoh :Kalau saja saya dulu berobat atau kontrol teratur
mungkin ....
8/13/2019 Sak Gangguan
34/35
| SAK Gangguan
34
4. Depresi - Berkabung yang berlebihan
- Tidak dapat melakukan apapun
- Bicara sesuka hati
- Menarik diri, Termenung
- Sedih, Menangis
Contoh :
-Ia. Saya tidak mau anak saya merantau lagi.
-Makan tidak makan kumpul saja dirumah.
-Biar saja tidak perlu berobat nanti juga sembuh.
-Tidak usah bawa ke RS, sudah nasib saya.
5. Penerimaan - Mulai menerima arti kehilangan
- Menurunnya ketertarikan dengan lingkungan
- Tidak tergantung pada orang yang mensupport
- Mulai membuat perencanaan
contoh :
-Ya Allah maha segalanya semua atas kehendakNya.-Hidup sehat itu penting mencegah lebih baik dari pada
mengobati.
-Ya akhirnya saya harus dioperasi.
-Apa yang harus saya lakukan supaya saya cepat
sembuh.
Data yang dikaji:
a. Ungkapan kehilangan
b. Menangis
c. Gangguan tidur
d. Kehilangan nafsu makan
e. Susah konsentrasi
f. Karakteristik berduka yang berkepanjangan
1) Waktu denial yang lama
2) Depresi
3) Adanya gejala fisik yang berat
4) Keinginan untuk bunuh diri
3. Intervensi Generalis
a. Tindakan keperawatan pada pasien
1) Tujuan tindakan keperawatan: Pasien dapat melalui proses berduka secara
normal dan sehat
2) Tindakan keperawatan:
8/13/2019 Sak Gangguan
35/35
35
a) Menjadi pendengar yang aktif
b) Meningkatkan koping
c) Emosional support
d) Spiritual support
b. Tindakan keperawatan pada keluarga
1) Tujuan tindakan keperawatan: Keluarga dapat merawat pasien yang
berduka
2) Tindakan keperawatan:
a) Mengenal masalah berduka pada pasien
b) Menjelaskan pada keluarga tentang cara merawat pasien dengan
berduka berkepanjangan
c) Mempraktekkan pada keluarga cara merawat pasien dengan berduka
berkepanjangan
d) Mengevaluasi kemampuan pasien yang berduka
e) Melakukan rujukan
4. Intervensi Spesialis
a. Terapi Individu: kognitif
b. Terapi Kelompok: logoterapi
c. Terapi Keluarga: triangle terapi
d. Terapi Komunitas