REFLEKSI KASUS
SEORANG LAKI – LAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK
NAFAS
Disusun oleh:
Reza Rahardian 01.208.5762
Pembimbing:
dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO
SEMARANG
2012
HALAMAN PENGESAHAN
Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:
SEORANG LAKI – LAKI 57 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK
NAFAS
Oleh :
Reza Rahardian 01.208.5762
Telah dipresentasikan pada tanggal November 2012
Pembimbing :
dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim
2
DAFTAR MASALAH
No Masalah aktif Tanggal Keterangan
1. TB Paru kasus
gagal pengobatan
31 Oktober 2012
2. Pneumothorax 31 Oktober 2012
3. Tinea Korporis 31 Oktober 2012
4. Underweight April 2012
No Masalah inaktif Tanggal Keterangan1. Jamkesmas 31 Oktober 2012
LAPORAN KASUS
3
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
A. Identitas
Nama : Tn. Tugiman
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : buruh
Alamat : Ringin Telu III/I Kalipancur Ngaliyan
No. CM : 39.84.97
Ruang : Bangsal Mawar
Tanggal Masuk : 22 Oktober 2012
Tanggal Pemeriksaan : 31 Oktober 2012
B. Keluhan Utama :
Sesak Nafas
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan sesak nafas.
Pasien juga membawa surat rujukan dari BKPM Semarang dan juga foto
Rontgen. Keluhan sesak nafas sudah dirasakan sejak 3 minggu SMRS.
Sesak dirasakan terus menerus dan kadang-kadang disertai nyeri
dada. Sebelumnya pasien telah menjalani pengobatan TB Paru di
BPKM Semarang selama 6 bulan. Pasien mengaku rutin meminum obat
TB akan tetapi pasien tersebut tidak memiliki PMO.
Batuk dirasakan pasien sudah sejak satu tahun yang lalu.
Batuk disertai dahak berwarana putih, batuk berdarah disangkal pasien.
Setelah 6 bulan pengobatan TB Paru, pasien masih merasakan
keluhan yang sama. Pasien tidak merasakan demam ketika mulai
masuk RS Tugurejo. Pasien merasakan nafsu makannya turun semenjak
4
sakit tersebut. Berat badan pasien turun sebanyak 9 kg dari awal mulai
berobat di BKPM Semarang sampai sekarang.
Pasien juga merasakan gatal-gatal pada kulit di sekitar dada,
punggung, lengan atas kiri dan kanan. Gatal-gatal tersebut dirasakan
semenjak rawat inap di RS Tugurejo, terasa nyeri dan panas di daerah
sekitar kulit yang ada bercak kemerah-merahannya.
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik dan menceritakan tidak ada
temannya yang sakit seperti ini. Pasien tinggal di sebuah rumah yang
berukuran 8m x12 m dengan dihuni tiga KK yang berjumlah 8 orang.
Rumah pasien memiliki ventilasi yang cukup, dan dibuka rutin setiap pagi.
Cahaya matahari yang masuk ke dalam rumah cukup.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
- Riwayat sakit gula : Disangkal
Riwayat sakit jantung : Disangkal
Riwayat sakit yang sama
Pada bulan April 2012 pasien mulai berobat TB Paru di
BKPM Semarang, mengaku minum obat teratur, tetapi
ia tidak memiliki PMO. Dan setelah pengobatan selesai
(18 Oktober 2012), pasien kontrol kembali dan
dinyatakan belum sembuh serta diberi rujukan untuk
melanjutkan pengobatan ke RS Tugurejo
3 minggu yang lalu pasien merasakan sesak nafas
disertai nyeri dada.
Riwayat sakit asma : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat operasi : Disangkal
E. Riwayat Penyakit Keluarga
- Di keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa
- Riwayat tekanan darah tinggi : Disangkal
5
- Riwayat sakit gula : Disangkal
- Riwayat asma : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat minum jamu : Disangkal
- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
- Riwayat minum-minuman suplemen : Disangkal
G.Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan buruh pabrik. Saat ini, pasien berobat dengan
biaya dari JAMKESMAS.
H.Riwayat Gizi
Nafsu makan pasien turun dan semenjak mulai berobat di BKPM
dan sampai masuk ke RS Tugurejo berat badan pasien turun dari awalnya
54 kg dan sekarang menjadi 49 kg.
I. Anamnesis Sistem
Keluhan utama : Sesak Nafas
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas
(-), leher kaku (-)
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-).
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-).
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering (-).
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).
6
Sistem respirasi : Sesak nafas (+), batuk (+), dahak (+) kental
berwarna putih, batuk darah (-), mengi (-),
tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), perut mules (-), diare (-),
nafsu makan menurun (+), BB turun (+).
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).
Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna
seperti teh (-).
Ekstremitas: Atas : Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi
(-), panas (-), berkeringat (-), palmar eritema
(-)
Bawah : Luka (-), gemetar (+), ujung jari dingin (-),
kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak
(-) kedua kaki
Sistem neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (+), bercak
merah disertai vesikel (+), di punggung,
dada, lengan atas kanan dan kiri
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 31 Oktober 2012 :
1. Keadaan Umum
Baik, kesadaran compos mentis, kesan gizi kurang
2. Status Gizi
BB: 45 kg
TB: 159 cm
7
BMI = 17,78 kg/m2
Kesan : Underweight
3. Tanda Vital
Tensi : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Respirasi : 21x/menit
Suhu : 36,5° C (peraxiller)
4. Kulit
Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi (-), kulit kering
(+), kulit hiperemis (+), vesikel (+)
Status lokalis : Pada punggung, dada, lengan atas tangan kiri-dan
tangan kanan terlihat bercak kulit dengan tepi eritem, dan pada bagian
tengahnya bersih (central healing) disertai skuama dan terdapat
vesikel, tidak ada nyeri tekan.
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-)
6. Wajah
Simetris, moon face (-)
7. Mata
Konjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)
8. Telinga
Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi
pendengaran (-/-)
9. Hidung
Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau
baik
10. Mulut
Sianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah
(-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor
(-), papil lidah atrofi (+) di bagian tepi
8
11. Leher
Simetris, deviasi trachea (+) ke arah kiri , KGB membesar (-),
tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).
12. Thoraks
Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),
spider nevi (-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening
aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial
linea midclavicularis sinistra.
Perkusi : batas jantung
kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea
midclavicularis sinistra
kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra
kanan atas : ICS II linea sternalis dextra
pinggang jantung : SIC III linea parasternalis sinistra
Kesan : konfigurasi jantung
normal
Auskultasi :
BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo:
Depan
Inspeksi:
Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)
Dinamis : simetris, retraksi (-)
Palpasi:
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
tidak ada yang tertinggal
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
9
Fremitus : Sterm fremitus melemah pada dada
kanan
Perkusi:
Kanan : hipersonor
Kiri : sonor
Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+) menurun, suara
tambahan Wheezing (-), ronki basah kasar
(-), ronki basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+) normal, suara
tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-),
ronki basah halus(-)
Belakang:
Inspeksi:
Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)
Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetris
Palpasi:
Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
tidak ada yang tertinggal
Dinamis : Pengembangan paru simetris, tidak ada yang
tertinggal
Fremitus : fremitus raba kanan melemah
Perkusi:
Kanan : hipersonor
Kiri : sonor
Auskultasi:
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
Wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
10
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki
basah halus(-)
13. Punggung
Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)
14. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada,
spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normal
Perkusi : pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua
kuadran abdomen
Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba, nyeri menjalar ke punggung (-), turgor
kembali cepat
15. Genitourinaria
Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)
16. Kelenjar getah bening
Tidak membesar
17. Ekstremitas
Akral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)
Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)
18. Integumen
Status lokalis : Pada punggung, dada, lengan atas tangan kiri-dan
tangan kanan terlihat bercak kulit dengan tepi eritem, dan pada bagian
tengahnya bersih (central healing) disertai skuama dan terdapat
vesikel, tidak ada nyeri tekan.
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Hematologi
Darah Rutin (29-10-2012)
11
12
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Lekosit 6,34 3,8 – 10,6
Eritrosit 5,25 4,4 – 5,9
Hemoglobin 15,90 13,2 – 17,3
Hematokrit 46,30 40 – 52
MCV 88,00 80 – 100
MCH 25,00 26 – 34
MCHC 33,00 32 – 36
Trombosit 227 150 – 440
RDW 12,30 11,5 – 14,5
Eosinofil absolute L 0,01 0,045 – 0,44
Basofil absolute 0,01 0 – 0,02
Neutrofil absolute L 0,42 1,8 – 8
Limfosit absolute L 0,42 0,9 – 5,2
Monosit absolute L 0,02 0,16 – 1
Eosinofil L 0,2 2 – 4
Basofil 0,20 0 – 1
Neutrofil H 92,70 50 – 70
Limfosit L 6,60 25 – 40
Monosit L 0,30 2 – 8
Kimia Klinik (Serum)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Glukosa Sewaktu 115 <125
SGOT 21 0-35
SGPT 17 0-35
Albumin 5,2 3,2-5,2
BGA Arteri
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
pH 7,39 7,35-7,45
pCO2 43 35-45
pO2 L 72 80-100
BE 0,2 2-3
tCO2 26,6 RNF
HCO3 25,3 22-33
stHCO3 24,3 RNF
B. Foto thoraks (30-10-2012)
13
Cor : Batas kanan suram
Pulmo : Corakan vascular kasar
Bercak kesuraman kiri tengah dan bawah dan kanan bawah
Tampak gamabaran lusen avaskuler pada hemi thorax dextra
Diafragma : Normal
Sinus Costophrenicus : Normal
Kesan :Cor = Batas kanan suram
Pulmo = Kollaps kanan, TB paru aktif, Pneumothorax dextra
IV. Daftar Abnormalitas
Anamnesis
1. Sesak nafas 3 minggu
2. Nyeri dada
3. Riwayat pengobatan TB Paru teratur tetapi tidak memiliki PMO
4. Batuk berdahak
5. Nafsu makan menurun
6. Berat badan menurun
7. Kepadatan hunian rumah tinggi
8. Gatal-gatal di kulit
Pemeriksaan Fisik
9. Underweight
10. Deviasi trachea ke kiri
11. Sterm fremitus melemah pada dada kanan
12. Perkusi paru kanan hipersonor
13. Auskultasi paru kanan vesikuler menurun
14. Papul eritem, vesikel, skuama, makula hiperpigmentasi
Pemeriksaan Penunjang
15. BGA Arteri : pO2 = L 72
16. Foto rontgen : TB paru aktif, Kollaps kanan, pneumothorax dextra
14
1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,9,16 TBC Paru kasus gagal pengobatan
2. Abnormalitas 1,2,10,11,12,13,15,16 Pneumothorax dextra
3. Abnormalitas 8,14 Tinea korporis
DAFTAR MASALAH
1. TBC Paru kasus gagal pengobatan
2. Pneumothorax Spontan Sekunder Dextra
3. Tinea korporis
Rencana Pemecahan Masalah
Problem I. TBC Paru kasus gagal pengobatan
Assesment
ass. Etiologi :
Pada kasus ini pasien pernah mendapatkan pengobatan 6 bulan, belum
diketahui pasti apakah minum secara teratur dikarenakan pasien
tersebut tidak memiliki PMO. Kemungkinan penyebab kegagalan
pengobatan :
Obat : Panduan obat tidak adekuat, dosis obat tidak cukup,
minum obat tidak teratur/sesuai petunjuk yang semestinya,
terjadi resistensi obat
Dropout: kekurangan biaya pengobatan, merasa sudah
sembuh, malas berobat/kurang motivasi
Penyakit : Lesi paru yang sakit terlalu luas/sakit berat,
penyakit lain yang menyertai (DM), adanya gangguan
immunologis
ass. Penatalaksanaan
Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3.
Kategori 2 : 2(HRZE)S/ HRZE/ 5H3R3E3.
Terhadap pasien yang berobat teratur :
Menilai kembali apakah paduan obat sudah adekuat
mengenai dosis dan cara pemberiannya
15
Lakukan uji kepekaa/tes resistensi kuman terhadap obat
Bila sudah dicoba dengan obat-obat yang masih peka,
tetapi ternyata gagal, maka pertimbangakan terapi
dengan pembedahan terutama pada pasien dengan
kavitas / destryoded lung
Terhadap pasien dengan riwayat pengobatan tidak teratur :
Teruskan pengobatan lama selama + 3 bulan dengan
evaluasi bakteriologis tiap-tiap bulan
Nilai kembali resistensi kuman terhadap obat
Bila ternyata resistensi terhadap obat, ganti dengan
paduan obat yang masih sensistif
Ass. Komplikasi:
Batuk darah
Pneumothorax
Luluh paru
Gagal nafas
Efusi Pleura
Ip Dx : Pemeriksaan bakteriologi (dahak SPS)
Pemeriksaan Radiologi (foto Thorax)
o Dicurigai lesi aktif bila :
Bayangan berawan/nodular di segmen apical dan
posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus
bawah.
Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh
bayangan opak berawan atau nodular
Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral
(jarang)
Pemeriksaan BACTEC pemeriksaan biakan dimana M.
Tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian
menghasilkan karbondioksida yang akan dideteksi growth indexnya
oleh mesin ini.
16
Pemeriksaan histopatologi jaringan
Pemeriksaan darah rutin LED pada jam pertama dan kedua dapat
digunakan untuk indicator penyembuhan pasien. Meningkat proses
aktif
Uji tuberkulin
Ip Tx :
IpMx :
Evaluasi klinis (keluhan, BB, pemeriksaan fisik)
Evaluasi bakteriologi (0-2-6/9 bulan pengobatan)
Evaluasi radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan)
Evaluasi efek samping secara klinis
o Dari awal sebaiknya diperiksa fungsi hepar, ginjal dan darah
lengkap.
Evaluasi keteraturan berobat
Ip Ex
Edukasi kepada pasien mengenai penyakit yang diderita oleh pasien
Edukasi rencana pengobatan dan keraturan dalam minum obat
Menjelaskan efek samping obat yang dimnum
Menjaga kebersihan diri dan lingkungan
Problem II. Pneumothorax Spontan Sekunder Dextra
Assesment
Ass. Komplikasi
17
- Dapat mengakibatkan kegagalan respirasi akut
- Pio-pneumothorax
- Hidro-pneumothorax/hemo-pneumothorax,
- Henti jantung-paru dan kematian
Ass. Etiologi
Pecahnya alveoli dekat pleura parietalis sehingga udara masuk
ke dalam rongga pleura. PSS terjadi karena pecahnya bleb
visceralis atau bulla subpleura dan sering berhubungan dengan
penyakit paru yang mendasarinya (PPOK, asma, fibrosis kistik,
TB Paru)
Ass Penatalaksanaan
Tindakan tergantung dari luasnya pneumothorax. Tujuan dari
penatalaksanaan tersebut yaitu untuk mengeluarkan udara dari rongga
pleura dan menurunkan untuk kecendurungan kambuh lagi. Observasi
dan pemberian tambahan O2
- Aspirasi sederhana dengan jarum dan pemasangan tube
torakostomi dengan atau tanpa pleurodesis (Hal ini sebaiknya
dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang
luasnya >15%)
- Torakoskopi dengan pleurodesis dan penanganan terhadap
adanya bleb atau bulla
- Torakotomi
- Antibiotik profilaksis jika ada infeksi sekunder
- Obat pengecer dahak
Ip Dx :
Analisis gas darah arteri adakah gambaran hipoksemia
Foto Ro thorax (PA) Bagian pneumotoraks akan tampak lusen, rata
dan paru yang kolaps akan tampak garis yang merupakan tepi paru.
Kadang-kadang paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi
berbentuk lobuler sesuai dengan lobus paru
CT-Scan Thorax
Ip Tx :
18
Oksigen 4 ltpm
Inf. RL + 1 amp aminophilin 20tpm
Nebulizer : combivent I dan pulmicort I
Inj. Cefotaxim 2x1gr
Ambroxol 30mg 3x1
Tindakan dekompresi dan pemasangan pipa WSD (Water Sealed
Drainage)
Ip Mx : Vital sign, KU
Ip Ex :
Menjelaskan tentang penyakit yang diderita
Menjelasan tentang maksud dan tujuan pemasangan alat WSD
Problem III. Tinea Korporis
Asessment
Ass. Etiologi
Penyakit kulit yang disebabkan oleh gol jamur dermatofita
Ass. Faktor Risiko
- Kontak langsung bersentuhan kulit/rambut
- Tidak langsung : pakaian , debu, air, kayu, tanaman yang
mengandung jamur
Ass.Penatalaksanaan
Berbagai bentuk obat topikal dapat digunakan: krim bedak
sabun shampo yang mengandung anti jamur dan juga obat sistemik
yang mengandung anti jamur
Ip. Dx.
- Pemeriksaan Lab KOH
Ip.Tx
- Bedak gatal
- Ketokonazole 200mg 2x1
Ip.Mx
UKK
19
Ip.Ex
- Menjaga kebersihan pakaian, tempat tidur, kebersihan badan
- Mencegah kontak langsung untuk meminimalisir penularan
Problem IV. Underweight
Assesment
Ass :
Assesment mencari etiologi DD :
Underweight : Murni atau ada Penyakit yang mendasari
Assesment komplikasi target organ :
1. Jantung
2. Otak
3. Otot
4. Organ Lain
Assesment terapi
o Farmakologis
MurniPenambah nafsu makan.
Penyakit Mendasari Obati penyakit yang mendasari
o Non farmakologis
Diit Makronutrient
Ip Dx : Antopometri, BMI,
Ip Tx : Vitamin BC 2x1
Ip Mx : KU, BB, BMI
Ip Ex : Diit makanan cukup gizi dan teratur.
20
V. ALUR KETERKAITAN MASALAH
21
Riwayat TB Paru pengobatan 6 bulan BKPM
Kebersihan diri kurang, pakaian yang digunakan sehari-hari
Pengobatan gagal
Menjalar sampai jaringan parut parenkim paru
Membentuk bulla
Nekrosis jaringan
Timbul gatal-gatal
Robek ke dalam pleura
Rujuk RS Tugurejo
Underweight
V. Progress Note
1. 30 Oktober 2012
1. S : batuk (+), sesak (+), kulit gatal
2. O:
a. KU : CM, tampak sesak
b. TD : 120/80 mmHg RR : 25x/menit HR : 80x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +↓ / +
f. Abdomen : Nyeri Tekan Epigastrium (+) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : DBN
3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis
4. P:-
2. 31 Oktober 2012
22
Papul eritem, vesikel,
skuama, makula
hiperpigmentasi
TerapiUsulanPemeriksaan Foto Rontgen dan BGA
1. S : batuk (+), sesak (+), kulit gatal
2. O:
a. KU : CM, tampak sesak
b. TD : 110/80 mmHg RR : 21x/menit HR : 80x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +↓ / +
f. Abdomen : Nyeri Tekan (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : DBN
3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis
4. P:-
3. 1 November 2012
1. S : batuk (+), sesak (+), kulit gatal
2. O:
a. KU : CM, tampak sesak
b. TD : 120/80 mmHg RR : 22x/menit HR : 88x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +↓ / +
f. Abdomen : Nyeri Tekan (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : DBN
3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis
4. P:-
4. 2 November 2012
1. S : Batuk (+), Sesak (+), kulit gatal
2. O:
a. KU : CM, cukup
b. TD : 110/80 mmHg RR : 22x/menit HR : 80x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
23
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +↓ / +
f. Abdomen : Nyeri Tekan (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstreminitas : DBN
3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis
4. P: Pemasangan WSD
5. 3 November 2012
1. S : Batuk (+), Sesak sudah berkurang, kulit gatal
2. O:
a. KU : CM, cukup
b. TD : 110/80 mmHg RR : 20x/menit HR : 88x/menit
c. Hidung : Nafas cuping hidung -
d. Mulut : sianosis -
e. Thorax : BJ I-II reguler, SD Vesikuler +↓ / +
f. Abdomen : Nyeri Tekan (-) , Peristaltik (+) N
g. Ekstremitas : DBN
3. A: TB Paru kasus gagal pengobatan, PSS Dextra, tinea korporis,
sesak berkurang
4. P: Evaluasi WSD lebih lanjut
24