BAB I

PENDAHULUAN

Rhematoid Artitis (RA) merupakan suatu penyakit yang tersebar luas serta melibatkan

semua kelompok ras dan etnik di dunia. RA merupakan suatu penyakit autoimun yang

ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosif simetrik yang walaupun terutama mengenai

jaringan persendian, seringkali juga melibatkan organ tubuh lainnya. Sebagian besar pasien

menunjukan gejala penyakit kronik yang hilang timbul, yang jika tidak diobati akan

menyebabkan terjadinya kerusakan persendian dan jika tidak diobati akan menyebabkan

kerusakan persendian serta deformitas sendi yang progresif yang menyebabkan disabilitas

bahkan kematian dini. Walaupun faktor genetik, hormon seks, infeksi dan umur telah

diketahui berpengaruh kuat dalam menentukan pola morbiditas penyakit ini, hingga etiologi

RA yang sebenarnya tetap belum dapat diketahui dengan pasti.

Selama dekade terakhir ini telah banyak dilakukan penelitian tentang AR yang

mengakibatkan terjadinya perubahan dalam konsep AR sebagai penyakit dalam berbagai

bidang termasuk etiologi, diagnostik, patogenesis, dan penatalaksanaany. Berbagai cara

pendekatan yang dahulu banyak diterima, saat ini telah banyak ditinggalkan, sebaliknya cara

pendekatan yang dahulu dianggap tidak memuaskan, setelah diadakan penelitian kembali

dengan metodologi penelitian yang tepat ternyata merupakan cara pendekatan yang

sebenarnya amat bermanfaaat.

1

BAB II

PEMBAHASAN

DEFINISI

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis inflamasi yang menyebabkan nyeri

sendi dan kerusakan. Rheumatoid arthritis menyerang lapisan sendi (sinovium) menyebabkan

pembengkakan yang dapat menyebabkan sakit, berdenyut-denyut dan akhirnya cacat. Kadang

gejala rheumatoid arthritis membuat kegiatan sederhana - seperti membuka jari atau berjalan-

jalan sulit untuk dilakukan.

Rheumatoid arthritis adalah dua sampai tiga kali lebih banyak pada wanita

dibandingkan pada pria dan umumnya terjadi antara usia 40 dan 60. Tapi rheumatoid arthritis

juga dapat menyerang anak muda dan dewasa yang lebih tua. Tidak ada obat untuk

pengobatan Rheumatoid arthritis. Dengan perawatan yang tepat dan perubahan gaya hidup,

anda dapat hidup, panjang dan produktif dengan rheumatoid arthritis.

ANATOMI

Keterlibatan bersama adalah fitur karakteristik dari rheumatoid arthritis (RA). Secara

umum, sendi-sendi kecil tangan dan kaki yang terpengaruh dalam distribusi yang relatif

simetris. Sendi yang paling sering terkena, dalam rangka penurunan frekuensi, termasuk

(MCP) metakarpofalangealis, pergelangan tangan, interphalangeal proksimal (PIP), lutut,

metatarsophalangeal (MTP), bahu, pergelangan kaki, tulang belakang leher, pinggul, siku,

dan sendi temporomandibular. (Lihat Pemeriksaan Fisik.)

PATOFISIOLOGI

Pada Artritis reumatoid, reaksi autoimun terutama terjadi pada jaringan synovial.

Proses fagositosis menghasilkan enzim-enzim dalam sendi. Enzim-enzim tersebut akan

2

memecah kolagen sehingga terjadi edema, proliferasi membran synovial, dan akhirnya

membentuk panus. Panus akan meghancurkan tulang rawan dan emnimbulkan erosi tulang,

akibatnya menghilangkan permukaan sendi yang akan mengalami perubahan generative

dengan menghilangnya elastisita otot dan kekuatan kontraksi otot.

Inflamasi mula-mula mengenai sendi-sendi synovial disertai edema, kongesti vascular

eksudat fibrin dan inflamasi selular. Peradangan yang berkelanjutan menyebabkan synovial

menjadi menebal terutama pada sendi artikular kartilago dari sendi. Pada persendian ini

granulasi membentuk pannus atau penutup yang menutupi kartilago. Pannus masuk ke tulang

subcondria. Jaringan granulasi menguat karena radang menimbulkan gangguan pada nutrisi

kartilago artikuler. Kartilago menjadi nekrosis.

Tingkat erosi dari kartilago persendian menentukan tingkat ketidakmampuan sendi.

Bila kerusakan kartilago sangat luas maka terjadi adhesi diantara permukaan sendi , karena

jaringan fibrosa atau tulang bersatu (akilosis). Kerusakan kartilago dan tulang menyebabkan

tendon dan ligament menjadi lemah dan bisa menimbulkan subluksasi atau dislokasi dari

persendian. Invasi dari tulang sub condrial bisa menyebabkan osteoporosis setempat.

Lamanya rheumatoid arthritis berbeda pada setiap orang ditandai dengan masa adanya

serangan dan tidak adanya serangan.

Sementara orang ada yang sembuh dari serangan pertama dan selanjutnya tidak

terserang lagi. Yang lain terutama yang mempunyai factor rematoid, gangguan akan menjadi

kronis yang progresif. Pada sebagian kecil individu terjadi progresif yang cepat ditandai

kerusakan sendi yang terus menerus dan terjadi vaskulitis yang difus.

GEJALATanda dan gejala rheumatoid arthritis meliputi:

Nyeri bilateral kanan dan kiri

Pembengkakan bilateral kanan dan kiri

Terdapat benjolan dari jaringan di bawah kulit pada lengan Anda (nodul reumatoid)

Kelelahan

Kaku pada pagi hari yang berlangsung setidaknya 30 menit

Demam

Kriteria American Rheumatism Association untuk Artritis Reumatoid, Revisi 1987.

3

Kriteria Definisi

1. Kaku pagi hari Kekakuan pada pagi hari pada persendian dan

disekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum

perbaikan maksimal

2. Artritis pada 3 daerah Pembengkakan jaringan lunak atau persendian atau lebih

efusi (bukan pertumbuhan tulang) pada sekurang-

kurangnya 3 sendi secara bersamaan yang diobservasi

oleh seorang dokter. Dalam kriteria ini terdapat 14

persendian yang memenuhi kriteria yaitu PIP, MCP,

pergelangan tangan, siku pergelangan kaki dan MTP kiri

dan kanan.

3.Artritis

pada  persendian

tangan

Sekurang-kurangnya terjadi pembengkakan satu

persendian tangan seperti yang tertera diatas.

4. Artritis simetris Keterlibatan sendi yang sama (seperti yang tertera pada

kriteria 2 pada kedua belah sisi, keterlibatan PIP, MCP

atau MTP bilateral dapat diterima walaupun tidak mutlak

bersifat simetris.

5. Nodul rheumatoid Nodul subkutan pada penonjolan tulang atau permukaan

ekstensor atau daerah juksta-artrikular yang diobservasi

oleh seorang dokter.

6.Faktor rheumatoid

serum

Terdapatnya titer abnormal faktor reumatoid serum yang

diperiksa dengan cara yang memberikan hasil positif

kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.

7. Perubahan gambaran Perubahan gambaran radiologis yang radiologis khas bagi

arthritis reumotoid pada periksaan sinar X tangan

posteroanterior atau pergelangan tangan yang harus

menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang

berlokalisasi pada sendi atau daerah yang berdekatan

dengan sendi (perubahan akibat osteoartritis saja tidak

memenuhi persyaratan).

4

Untuk keperluan klasifikasi, seseorang dikatakan menderita artritis reumatoid jika ia

sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas. Kriteria 1 sampai 4 harus

terdapat minimal selama 6 minggu. Pasien dengan dua diagnosis tidak dieksklusikan.

Pembagian diagnosis sebagai artritis reumatoid klasik, definit, probable atau possible

tidak perlu dibuat.

* PIP : Proximal Interphalangeal, MCP : Metacarpophalangeal,

MTP: Metatarsophalangeal.

Tanda dan gejala muncul pada sendi yang lebih kecil pertama

Rheumatoid arthritis biasanya menyebabkan masalah dalam beberapa sendi pada saat yang

sama. Awalnya rheumatoid arthritis cenderung mempengaruhi sendi yang lebih kecil seperti,

sendi pergelangan tanga dan tangan, pergelangan kaki dan kaki. Sebagai penyakit yang

kronis, menyerang bahu, siku, lutut, pinggul, rahang dan leher juga bisa terlibat.

MANIFESTASI KLINIS

1. Awitan (onset)

Kurang lebih 2/3 penderita AR, awitan terjadi secara perlahan, arthritis simetris

terjadi dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan dari perjalanan penyakit. Kurang lebih

15% dari penderita mengalami gejala awal yang lebih cepat yaitu antara beberapa hari sampai

beberapa minggu. Sebanyak 10-15% penderita mempunyai awitan fulminant berupa arthritis

poliartikular, sehingga diagnosis AR lebih mudah ditegakkan. Pada 8-15% penderita, gejala

muncul beberapa hari setelah kejadian tertentu (infeksi). Arthritis sering kali diikuti oleh

kekakuan sendi pada pagi hari yang berlangsung selama satu jam atau lebih. Beberapa

penderita juga mempunyai gejala konstitusional berupa kelemahan, kelelahan, anoreksia dan

demam ringan.

5

2. Manifestasi artikular

Penderita AR pada umumnya datang dengan keluhan nyeri dan kaku pada banyak

sendi, walaupun ada sepertiga penderita mengalami gejala awal pada satu atau beberapa sendi

saja. Walaupun tanda cardinal inflamasi (nyeri, bengkak, kemerahan, dan teraba hangat)

mungkin ditemukan pada awal penyakit atau selama kekambuhan, namun kemerahan dan

perabaan hangat mungkin tidak dijumpai pada AR yang kronik.

Penyebab arthritis pada AR adalah synovial yaitu adanya inflamasi pada membrane

synovial yang membungkus sendi. Pada umumnya sendi yang terkena adalah persendian

besar seperti bahu dan lutut juga bisa terkena. Sendi yang terlibat pada umumnya simetris,

meskipun pada presentasi awal bisa tidak simetris. Sinovitis akan menyebabkan erosi

peermukaan sendi sehingga terjadinya deformitas dan kehilangan fungsi. Ankilosis tulang

(destruksi sendi disertai kolaps dan pertummbuhan tulang yang berlebihan) bisa terjadi di

beberapa sendi khususnya pada pergelangan tangan dan kaki. Sendi pergelangan tangan

hampir selalu terlibat, demikian juga sendi interfalang proksimal dan netakarpofalangeal.

Sendi interfalang distal dan sakroiliaka tidak pernah terlibat.

3. Manifestasi Ekstaartikular

Walaupun arthritis merupakan manifestasi klinis utama, tetapi AR merupakan

penyakit sistemik sehingga banyak juga mempunyai manifestasi ekastraartikular. Manifestasi

ekastraartikular pada umumnya didapatkan pada penderita yang mempunyai titer factor

rheumatoid (RF) serum tinggi. Nodul rheumatoid merupakan manifestasi kulit yang paling

sering dijumpai, tetapi biasanya tidak memerlukan intrvensi khusus. Nodul rheumatoid

umumnya ditemukan didaerah ulna, olekranon, jari tangan, tendon Achilles atau bursa

olekranon. Nodul rheumatoid hanya ditemukan pada pendrita AR dengan factor rheumatoid

positif dan mungkin dikelirukan dengan tofus gout , kista ganglion, tendon xanthoma atau

nodul yang berhubungan dengan demam reumatik, lepra, MCTD. Manifestasi paru juga bisa

didapatkan, tetapi beberapa perubahan patologik hanya ditemukan saat otopsi. Beberapa

manifestasi ekstraartikular seperti vaskulitis dan felty syndrome jarang dijumpai, tetapi sering

memerlukan terapi spesifik.

6

4. Deformitas

Kerusakan dari struktur ± struktur penunjang sendi dengan perjalanan penyakit. Dapat

terjadi pergeseran urnal atau deviasi jari, subluksasi sendi matakarpofalangenal, deformitas

boutonniere, dan leher angsa merupakan beberapa deformitas tangan yang sering dijumpai

pada klien. Pada kaki terdapat protrusi (tonjolan) kaput metatarsal yang timbul sekunder dari

subluksasi matatersal. Sendi ± sendi yang sangat besar juga dapat terangsang dan akan

mengalami pengurangan kemampuan begerak terutama dalam melakukan gerakan ekstensi.

Nodul ± nodul reumatoid adalah massa subkutan yang ditemukan pada sekitar sepertigao

rang dewasa penderita Artritis reumato id. Lokasi yang paling sering dari doformitas ini

adalah bursaolekranon (sendi siku) atau disepanjang permukaan ekstenso r dari lengan,

walaupun demikian nodul ± nodul ini dapat juga timbul pada tempat ± tempat lainnya.

Adanya nodul ± nodul ini biasanya merupakan suatu petunjuk penyakit yang aktif dan lebih

barat. Manifestasi ekstraartikuler, artritis reumatoid juga dapat menyerang juga dapat

menyerang organ ±organ lain diluar sendi. Jantung (perikarditis), paru -paru (pleuritis),

mata, dan pembuluh darah dapat rusak

Manifestasi Ekstraartikuler dari Arthritis Rheumatoid

Organ Manifestasi

Kulit Nodula subkutan

Vaskulitis, menyebabkan bercak – bercak coklat.

Lesi – lesi skimotik.

Jantung Perikarditis

Temponade pericardium (jarang)

Lesi peradangan pada miokardium dan katup jantung

Paru – paru Pleuritis dengan atau tanpa efusi

Peradangan pada paru – paru

Mata Skleritis

System saraf Neuropati perifer

Sindrom kompresi perifer, termasuk sindrom carpal tunner,

neuropati saraf ulnaris, paralisis peronealis, dan abnormalitas

vertebra servikal.

Sistemik Anemia (sering)

7

Osteoporosis generalisata

Sindrom felty

Sindrom sjogren (keratokonjungtivitis sika)

Amiloidosis (jarang).

FAKTOR RESIKOFaktor-faktor yang dapat meningkatkan risiko rheumatoid arthritis meliputi:

Seks. Perempuan lebih mungkin untuk mengembangkan rheumatoid arthritis dibandingkan

pria.

Usia. Rheumatoid arthritis terjadi paling sering antara usia 40 dan 60. Namun, juga bisa

terjadi pada orang dewasa dan pada anak-anak (juvenil rheumatoid arthritis).

Riwayat keluarga. Jika anggota keluarga Anda memiliki rheumatoid arthritis, Anda

mungkin memiliki peningkatan risiko penyakit. Dokter tidak percaya Anda bisa langsung

mewarisi rheumatoid arthritis. Sebaliknya, itu percaya bahwa Anda dapat mewarisi

kecenderungan untuk rheumatoid arthritis.

Merokok. Merokok meningkatkan risiko rheumatoid arthritis.

Berhenti dapat mengurangi risiko Anda.

Diagnosis banding

Artritis reumatoid harus dapat dibedakan dengan kelainan-kelainan yang menyebabkan poliartritis yaitu :

Ankilosing spondilitis. Penyakit Reiter. Artritis gout. Demam reumatik. Osteoartritis.

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

8

Tidak ada tes diagnostic tunggal yang definitif untuk konfirmasi diagnosis AR. The

American collage of rheumatology subcommittee on rheumatoid arthritis (ACRSRA)

merekomendasikan pemeriksaan laboratorium dasr untuk evaluasi antara lain : daerah

perifeer lengkap, factor rheumatoid (RF), laju cepat darah. Pemeriksaan fungsi hati dan ginjal

juga direkomendasikan karena akan membantu dalam pemilihan terapi. Bila hasil

pemeriksaan RF dan anti-CCP negative, dilanjutkan dengan pemeriksaan anti-RA33 untuk

membedakan penderita AR yang mempunyai risiko tinggi mengalami prognosis buruk.

Selain itu pemeriksaan pencitraa, yaitu foto polos dan MRI juga dapat dilakukan. Foto polos

bermanfaat dalam membantu menentukan prognosis, menilai kerusakan sendi secara

longitudinal,dan bila diperlukan terapi pembedahan. Sedangkan MRI mampu mendeteksi

adanya erosi lebih awal dibandingkan dengan pemeriksaan radiografi konvensional dan

mampu menampilkan struktur sendi secara rinci.

PROGNOSIS

Pada umumnya pasien artritis reumatoid akan mengalami manifestasi penyakit yang

bersifat monosiklik (hanya mengalami satu episode artritis reumatoid dan selanjutnya

akan mengalami remisi sempurna). Tapi sebagian besar penyakit ini telah terkena artritis

reumatoid akan menderita penyakit ini selama sisa hidupnya dan hanya diselingi oleh

beberapa masa remisi yang singkat (jenis polisiklik). Sebagian kecil lainnya akan

menderita artritis reumatoid yang progresif yang disertai dengan penurunan kapasitas

fungsional yang menetap pada setiap eksaserbasi.

PENATALAKSANAAN

Tujuan utama dari program pengobatan adalah untuk menghilangkan nyeri dan

peradangan, mempertahankan fungsi sendi dan kemampuan maksimal dari klien, serta

mencegah dan atau memperbaiki deformitas yang terjadi pada sendi. Penatalaksanaan

yang sengaja dirancang untuk mencapai tujuan – jutuan itu meliputi pendidikan, istirahat,

latihan fisik dan termoterapi, gizi, serta obat – obatan.

Pengobatan harus deberikan secara paripurna, karena penyakit sulit sembuh. Oleh

karena itu, pengobatan dapat dimulai secara lebih dini. Klien harus diterangkan mengenai

penyakitnya dan diberikan dukungan psikologis. Nyeri dikurangi atau bahkan

9

dihilangkan, reaksi inflamasi harus ditekan, fungsi sendi dipertahankan, dan deformitas

dicegah dengan obat antiinflamasi nonsteroid, alat penopang ortopedis, dan latihan

terbimbing.

Pada keadaan akut kadang dibutuhkan pemberian steroid atau imunosupresan.

Sedangkan, pada keadaan kronik sinovektomi mungkin berguna bila tidak ada destruksi

sendi yang luas. Bila terdapat destruksi sendi atau deformitas dapat dianjurkan dan

dilakukan tindakan artrodesis atau artroplastik. Sebaiknya pada revalidasi disediakan

bermacam alat bantu untuk menunjang kehidupan sehari – hari dirumah maupun ditempat

karja.

Langkah pertama dari program penatalaksanaan Artritis reumatoid adalah

memberikan pendidikan kesehatan yang cukup tentang penyakit kepada klien,

keluarganya, dan siapa saja yang berhubungan dengan klien. Pendidikan kesehatan yang

diberikan meliputi pengertian tentang patofisiologi penyakit, penyebab dan prognosis

penyakit, semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat yang

kompleks, sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit, dan metode-metode yang

efektif tentang penatalaksanaan yang diberikan oleh tim kesehatan. Proses pendidikan

kesehatan ini harus dilakukan secara terus – menerus. Pendidikan dan informasi

kesehatan juga dapat diberikan dari batuan klub penderita, badan – badan

kemasyarakatan, dan orang – orang lain yang juga menderita Artritis reumatoid, serta

keluarga mereka.

Istirahat adalah penting karena Artritis reumatoid biasanya disertai rasa lelah yang

hebat. Walaupun rasa lelah tersebut dapat timbul setiap hari, tetapi ada masa – masa

dimana klien marasa keadaannya lebih baik atau lebih berat. Kekakuan dan rasa tidak

nyaman dapat meningkat apabila beristirahat. Hal ini memungkinkan klien dapat dapat

mudah terbangun dari tidurnya pada malam hari karena nyeri. Disamping itu latihan –

latihan spesifik dapat bermanfaat dalam mempertahankan fungsi sendi. Latihan ini

mencakup gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, dan sebaiknya dilakukan

sedikitnya dua kali sehari. Obat-obatan penghilang nyeri mungkin perlu diberikan

sebelum latihan, dan mandi parafin dengan suhu.

Dibawah ini adalah contoh-contoh obat yang dapat diberikan :

• NSAIDs

Obat anti-infalamasi nonsteroid (NSAID) dapat mengurangi gejala nyeri dan

mengurangi proses peradangan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah ibuprofen dan

10

natrium naproxen. Golongan ini mempunyai risiko efek samping yang tinggi bila di

konsumsi dalam jangka waktu yang lama.

• Kortikosteroid

Golongan kortikosteroid seperti prednison dan metilprednisolon dapat mengurangi

peradangan, nyeri dan memperlambat kerusakan sendi. Dalam jangka pendek

kortikosteroid memberikan hasil yang sangat baik, namun bila di konsumsi dalam jangka

panjang efektifitasnya berkurang dan memberikan efek samping yang serius.

• Obat remitif (DMARD)

Obat ini diberikan untuk pengobatan jangka panjang. Oleh karena itu diberikan pada

stadium awal untuk memperlambat perjalanan penyakit dan melindungi sendi dan

jaringan lunak disekitarnya dari kerusakan. Yang termasuk dalam golongan ini adalah

klorokuin, metotreksat salazopirin, leflunomide dan garam emas

BAB III

11

KESIMPULAN

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis inflamasi yang menyebabkan nyeri

sendi dan kerusakan. Rheumatoid arthritis menyerang lapisan sendi (sinovium) menyebabkan

pembengkakan yang dapat menyebabkan sakit, berdenyut-denyut dan akhirnya cacat. Kadang

gejala rheumatoid arthritis membuat kegiatan sederhana - seperti membuka jari atau berjalan-

jalan sulit untuk dilakukan. Tanda dan gejala rheumatoid arthritis meliputi: nyeri bilateral

kanan dan kiri, pembengkakan bilateral kanan dan kiri, terdapat benjolan dari jaringan di

bawah kulit pada lengan Anda (nodul reumatoid), kelelahan, kaku pada pagi hari yang

berlangsung setidaknya 30 menit, demam. Penatalaksanaanya dengan NSAID, kortikosteroid,

DMARD.

REFERAT BEDAH

12

RHEUMATOID ARTHRITIS

PEMBIMBING :

dr.Andre S.,SpOT

Disusun oleh :

CLaresia Inezs Youvana (07-170)

KEPANITERAAN BEDAH

PERIODE 27 JUNI 2011 - 21 JULY 2011

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2011

13

14