7/25/2019 Referat Dm Puasa
1/25
REFERAT
Pengelolaan Diabetes Melitus pada Pasien Puasa
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu
Penyakit Dalam
Diajukan kepada:
Pembimbing Klinik : dr. ul!a"#mi $a#ab% &p.PD% F'(A&'M
Disusun ole# :
&inta Tri )iptarini *+,A--/,0
KEPA('TERAA( K1'('K '1M2 PE(3AK'T DA1AM
R&2D T242RE56 &EMARA(4
FAK21TA& KED6KTERA(
2('7ER&'TA& M2+AMMAD'3A+ &EMARA(4
,-8
1EM9AR PE(4E&A+A(
1
7/25/2019 Referat Dm Puasa
2/25
Laporan kasus ini telah dipresentasikan dan disetujui oleh dokter pembimbing
dari:
ama : Sinta Tri !iptarini
IM : "#$%11%
'akultas : Kedokteran
(ni)ersitas : (ni)ersitas Muhammadiyah Semarang
*udul Kasus : Pengelolaan Diabetes Melitus pada Pasien Puasa
Pembimbing : d dr+ ,ul-a.hmi /ahab0 Sp+PD0 'I$SIM
Semarang0 *uni #%1
Dokter Pembimbing
dr+ ,ul-a.hmi /ahab0 Sp+PD0 'I$SIM
9A9 '
#
7/25/2019 Referat Dm Puasa
3/25
PE(DA+212A(
2
Ibadah puasa selama 3amadhan merupakan hal 4ajib bagi umat Islam+
Pengidap penyakit kronis seperti ken.ing manis memang dapat mengganti puasa
yang ditinggalkan selama 3amadhan di bulan lain atau membayar -idiah+ Meski
demikian0 tidak sedikit yang merasa sayang meninggalkan puasa 3amadhan+
Diabetes melitus 5DM6 atau yang dikenal masyarakat luas dengan sebutan
ke.ing manis merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik
kadar gula darah tinggi yang terjadi karena kelainan produksi insulin0 kerja
insulin0 atau kedua7duanya 5$meri.an Diabetes $sso.iation #%1%6+ Pasien dengan
DM memiliki tiga gejala klasik yaitu poli-agia 5banyak makan6 polidipsia 5sering
merasa haus6 dan poliuria 5sering buang air ke.il6 disertai dengan berkurangnya
berat badan yang tidak jelas apa penyebabnya+
Studi 8PIDI$3 58pidemiology o- Diabetes and 3amadhan6 yang meneliti
1#+#&9 pasien diabetes dari 19 negara Islam mendapatkan &9 pasien diabetes
melitus 5DM6 tipe 1 dan ; =% juta diabetesi di seluruh dunia
menjalankan puasa 3amadhan setiap tahunnya+
Diabetesi yang berpuasa berisiko mengalami e-ek samping seperti
hipoglikemia0 hiperglikemia dengan atau tanpa ketoasidosis dan dehidrasi+ 3isiko
ini akan meningkat pada periode berpuasa yang lama+ amun0 tidak sedikit yang
tetap ingin menjalani puasa 3amadhan dan meminta saran terkait kondisi
medisnya+ "al penting yang tidak boleh dilupakan adalah bah4a peranan dokter
bukan sebagai penentu atau pemberi -at4a apakah seorang pasien boleh berpuasa
atau tidak+ Dokter hanya berperan memberi pandangan dan panduan mengenai
dampak puasa terhadap kondisi medis pasien+ Keputusan akhir apakah berpuasa
atau tidak0 dikembalikan kepada pasien sendiri+
9A9 ''
9
7/25/2019 Referat Dm Puasa
4/25
T'(5A2A( P2&TAKA
A. Diabetes Melitus
Menurut American Diabetes Association 5$D$6 tahun #%1%0 Diabetes
melitus merupakan suatu kelompok penyakit metaboli. dengan karakteristik
hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin0 kerja insulin0 atau
kedua7duanya+5#6
Kelainan pada sekresi?kerja insulin tersebut menyebabkan abnormalitas
dalam metabolisme karbohidrat0 lemak dan protein+ "iperglikemia kronik pada
diabetes berhubungan dengan kerusakan jangka panjang0 dis-ungsi atau kegagalan
beberapa organ tubuh0 terutama mata0 ginjal0 sara-0 jantung dan pembuluh darah+
Insulin Dependent Diabetes Mellitus5IDDM6 atau DM tipe 1 disebabkan
oleh destruksi sel beta pulau Langerhans akibat proses autoimun karena adanya
peradangan pada sel beta+ $danya peradangan sel beta menyebabkan timbulnya
antibody terhadap sel beta yang disebut I!$ (Islet Cell Antibody)+ 3eaksi antigen
5sel beta6 dengan antibody 5I!$6 yang ditimbulkannya menyebabkan han.urnya
sel beta+ Insulitis bisa disebabkan ma.am7ma.am0 diantaranya )irus0 seperti )irus
.o.ksakie0 rubella0 !M@0 herpes dan lain7lain dimana keadaan ini hanya
menyerang sel beta+
Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus 5IDDM6 atau DM tipe #
disebabkan kegagalan relati- sel beta dan resistensi insulin+ *umlah insulin normal0
malah mungkin lebih banyak tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat padapermukaan sel kurang+ Maka glukosa yang masuk sel akan sedikit+ Sehingga sel
akan kekurangan bahan bakar 5glukosa6 dan glukosa di dalam pembuluh darah
meningkat+ Perbedaan dengan DM tipe 1 adalah pada DM tipe # disamping kadar
glukosa tinggi kadar insulin juga tinggi atau normal+ Keadaan ini disebut
resistensi insulin+ Sel beta tidak mampu mengimbangi resistensi ini sepenuhnya0
artinya terjadi de-isiensi relati- insulin+ Ketidakmampuan ini terlihat dari
berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa0 maupun pada rangsangan
&
7/25/2019 Referat Dm Puasa
5/25
glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain+ Berarti sel beta pankreas
mengalami desensitisasi terhadap glukosa+ Penyebab resistensi insulin pada DM
tipe # sebenarnya tidak begitu jelas0 tetapi -aktor7-aktor seperti obesitas0 diet
tinggi lemak dan rendah karbohidrat0 kurang gerak badn serta -aktor keturunan
5herediter6 menjadi penyebab timbulnya DM tipe #+
Pada DM tipe # jumlah sel beta berkurang sampai =%7% dari normal+
*umlah sel al-a meningkat+ Baik pada DM tipe 1 maupun # kadar glukosa darah
jelas meningkat dan bila kadar itu mele4ati batas ambang ginjal0 maka glukosa itu
akan keluar melalui ginjal+ Mungkin inilah sebabnya penyakit ini disebut penyakit
ken.ing manis+
Pengelolaan DM jangka pendek bertujuan menghilangkan keluhan atau
gejala DM dan mempertahankan rasa nyaman dan sehat+ (ntuk jangka panjang0
tujuannya yaitu men.egah penyulit0 baik makroangiopati0 mikroangiopati0
maupun neuropati0 dengan tujuan akhir menurunkan morbiditas dan mortalitas
DM+ Dalam mengelola DM langkah pertama yang harus dilakukan adalah
pengelolaan non -armakologis0 berupa edukasi0 peren.anaan makan dan kegiatan
jasmani+ Bila sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum ter.apai
dilanjutkan dengan penggunaan obat?pengelolaan -armakologis+ Pada kega4atan
tertentu 5ketoasidosis0 diabetes dengan in-eksi0 dan stress60 pengelolaan
-armakologis dapat langsung diberikan0 umumnya berupa suntikan insulin+
9. Penatalaksanaan Diabetes Melitus
=
7/25/2019 Referat Dm Puasa
6/25
Tujuan penatalaksanaan:
*angka pendek: hilangnya keluhan dan tanda DM0 mempertahankan rasa
nyaman0 dan ter.apainya target pengendalian glukosa darah
*angka panjang: ter.egah dan terhambatnya progresi)itas penyulit
makroangiopati0 mikroangiopati0 dan neuropati+ Tujuan akhir pengelolaan
adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM
(ntuk men.apai tujuan terseebut perlu dilakukan pengendalian glukosa
darah0 tekanan darah berat badan dan pro-il lipid0 melalui pengelolaan
pasien se.ara holistik dengan mengajarkan pera4atan mandiri dan
perubahan perilaku
Pilar penatalaksanaan DM
1+ 8dukasi
#+ Terapi giAi medis
9+ Latihan jasmani
&+ Inter)ensi -armakologis
Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani
selama beberapa 4aktu 5#7& minggu6+ $pabila kadar glukosa darah belum
men.apai sasaran0 dilakukan inter)ensi -armakologis dengan obat hipoglikemik
oral 5"6 dan atau suntikan insulin+
Pada keadaan tertentu " dapat segera diberikan se.ara tunggal atau
langsung kombinasi0 sesuai indikasi+ Dalam keadaan dekompensasi metabolik
berat0 misalnya ketoasidosis0 stress berat0 berat badan yang menurun dengan
.epat0 adanya ketonuria insulin dapat segera diberikan+ Pengetahuan tentang
pemantauan mandiri0 tanda dan gejala hipoglikemia dan .ara mengatasinya harus
diberikan kepada pasien sedangkan pemantauan kadar glukosa darah dapat
dilakukan se.ara mandir0 setelah mendapat pelatihan khusus+
1+ 8dukasi
Diabetes tipe7# umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah
terbentuk dengan mapan+ Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan
partisipasi akti- pasien0 keluarga dan masyarakat+ Tim kesehatan mendampingi
pasien dalam menuju perubahan perilaku+ (ntuk men.apai keberhasilan
7/25/2019 Referat Dm Puasa
7/25
perubahan perilaku0 dibutuhkan edukasi yang komprehensi- dan upaya
peningkatan moti)asi+
#+ Terapi giAi medis
- Terapi giAi medis 5TCM6 merupakan bagian dari penatalaksanaan
diabetes se.ara total+ Kun.i berhasilan TCM adalah keterlibatan
menyeluruh dari semua anggota ttim 5dokter0 ahli giAi0 petugas kesehatan
lain dan pasien sendiri serta keluarganya6+
- Prinsip pengaturan makanan pada penyandang diabetes hampir sama
dengan anjuran makanan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang
seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan Aat giAi masing7
masing indi)idu+ Pada penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya
keteraturan makan dalam hal jad4al makan0 jenis dan jumlah makanan0
terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah
atau insulin
Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari :
o Karbohidrat
Karbohidat yang dianjurkan sebesar &=7= total asupan energi
o Lemak
$supan lemak dianjurkan sekitar #%7#= kebutuhan kalori+ Tidak
diperkenankan melebihi 9% total asupan energi
o Protein
Dibutuhkan sebesar 1%7#% total asupan energi
o atrium
$njuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan
anjuran untuk masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 9%%% mg atau
sama dengan 7;g 51 sendok teh6 garam dapur
o Serat
$njuran konsumsi serat adalah #=g?hario Pemanis alternati-
Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis bergiAi dan pemanis tidak
bergiAi+ Termasuk pemanis bergiAi adalah gula alkohol dan -ruktosa
Cula alkohol antara lain isomalt0la.titol0 maltitol0 mannitol0 sorbitol
dan Eylitol
Dalam penggunaannya0pemanis bergiAi perlu dihitungkan kandungan
kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari
;
7/25/2019 Referat Dm Puasa
8/25
'ruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes
karena e-ek samping pada lemak darah Pemanis tak bergiAi termasuk : aspartam0 sakarin0 a.esul-ame0
potassium0 sukrralose0 neotame
Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas aman
5a..epted daily intake ?$DI6
Kebutuhan kalori
$da beberapa .ara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan
penyandang diabetes+ Diantaranya adalah dengan memperhitungkan
kebutuhan kalori basal yang sebesarnya #=79% kalori?kgBB ideal0
ditambah atau dikurangi bergantung kepada beberapa -aktor yaitu jenis
umur0 kelamin0 umur0 akti)itas 0 berat badan dll
Perhitungan berat badan ideal dengan rumus Bro..a yang dimodi-ikasi
adalah sbb:
Berat badan idealF 1%%6 E 1 kgBB normal : BB ideal 1%
Kurus : G BBI > 1%
Cemuk : H BBI 1%
Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh+ Indeks massa
tubuh dapat dihitung dengan rumus:
IMT F BB5kg6 ? TB 5m#6
Klasi-ikasi IMT :
BB kurang : G 1J0=
BB normal : 1J0=7 ##0 # bulan sebelumnya+ Pasien diabetes sering tetap
ingin berpuasa meskipun se.ara medis tidak memungkinkan+ Peranan dokter0
sekali lagi0 bukan sebagai pemberi -at4a apakah seseorang pasien boleh berpuasa
atau tidak+ Dokter hanya berperan memberikan pandangan dan panduan mengenai
dampak puasa terhadap kondisi medis pasien dan bagaimana mengurangi risiko
komplikasi+ (ntuk itu0 pengenalan risiko berpuasa bagi pasien penting dilakukan+
Dasar prtimbangan untuk memperbolehkan berpuasa0 antara lain:16 Penilaian kondisi -isik
#6 Penilaian kontrol metabolikN
96 penyesuaian prosedur diet untuk berpuasa dibulan 3amadhanN
&6 penyesuaian regimen insulin dan dosis obatN
=6 anjuran untuk terus melakukan akti)itas -isik yang baik0 dan
6 identi-ikasi gejala dan tanda dehidrasi0 hipoglikemia0 dan komplikasi lain
yang mungkin timbul+
$da lima hal penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien
diabetes yang menjalankan puasa0 yakni 516 Tata laksana bersi-at indi)idualN 5#6
Pemantauan teratur kadar glukosa darahN 596 utrisi tidak boleh berbeda dari
kebutuhan nutrisi harianN 5&6 olahraga tidak boleh berlebihan+ Sholat tara4ih
5sholat dengan jumlah rakaat yang .ukup banyak6 yang dilakukan setiap malam di
bulan 3amadhan0 dapat dipertimbangkan sebagai bagian dari bentuk olahraga
yang dianjurkanN dan 5=6 Membatalkan puasa+ Pasien harus selalu diajarkan agar
segera membatalkan puasa jika terdapat gejala hipoglikemia 5kadar glukosa darah
1J
7/25/2019 Referat Dm Puasa
19/25
G % mg?dL6 atau bila dalam kondisi hiperglikemia+ Pasien hendaknya lebih sering
memeriksa kadar glukosa darah0 misalnya dalam # jam sesudah makan sahur+
Puasa sebaiknya dibatalkan jika kadar glukosa darah G ;% mg?dL dalam 17# jam
a4al puasa0 terutama bagi pasien yang menggunakan insulin0 sul-onilurea pada
saat sahur+
Diabetisi aman berpuasa apabila :
1+ Kadar gula darah terkontrol 5 CD puasa J%71# mg?dl0 # jam setelah
makan J%71J% mg?dl6
#+ Tidak menggunakan suntikan insulin H#E sehari
9+ 'aal hati?li)er baik
&+ 'aal ginjal baik=+ Tak ada gangguan pembuluh darah otak yang berat
+ Tak ada kelainan pembuluh darah jantung
;+ !adangan lemak tubuh .ukup
J+ Tak ada kelainan hormonal lain
7/25/2019 Referat Dm Puasa
20/25
;+ Diabetisi yg pernah mengalami H#E episode hipoglikemia? hiperglikemia
selama ramadhan
J+ Diabetisi dg penyakit lain yg berat 5jantung0 ginjal0 le)er0 darah tinggi 6
Bila gula darah masih tinggi tidak disarankan berpuasa karena :
Penggunaan .adangan energi dari lemak lebih a4al dan menyisakan benda
keton yg dapat mera.uni otak
Tubuh kekurangan .airan karena banyak dikeluarkan melalui air seni
5sering B$K6 tidak ada asupan minum selama puasa
Tata 1aksana Puasa Pasien DM Tipe
Pasien DM tipe 1 memiliki risiko sangat tinggi saat berpuasa 3amadhan+ 3isiko
ini makin meningkat pada pasien dengan kadar glukosa buruk0 atau mereka yang
terbatas aksesnya ke pelayanan kesehatan0 adanya hipoglikemia yang tidak
disadari0 atau ri4ayat pera4atan di rumah sakit yang berulang+ Saran tepat bagi
mereka dengan diabetes tipe 1 adalah anjuran untuk tidak berpuasa0 namun
diperkirakan sekitar &9 pasien DM tipe 1 tetap berpuasa 3amadhan+&01% *ika
pasien memutuskan untuk berpuasa 3amadhan0 sebaiknya mereka menggunakan
terapi insulin dalam rejimen basal bolus dan rutin memeriksa kadar glukosa darah+
Laporan 1= orang pasien diabetes tipe 1 yang menjalani puasa menyebutkan
penggunaan insulin glargin hanya menyebabkan sedikit kasus hipoglikemia+1&
Perbaikan kendali kadar glukosa dan penurunan risiko hipoglikemia lebih banyak
dijumpai pada penggunaan insulin lispro bila dibandingkan dengan regular human
insulin+
Tata 1aksana Puasa pada Pasien DM Tipe ,
Pengaturan makanan :
1+ Buka puasa : =% kebutuhan energi sehari
a+ Sebelum sholat Maghrib : Makanan ringan 51%6
b+ Sesudah sholat Maghrib : Makanan utama 5&%6
#+ Sesudah sholat Tara4ih : Makanan ringan 51%6
9+ Sahur : Makanan utama 5&%6
#%
7/25/2019 Referat Dm Puasa
21/25
O Pasien Terkendali dengan Diet
Kelompok pasien ini merupakan kelompok risiko rendah yang diharapkan
dapat menjalani puasa 3amadhan tanpa masalah+ $supan kalori dalam beberapa
porsi ke.il daripada hanya satu porsi besar akan membantu mengurangi
hiperglikemia postprandial+ Kebutuhan .airan hendaknya di.ukupi untuk
men.egah risiko dehidrasi dan risiko trombosis+
O Pasien dalam Terapi 6bat +ipoglikemik 6ral
Met!ormin
Pasien dengan terapi met-ormin diharapkan dapat menjalani puasa
mengingat risiko hipoglikemianya ke.il+ amun0 pasien dianjurkan mengubah
4aktu mengonsumsi obat dengan saran sepertiga dosis diberikan saat sahur dan
dua pertiga dosis saat berbuka+
Tiaolidinedion
Penggunaan kelompok obat ini diketahui tidak menyebabkan kejadian
hipoglikemia meski dapat memperkuat e-ek hipoglikemik golongan sul-onilurea0
glinid0 dan insulin+ Tidak diperlukan penyesuaian dosis selama berpuasa
3amadhan+
&ul!onilurea
Kelompok obat ini diketahui sering berkaitan dengan kejadian
hipoglikemia sehingga perlu hati7hati digunakan selama puasa 3amadhan+
Penggunaan glibenklamid dikaitkan dengan risiko hipoglikemia yang lebih besar
dibandingkan sul-onilurea generasi kedua lain seperti gliklaAid0 glimepirid dan
glipiAid+
Belkhadir dkk mendapati penggunaan glibenklamid aman pada =
7/25/2019 Referat Dm Puasa
22/25
hipoglikemia sebesar 9 pada pasien yang baru terdiagnosis dan 90; pada
pasien yang telah diterapi+
Penyesuaian dosis bersi-at indi)idual dengan menimbang besar ke.ilnya
risiko hipoglikemia+ Misalnya0 pasien dengan sul-onilurea kerja panjang misalnya
glimepirid sekali sehari0 selama puasa 3amadhan dianjurkan mengubah 4aktu
minum obatnya menjadi saat berbuka puasa+ Dosis disesuaikan dengan penilaian
terhadap kadar glukosa darah pasien dan risiko hipoglikemia+ Pada penggunaan
sul-onilurea dua kali sehari0 disarankan setengah dosis diberikan pada saat sahur0
dan dosis biasa pada saat berbuka+
4linid
Kelompok obat ini diketahui memiliki risiko hipoglikemia rendah karena si-at
kerjanya yang pendek+ Dapat digunakan dua kali sehari yakni pada saat sahur dan
saat berbuka puasa+
Peng#ambat al!a glukosidase
Kelompok obat ini tidak dikaitkan dengan kejadian hipoglikemia sehingga aman
digunakan selama puasa 3amadhan yakni pada saat sahur dan pada saat berbuka
puasa+
Terapi berbasis inkretin
Kelompok obat ini misalnya penghambat enAim DPP7& 5dipeptidyl peptidase!6
dan analog CLP71 5glucagonlike peptide"6 tidak dikaitkan dengan kejadian
hipoglikemia sehingga aman digunakan selama puasa 3amadhan+ Tidak
dibutuhkan penyesuaian dosis namun risiko hipoglikemia akan tinggi bila
dikombinasikan dengan sul-onilurea+
O Pasien dalam Terapi 'nsulin
Saran umum bagi pasien pengguna insulin kerja panjang 5misalnya0 glargin dan
detemir6 adalah mengurangi dosis sebesar #% untuk mengurangi risiko
hipoglikemia+ Kelompok insulin kerja panjang ini disarankan diberikan saat
makan besar saat berbuka puasa+ Insulin kerja .epat preprandial tetap dapat
diberikan selama berpuasa0 tanpa dosis siang hari+ (ntuk insulin kerja .ampuran
##
7/25/2019 Referat Dm Puasa
23/25
5premix60 dosis pagi hari diberikan pada saat berbuka dan setengah dosis malam
hari diberikan pada saat sahur+
9A9 '''
KE&'MP21A(
Kebudayaan dan agama memberikan dampak terhadap tata laksana
penyakit kronik seperti diabetes+ Puasa 3amadhan merupakan salah satu pilar
5rukun6 Islam bagi umat muslim di seluruh dunia+ Banyak pasien DM tetap ingin
menjalankan ibadahnya meski se.ara medis tidak dianjurkan0 misalnya mereka
dengan kadar glukosa belum terkendali0 perempuan diabetes hamil0 mereka
#9
7/25/2019 Referat Dm Puasa
24/25
dengan ri4ayat ketoasidosis atau koma hiperosmolar0 dan pasien dengan
komplikasi serius seperti penyakit jantung koroner0 gagal ginjal kronik0 pasien
diabetes usia lanjut0 dan pasien dengan ri4ayat berulang hipoglikemia atau
hiperglikemia sebelum dan selama puasa 3amadhan+
"al penting yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan pasien diabetes
yang menjalankan puasa yakni 516 tata laksana bersi-at indi)idualN 5#6 pemantauan
kadar teratur glukosa darahN 596 nutrisi tidak boleh berbeda dari kebutuhan nutrisi
harianN 5&6 olahraga tidak boleh berlebihan dan 5=6 pasien harus tahu kapan
membatalkan puasa+
DAFTAR P2&TAKA
1+ Subekti I+ Berpuasa bagi pasien diabetes+ Dalam: Syam $'0 Setiati S0
Subekti I+ Tips berpuasa 3amadan pada berbagai penyakit kronis+ *akarta:
Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam 'K(IN#%%:#;79;+
#&
7/25/2019 Referat Dm Puasa
25/25
#+ Salti I0 Benard 80 Detournay B0 Bian.hi7Bis.ay M0 Le Brigand !0 @oinet
!0 et al+ 8PIDI$3 study group+ $ population based study o- diabetes and
its .hara.teristi.s during the -asting month o- 3amadan in 19 .ountries:3esults o- the epidemiology o- diabetes and 3amadan 1#?#%%1
58PIDI$36 study+ Diabetes !are+ #%%&N#;:#9%>11+
9+ $l7$rouj M0 Bouguerra 30 Buse *0 "a-eA S0 "assanein M0 Ibrahim M$0 et
al+ $meri.an Diabetes $sso.iation re.ommendations -or management o-
diabetes during 3amadan: update #%1%+ Diabetes !are+ #%1%N99: 1J