KSM WARGA KIRINGAN PEDULI
PROPOSAL USULAN KEGIATANEKSTRA / INTRA KURIKULER
NAMA KEGIATAN
: ...................................................TGL KEGIATAN
: ...................................................TEMPAT KEGIATAN : ...................................................SURAT PENGANTAR
Kepada Yth :Kepala SMK TRI MITRA
Cq. Wakasek Bidang KesiswaanDi
T E M P A T
Bersama ini kami sampaikan proposal usulan kegiatan ............................................., berdasarkan surat ................................................................, No........., Tanggal ................ Bulan .................... Tahun ............., Tentang .............................................................. telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan yaitu :
No.Nama Usulan KegiatanVolTotal Biaya (Rp)Lokasi
Nilai TotalRABSekolahSwdayaSiswa
11
Jumlah
Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya disampaikan banyak terima kasih.
Kotabaru, ........., .........................20.......
Pengurus Ekstrakurikuler ................................
( ............................................................ )
Pelatih
IDENTITAS KEPANITIAAN KEGIATANNama Kegiatan
: Lokasi Kegiatan
: Waktu Kegiatan
: SUSUNAN PANITIA KEGIATANNo.Nama KelasJabatan Dalam
Kepanitiaan
1.
2.
3.
4.
5.
RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN No.Lingkup KegiatanWaktu Rencana Kegiatan
Bulan ..................Bulan....................Bulan ...............
IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIV
1. 1Pembentukan Kepanitiaan
2. Penyusunan Proposal
3. Persiapan Kegiatan ( Latihan, Perlengkapan Kegiatan, dll)
4. Pelaksanaan Kegiatan
5. Evaluasi Hasil Kegiatan
6. Pelaporan Kegiatan
Anggaran yang dibutuhkan :NOJENIS PEMBELANJAANQTYVOLSATHARGA SATUAN(Rp)JUMLAH PEMBELANJAAN
(Rp)SUMBER ANGGARAN
RAPBS(Rp)Siswa(Rp)
Jumlah Total
Demikian usulan kegiatan ini kami buat dengan sesungguh- sungguhnya.
Kotabaru, ......, ................................ 20.........No.N a m aJabatan KepanitiaanTanda Tangan
1Ketua1.
2Sekretaris2.
3Bendahara3.
4Anggota4.
5Anggota5.
Mengetahui,Diverifikasi Oleh :Dibuat Oleh :
Wakasek KesiswaanKoordinator BidangPanitia Kegiatan,
( T a r y a d i, SE )( .............................................. )( .........................................)
Ketua
Menyetujui,
Kepala SMK Tri Mitra
( Iwan Sumitra, ST.,S.Kom.,MM )
DAFTAR PESERTA KEGIATAN
NoNAMA PESERTAKelasKompetensi KeahlianKeterangan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :N a m a
:Jabatan
: Kelas
:Komp. Keahlian :
Menyatakan Kesanggupan Untuk melaksanakan dan membuat laporan kegiatan dari awal hingga selesai , yaitu :
No.Jenis KegiatanLokasi Kegiatan
Kotabaru, ........., ....................... 20........
Yang Menyatakan
Ketua Panitia Kegiatan
( ..................................................... )
Mengetahui :
NamaJabatanTanda Tangan
Wakasek Kesiswaan
Koordinator Bidang Pembinaan
Pelatih/Instruktur