KSM WARGA KIRINGAN PEDULI

PROPOSAL USULAN KEGIATANEKSTRA / INTRA KURIKULER

NAMA KEGIATAN

: ...................................................TGL KEGIATAN

: ...................................................TEMPAT KEGIATAN : ...................................................SURAT PENGANTAR

Kepada Yth :Kepala SMK TRI MITRA

Cq. Wakasek Bidang KesiswaanDi

T E M P A T

Bersama ini kami sampaikan proposal usulan kegiatan ............................................., berdasarkan surat ................................................................, No........., Tanggal ................ Bulan .................... Tahun ............., Tentang .............................................................. telah menetapkan usulan pelaksanaan kegiatan yaitu :

No.Nama Usulan KegiatanVolTotal Biaya (Rp)Lokasi

Nilai TotalRABSekolahSwdayaSiswa

11

Jumlah

Demikian kami sampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas kerjasama dan dukungannya disampaikan banyak terima kasih.

Kotabaru, ........., .........................20.......

Pengurus Ekstrakurikuler ................................

( ............................................................ )

Pelatih

IDENTITAS KEPANITIAAN KEGIATANNama Kegiatan

: Lokasi Kegiatan

: Waktu Kegiatan

: SUSUNAN PANITIA KEGIATANNo.Nama KelasJabatan Dalam

Kepanitiaan

1.

2.

3.

4.

5.

RENCANA TINDAK LANJUT KEGIATAN No.Lingkup KegiatanWaktu Rencana Kegiatan

Bulan ..................Bulan....................Bulan ...............

IIIIIIIVIIIIIIIVIIIIIIIV

1. 1Pembentukan Kepanitiaan

2. Penyusunan Proposal

3. Persiapan Kegiatan ( Latihan, Perlengkapan Kegiatan, dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan

5. Evaluasi Hasil Kegiatan

6. Pelaporan Kegiatan

Anggaran yang dibutuhkan :NOJENIS PEMBELANJAANQTYVOLSATHARGA SATUAN(Rp)JUMLAH PEMBELANJAAN

(Rp)SUMBER ANGGARAN

RAPBS(Rp)Siswa(Rp)

Jumlah Total

Demikian usulan kegiatan ini kami buat dengan sesungguh- sungguhnya.

Kotabaru, ......, ................................ 20.........No.N a m aJabatan KepanitiaanTanda Tangan

1Ketua1.

2Sekretaris2.

3Bendahara3.

4Anggota4.

5Anggota5.

Mengetahui,Diverifikasi Oleh :Dibuat Oleh :

Wakasek KesiswaanKoordinator BidangPanitia Kegiatan,

( T a r y a d i, SE )( .............................................. )( .........................................)

Ketua

Menyetujui,

Kepala SMK Tri Mitra

( Iwan Sumitra, ST.,S.Kom.,MM )

DAFTAR PESERTA KEGIATAN

NoNAMA PESERTAKelasKompetensi KeahlianKeterangan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, kami :N a m a

:Jabatan

: Kelas

:Komp. Keahlian :

Menyatakan Kesanggupan Untuk melaksanakan dan membuat laporan kegiatan dari awal hingga selesai , yaitu :

No.Jenis KegiatanLokasi Kegiatan

Kotabaru, ........., ....................... 20........

Yang Menyatakan

Ketua Panitia Kegiatan

( ..................................................... )

Mengetahui :

NamaJabatanTanda Tangan

Wakasek Kesiswaan

Koordinator Bidang Pembinaan

Pelatih/Instruktur