7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
1/18
REFERAT
Graves Ophthalmopathy
Disusun untuk Memenuhi Syarat Kepaniteraan Klinik
Stase Ilmu Kesehatan Mata
di RSUD dr Soedono Madiun
Disusun Oleh!
"ur Amalina Ratnanin#sih $%&''$%'
(em)im)in#!
dr Toto A#ustianto* SpM
KE(A"ITERAA" K+I"IK
FAKU+TAS KEDOKTERA"
U"I,ERSITAS IS+AM I"DO"ESIA
RSUD dr SOEDO"O MADIU"
-$'.
OFTALMOPATI GRAVE
A. Definisi
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
2/18
Oftalmopati Grave dapat jua dise!ut se!aai thyroid associated
orbitopathy "TAO# atau orbitopathy dystyroid. Pen$a%it ini didefinisi%an
se!aai suatu %ondisi autoimun $an di&u!un%an denan status %adar tiroid
$an tida% normal' dimana terdapat inflamasi !erat $an men$e!a!%an
remodelling jarinan or!ita' termasu% a%umulasi ma%romole%ul e%straseluler
dan lema%.( )ondisi ini ditandai denan retra%si %elopa% mata' proptosis
"penonjolan !ola mata %e luar#' miopati e%strao%luler restri%tif' dan neuropati
opti%.*
+. Insidensi,esuai denan naman$a' pen$a%it oftalmopati Grave !an$a% terdete%si
pada pasien $an menderita pen$a%it Grave. Pen$a%it Grave atau dalam
!a&asa Inris dise!ut Graves diseaseadala& suatu %ondisi autoimun dimana
autoanti!odi menempel pada reseptor thyroid stimulating hormone "T,-R#
$an ada di sel tiroid' &al ini a%an memi/u terjadin$a produ%si &ormon tiroid
$an !erle!i&an. Pada %ondisi &ipertiroid se%itar 012 pasien denan pen$a%it
Grave menim!ul%an manifestasi %linis pada mata $an selanjutn$a dise!ut
denan oftalmopati Grave.( Insidensi %ejadian oftalmopati Grave pada
populasi umum adala& (3 %asus untu% jenis %elamin perempuan dan 4 %asus
untu% jenis %elamin la%ila%i per (11.111 oran per ta&un denan !entu%
pen$a%it $an para& tida% le!i& dari 452 %asus.4
Mes%ipun oftalmopati Grave "OG# le!i& serin terjadi pada 6anita
namun tin%at %epara&an le!i& tini pada pria ji%a pen$a%it ini men$eran.
Dari pasien $an menalami or!itopati tiroid se%itar 712 adala& &ipertiroid
se/ara %linis dan *12 adala& eutiroid se/ara %linis.*
8. Etiopatoenesis
Etioloi dari oftalmopati raves sama denan pen$a%it raves $aitu
autoimun. Rea%si &istopatolois dari !er!aai jarinan didominasi ole& rea%si
selsel inflamasi. -al ini adala& me%anisme %&as pada pen$a%it autoimun.
Endapan dari li%osaminoli%an "GAGs# seperti asam &ialuronat !ersamaan
2
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
3/18
denan edema interstisial dan se!u%an selsel inflamasi dipertim!an%an
menjadi pen$e!a! !er!aai jarinan di or!ita dan disfunsi otot e%strao%uler.
Pem!en%a%an jarinan or!ita men&asil%an edema %elopa% mata' %emosis'
proptosis' dan pene!alan otot e%strao%uler. Ro%o% merupa%an fa%tor resi%o
$an palin %uat untu% oftalmopati raves %arena pada individu pero%o%
dapat merusa% sistem imun dan paparan ro%o% !an$a% di&u!un%an denan
pen$a%it autoimun.(*
+eri%ut adala& proses di tin%at seluler dan !io%imia dari patoenesis
oftalmopati raves9*
(. ,ir%ulasi sel T pada pasien pen$a%it raves se/ara lansun mela6an self
antien pada selsel foli%uler tiroid. Penenalan antien ini pada fi!ro!last
ti!ial dan preti!ial. )emun%inan penenalan ini jua terjadi di m$osit
e%straseluler.
*. ,el T %emudian meninfiltrasi or!ita dan %ulit preti!ial. Intera%si antara
sel T 8D0 $an tera%tifasi dan fi!ro!last men&asil%an peneluaran
sito%insito%in pro inflamasi %e jarinan se%itarn$a.
4. Le!i& lanjut sito%insito%in pro inflamasi meransan produ%si
li%osaminoli%an ole& fi!ro!las %emudian meransan proliferasi
fi!ro!las.0. Penin%atan volume jarinan i%at dan penuranan perera%an otot
e%strao%uler di&asil%an dari stimulasi fi!ro!las. Proses $an sama jua
terjadi di %ulit preti!ial a%i!at penem!anan jarinan i%at %ulit $an
men$e!a!%an tim!uln$a dermopati preti!ial denan %ara%teristi% !erupa
nodulnodul atau pene!alan %ulit.
3
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
4/18
Gam!ar (. Patoenesis Oftalmopati Graves "diam!il dari jurnal Me/&anism of
disease Grave:s Op&t&almopat&$' ;E
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
5/18
D. Dianosis
(. Gejala dan Tanda
Gejala Pasien !iasa menelu&%an rasa n$eri dan tida% n$aman pada mata'
n$eri ini dapat terjadi pada satu atau %edua mata. Rasa n$eri ini di%elu&%an
pada se%itar 412 pasien denan oftalmopati Grave. ;$eri dapat terjadi %arena
pem!en%a%an or!ita $an mene%an saraf di se%itar !ola mata se&ina
menim!ula%n sensasi n$eri. Gejala lain $aitu penli&atan %a!ur pada =52
pasien' diplopia "penli&atan anda# (='52 pasien' la%rimasi dan fotofo!ia
pada (5*12 pasien.* ,elain itu pasien jua men$ampai%an !a&6a !ola
matan$a le!i& menonjol %eluar di!andin%an se!elumn$a "mata mem!elala%#
dan mata terasa %erin.)elu&an lain $an terjadi pada pasien &ipertiroid jua dapat di%elu&%an
ole& pasien seperti jantun !erde!arde!ar' muda& !er%erinat' tida% ta&an
ter&adap panas' %elema&an otot' emetar' penurunan !erat !adan' dan
mun/uln$a ondo%. )elu&an e%trao%uler ini dapat menjadi petunju% !a&6a
%elu&an $an dirasa%an pasien di mata adala& a%i!at proses sistemi%.5
Tanda
a. Proptosis
Proptosis adala& penonjolan !ola mata %e luar atau dapat dise!ut
e%softalmus. Proptosis terjadi pada >1>72 pasien denan OG.( Proptosis
pada OG !iasan$a !ilateral namun mun%in jua asimetris. Proptosis $an
di&u!un%an denan pen$a%it tiroid ditandai denan retra%si %elopa% mata'
dimana &al ini dapat menjadi pem!eda denan proptosis $an terjadi %arena
pen$e!a! lainn$a.0 Proptosis terjadi %arena isi or!ita di%urun ole& tulan
or!ita' !ila terjadi penam!a&an massa or!ita ma%a de%ompresi &an$a dapat
terjadi %e ara& depan.5
!. Retra%si %elopa% mata
Retra%si %elopa% mata !aian atas serin merupa%an tanda terjadin$a
TAO. Retra%si %elopa% mata terjadi a%i!at !e!erapa fa%tor' diantaran$a
penin%atan stimulasi simpati% dari otot Muller:s' %ontra%si otot levator
5
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
6/18
se&ina terjadi pemende%an funsional otot levator' !e%as lu%a diantara fasia
landula la%rimalis dan otot levator se&ina mem!eri%an am!aran %&as
!erupa %ilauan temporal "lateral flare# dimana s%lera le!i& !an$a% terli&at di
sisi temporal.
/. LaoftalmusLaoftalmus adala& %elainan pada mata !erupa %elopa% mata tida%
dapat menutup denan sempurna. Laoftalmus terjadi %arena proptosis dan
retra%si %elopa% mata.0 Mata $an tida% dapat tertutup denan sempurna dapat
mena%i!at%an mata !aian depan terpapar ole& udara' sedan%an proses
penantian tears filmole& %elopa% mata jua teranu. A%i!atn$a %ornea
mata menjadi %erin dan muda& terjadi infe%si seperti %onjuntivitis dan
%eratitis.d. Diplopia
Diplopia adala& penli&atan anda. Diplopia selalu dimulai dari
tatapan lapan pandan atas %arena infiltrasi miopati men$eran otot re%tus
inferior. ;amun a%&irn$a semua otot e%strao%uler dapat terseran se&ina
diplopia dapat terjadi di lapan pandan manapun.0otot e%strao%uler dapat
mem!esar se/ara masif se&ina mempenaru&i perera%an !ola mata $an
jua dapar mena%i!at%an diplopia.e. ;europati Opti%
Prevalensi neuropati opti% denan %e&ilanan penli&atan pada pasien
OG %uran dari 52.*Pem!esaran otot e%strao%uler pada ape%s or!ita selain
dapat mempenaru&i perera%an !ola mata jua dapat mene%an saraf mata.
Pene%anan saraf mata ini dapat mena%i!at%an mun/uln$a tanda !erupa
anuan persepsi 6arna' penurunan tajam penli&atan' dan ji%a di!iar%an
dapat mena%i!at%an %e!utaan.0
*. Pemeri%saan Fisi%a. Vital ,in
Pada pemeri%saan vital sin dapat ditemu%an ta%i%ardi %arena
stimulasi saraf simpatis' te%anan dara& dapat normal maupun menin%at' su&u
dapat normal maupun menin%at' fre%uensi pernafasan dapat normal maupun
menin%at.
6
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
7/18
!. Pemeri%san sistemi%
Pada pemeri%saan fisi% sistemi% &arus dipasti%an dulu %e/uriaan
ter&adap anuan tiroid.
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
8/18
Gam!ar 0. Gondo% "diam!il dari 666.?ona%ese&atan.info#
/. Pemeri%saan lo%alis mata
Pada pemeri%saan oran mata dapat ditemu%an tandatanda seperti
di!a6a& ini9(1
E%softalmus
E%softalmus adala& penonjolan a!normal pada sala& satu atau %edua !ola
mata. E%softalmus ini merupa%an tanda %lasi% pada oftalmopati raves.
Tanda pada %elopa% mata Dalr$mple:s ,in
Retra%si %elopa% mata atas men&asil%an penampa%an %eta%utan
Gam!ar 5. Darl$mple:s sin "diam!il dari jurnal T&$roid
Op&t&almopat&$#
Von Graefe:s ,in
,aat !ola mata diera%%an %e !a6a&' %elopa% mata atas tertinal.
8
http://www.zona/http://www.zona/7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
9/18
Gam!ar 3. Von Graefe:s sin "diam!il dari
s&ams&adand6aseeme$e&ospital.!lospot./om#
Enrot&:s ,in
)elopa% mata terli&at penu& %arena proses edema dan peradanan.
Gam!ar =. Enrot&:s sin "diam!il dari jurnal T&$roid
Op&t&almopat&$#
Gifford@s ,in
)elopa% mata atas sulit untu% di eversi "di!ali%#
,tell6a:s ,in
)elopa% mata jaran se%ali !er%edip.
Tanda pada %onjun/tiva)onjun/tiva tampa% menalami inje%si dan iritasi se&ina terli&at
!er6arna mera&.
Gera%an !ola mata
9
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
10/18
Ganuan pada era%an !ola mata dapat !erupa %elema&an
%onverensi $an di%enal se!aai Mor!ius:s sin sampai !ola mata tida%
dapat diera%%an se/ara parsial maupun total.
Gam!ar 7. Mor!ius:s sin "diam!il dari jurnal T&$roidOp&t&almopat&$#
)orneaInfe%si pada %ornea atau dise!ut denan %eratitis dapat terjadi %arena
mata pasien jaran !er%edip dan %ornea tere%spos ole& udara se&ina %ornea
menjadi %erin dan muda& terinfe%si.
,araf mata
Pada pen$a%it oftalmopati rave dapat terjadi neuropati opti% %arena
saraf dan pem!ulu& dara& pada mata mendapat te%anan lansun a%i!at
pem!esaran otot re/tus. -al ini mena%i!at%a papiledema atau atrofi saraf
opti% $an di&u!un%an denan anuan penli&atan $an !erjalan
proresif.
The American Thyroid Association tela& menolon%an derajat
%epara&an dari manifestasi oftalmopati rave $an terjadi pada mata dari s%ala
1 sampai 3 $an di%enal se!aai "O S(E/SB /riteria
8lass ,in
1 "o sin or s$mptoms
( Onl$ sins "lid retra/tion or la#' no s$mptoms
* Soft tissue involvement "perior!ital edema#
4 (roptosis "C** mm#
10
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
11/18
0 Etrao/ular mus/le involvement "diplopia#
5 /orneal involvement3 Si&t loss
,e/ara %linis terjadin$a e%softalmus di!ai menjadi * tipe $aitu9
a. Thyrotoxic exophthalmus (Exophthalmic goitre)
Terjadin$a e%softalmus pada tipe ini dise!a!%an %arena !ertam!a&n$a
&ormon tiroid dalam sir%ulasi dara& se&ina menam!a&sympathetic tone
dan spasme otot polos mata.> Pada tipe ini %e!an$a%an pada %ondisi
&ipertiroid.(1
b. Thyrotropic exophthalmus (Exopthalmic ophthalmoplegia)Terjadin$a e%softalmus pada tipe ini %arena !ertam!a&n$a stimulasi
&ormon tiroid pada sir%ulasi dara& dan aaln$a efe% in&i!itor &ormon
tiroid pada %elenjar pituitari se&ina men$e!a!%an rea%si !erle!i&an
pada jarinan or!ita.> tipe ini !iasan$a terjadi pada status eutiroid atau
&ipotiroid.(1
4. Pemeri%saan Penunjana. Tes funsi tiroid
,eperti pada pen$a%it &ipertiroid didapat%an %adar T4 dan T0 $an
menin%at' FT0 menin%at' dan T,- menurun.3
!. Pemeri%saan visual
Pada pemeri%saan visus !isa didapat%an penurunan visus sampai pada
%e!utaan. ,edan%an pada pemeri%saan persepsi 6arna dapat pula pasien
sala& menenali 6arna %arena terdapat anuan pada penli&atan 6arna.0
/. ltrasonorafi
Pemeri%saan ini dapat mendete%si peru!a&an pada otot e%strao%uler
$an terjadi pada %asus derajat 1 dan ( dan dapat mem!antu dianosis se/ara
/epat. ,elain %ete!alan otot' erosi dindin temporal or!ita' pene%anan lema%
retroor!ita dan inflamasi saraf opti% jua dapat terli&at pada !e!erapa %asus.
d. 8omputed Tomorap&$ "8T# s/an
Computed tomography merupa%an alat pen/itraan $an palin
serin diuna%an untu% menevaluasi oftalmopati raves. Computed
tomography le!i& sensitif daripada magnetic resonance imaging"MRI# dalam
11
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
12/18
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
13/18
Gam!ar ((. Potonan saital oftalmopati raves setela& terapi lu%o%orti%oid
intravena "diam!il dari Grave:s Op&t&almopat&$' ;E
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
14/18
,e!ela& inferior ole& atap sinus ma%silari. Tumor or!ita terdiri dari primer
dan se%under $an merupa%an pen$e!aran dari stru%tur se%itarn$a' atau
metastasase.5
Gejala %linis terdiri atas proptosis $an !iasan$a unilateral sesuai
tempat tumor men$eran. Proptosis %edepan adala& am!aran $an serin
dijumpai' !erjalan !erta&ap dan ta% n$eri dalam !e!erapa !ulan atau ta&un
"tumor jina%# atau /epat "lesi anas#. ;$eri or!ital terli&at jelas pada
tumor anas $an tum!u& /epat Pem!en%a%an %elopa% mun%in jelas
pada pseudotumor' e%softalmos endo%rin atau fistula %arotid%avernosa.
Palpasi !isa menunju%%an massa $an men$e!a!%an distorsi %elopa% atau!ola mata. )etajaman penli&atan mun%in teranu lansun a%i!at
ter%enan$a saraf opti% atau retina' atau ta% lansun a%i!at %erusa%an
vas%uler. ,aat dila%u%an pemeri%saan 8T s/an terli&at lo%asi massa tumor
or!ita dan dapat mem!eda%an apa%a& proptosis dise!a!%an ole& %arena
pem!esaran otot dan lema% seperti pada OG atau %arena adan$a tumor.
Pemeri%saan T4' T0 dan T,- jua pada %adar $an normal.F. Penatala%sanaan
(. Medi%amentosa
a. Glu%o%orti%oidPasien denan neuropati opti% $an menan/am mem!utu&%an terapi
seera denan lu%o%orti%oid intravena atau oral dosis tini. Terapi inisial
menuna%an ( metilprednisolon intravena 4 &ari !ertututturut. Dosis
selanjutn$a terantun pada respon terapi.
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
15/18
ter&am!at' dan terli&at adan$a an/aman terjadin$a ul%us %ornea dan anuan
visus ma%a dapat di!eri%an Prednison 0171 m&ari atau Met&$lprednisolon
a/etate (3*0 m di!eri%an retro!ul!er.>
!. Pen$e%at saraf adreneri%
O!at dari olonan ini $an dipa%ai adala& tetes mata Guanetidin 52.
O!at ini dapat menurani retra%si %elopa% mata $an dia%i!at%an ole& a%si
$an !erle!i&an dari otot Muller:s. O!at ditetes%an 0 se&ari.
/. Terapi lain,uatu penelitian tida% menunju%%an %euntunan penunaan analo
somatostatin "o/reotide dan lantreotide# untu% oftalmopati Graves. ,i%losporin
mes%ipun menunju%%an !a&6a o!at ini tida% le!i& efe%tif dari lu%o%orti%oidnamun dapat mem!antu menurani dosis lu%o%orti%oid.= Penunaan
%om!inasi si%losporin dan lu%o%orti%oid jua dilapor%an le!i& unul
di!andin%an penunaan lu%o%orti%oid tunal.(
*. ;onmedi%amentosaa. Terapi radiasi
Dasar penelitian menenai %euntunan pema%aian terapi radiasi untu%
oftalmopati raves se!enarn$a ter!atas' namun rasionalitas penunaan terapi
ini !erdasar%an pada efe% antiinflamasi non spesifi% dan sensitifitas limfosit di
or!ita $an tini. Denan %emajuan te%noloi te%ni% ini tida% menin%at%an
resi%o %atara% atau %eanasan namun dapat menim!ul%an retinopati. )arena
adan$a efe% sampin terse!ut se&ina pada pasien dia!etes mellitus
penunaan terapi radiasi merupa%an %ontraindi%asi relatif.(
!. Operasi,e%itar *12 pasien denan oftalmopati raves menalami penananan
!eda&. Dari *12 pasien $an menjalani operasi terse!ut' &an$a *'52 $an
mem!utu&%an semua tipe pem!eda&an. Pem!eda&an &arus ditunda &ina
pen$a%it tela& sta!il %e/uali ji%a intervensi darurat di!utu&%an untu%
menem!ali%an &ilann$a penli&atan a%i!at neuropati %ompresif.
Pem!eda&an stra!ismus dan per!ai%an %elopa% mata tida% dipertim!an%an
15
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
16/18
&ina %eadaan eutiriod tela& diperta&an%an dan tandatanda oftalmi% tela&
sta!il selama 3> !ulan.
Indi%asi operasi pada oftalmopati raves meliputi neuropati' diplopia'
%ornea $an terpapar' dan /osmesis. ,e/ara luas tinda%an operasi dapat !erupa
de%ompresi or!ita untu% proptosis' per!ai%an stra!ismus untu% memper!ai%i
adan$a diplopia' dan %ore%si %elopa% mata $an a!normal untu% %epentinan
%osmeti%. ,e/ara tradisional' de%ompresi or!ita' ji%a diperlu%an' dila%u%an
palin a6al' dii%uti operasi per!ai%an stra!ismus' dan tera%&ir per!ai%an
posisi %elopa% mata. . Pada suatu tinjauan =2 pasien menjalani de%ompresi
or!ital' >2 menjalani pem!eda&an stra!ismus' dan (42 pem!eda&an %eopa%mata.*
/. Peru!a&an pola &idup+e!erapa tinda%an pen/ea&an perlu dila%u%an aar oftalmopati
raves tida% menjadi le!i& !erat. )ontrol pen$a%it tiroid merupa%an lan%a&
pertama' dan %e!iasaan mero%o% se!ai%n$a di&enti%an. Pada suatu penelitian
$an dila%u%an ole& )rassas dan iersina' terdapat &u!unan $an positif
antara mero%o% dan pen$a%it tiroid autoimun se&ina pen&entian %e!iasaan
mero%o% sanat pentin dalam mem!antu penananan pen$a%it ini.7 Pada
pasien denan proptosis jua se!ai%n$a %ornea diprote%si denan
poenunaan %a/amata atau tetes mata "artificial tears# aar %ornea selalu
!asa&.,elain itu pasien dapat dianjur%an mela%u%an &al&al di !a6a& ini
untu% menurani %elu&an mata mera&' la%rimasi' fotofo!ia9
)ompres dinin pada mata saat pai &ari
Tidur denan !antal $an le!i& tini
)elopa% mata diplester se6a%tu tidur
Penunaan %a/amata &itam
G. Pronosis
Pronosis dari oftalmopati raves dipenaru&i ole& !e!erapa fa%tor.
sia sala& satu fa%tor $an dapat mempenaru&i. Ana%ana% dan remaja
umumn$a memili%i pen$a%it $an rinan tanpa /a/at $an !erma%na sampai
!atas 6a%tu $an lama. Pada oran de6asa' manifestasin$a sedan sampai
16
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
17/18
!erat dan le!i& serin men$e!a!%an peru!a&an stru%tur %arena anuan
funsional. Dianosis $an ditea%%an se/ara le!i& dini dii%uti intervensi dini
ter&adap per%em!anan proses pen$a%it dan menontrol peru!a&an jarinan
luna% dapat menurani mor!iditas pen$a%it dan mempenaru&i pronosis
dalam jan%a 6a%tu $an lama.*
Daftar Pusta%a
(. Rajat M.' eis E. *1(*. T&$roid Asso/iated Or!itopat&$.ndian ! "phtalmol.
*1(*H31"*#9 7>>4
*. Lu!is' Rodia& R. *11>. Graves Op&t&almopat$. Departemen Ilmu )ese&atan
Mata Fa%ultas )edo%teran niversitas ,umatra tara9 Medan
4. +at&le$ G+' Fatoure/&i V' )adrmas EF'
7/21/2019 Referat Oftalmopati Grave
18/18
3. Tjo%ropra6iro A.' ,etia6an P+.' ,antoso D.' ,oeiarto G.' *11=. #u$u A%ar
lmu Penya$it &alam ' nair. Airlana niversit$ Press9 ,ura!a$a.
=. +artalena L.' Tanda ML.' Graves: Op&t&almopat&$. * Engl ! +ed.
*11>H4319>>0(11(.
7. )rassas GE.' iersina .' ,mo%in and autoimmune t&$roid disease9T&e
plot t&i/%ens.Eur ! Endo$rinol. *113H(509===71
>. ;ur6asis d%%. *113. Pedoman Dianosis dan Terapi R, dr ,oetomo Edisi
III. +aian ,MF Ilmu Pen$a%it Mata9 ,ura!a$a(1. )&urana' A). *11=. Comprehensive "phthalmology ,th edition. ;e6 Ae
International Ltd9 ;e6 Del&i((. Il$as' ,id&arta. *11=. Ilmu Pen$a%it Mata. Fa%ultas )edo%teran niversitas
Indonesia9