PRESENTASI KASUSSigit Unggul P
G4A014058
Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Usia : 72 tahun Alamat : Laren 01/02 Bumiayu Tanggal periksa : 2 Oktober 2014 Pekerjaan : Pensiunan PNS
Identitas Pasien
KU : Pandangan mata kiri RPS :
Pasien datang ke poli mata RSMS hari Kamis, 2 Oktober 2014 dengan keluhan pandangan mata kiri kabur sejak 5 bulan yang lalu. Pandangan kabur yang dimaksud pasien adalah seperti ada kabut yang menutupi penglihatannya. Keluhan ini dirasakan semakin lama semakin memberat. Keluhan ini makin berat bila pasien berada di dalam ruangan dengan pencahayaan yang kurang. Pasien belum melakukan apapun untuk memperingan keluhan ini sebelum periksa ke poli mata RSMS. Keluhan lain yang diarasakan pasien yaitu kadang pusing terutama pada malam hari. Pasien menyangkal adanya keluhan seperti mata merah, gatal, mual, dan muntah. Pasien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan asma. Pasien pernah menjalani operasi hernia kurang lebih 10 tahun yang lalu. Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit kencing manis dan alergi. Pasien juga menyangkal pernah mengalami trauma pada mata dan pemakaian obat jangka panjang.Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Pasien adalah pensiunan PNS. Pasien tinggal serumah dengan istri dan adik pasien.
Anamnesis
RPD◦ Riwayat keluhan serupa disangkal◦ Riwayat trauma disangkal◦ Riwayat operasi positif (hernia)◦ Riwayat hipertensi positif◦ Riwayat alergi disangkal◦ Riwayat DM disangkal◦ Riwayat asma positif
RPK◦ Riwayat keluhan serupa disangkal◦ Riwayat hipertensi disangkal◦ Riwayat alergi disangkal◦ Riwayat DM disangkal
Pasien laki-laki 72 tahun RPS
◦ OS : Pengelihatan mata kiri kabur (tampak berkabut) sejak 5 bulan yang lalu, keluhan disertai kadang-kadang pusing terutama pada malam hari
RPD Riwayat hipertensi (+) Riwayat asma (+) Riwayat operasi (+) hernia +/-10 tahun yang lalu Riwayat DM disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat pemakaian obat jangka panjang disangkal
RPK Tidak ada keluarga atau orang dekat yang mengalami hal serupa R SOS Pasien adalah seorang pensiunan PNS
Ringkasan Anamnesis
Kesadaran : Composmentis Keadaan umum: Baik OD : Normal OS : Terliat kekeruhan
tidak merata pada lensa
Kesan
Pemeriksaan Fisik: • TD : 160/90 mmHg• N : 84 x/menit• R : 22 x/menit• Suhu : 36
No.
Pemeriksaan OD OS
1. Visus Jauh 3/60 NC PH (-) 6/30 S-2,00=6/15 PH (-)
2. Visus dgn Kacamata Sendiri
- -
3. Koreksi - -4. Bola Mata Simetris, ukuran
normal hambatan gerak (-)
Simetris, ukuran normal hambatan
gerak (-) 5. Silia Madarosis (-),
trikiasis (-)Madarosis (-),
trikiasis (-)
6. Palpebra Superior Simetris, edem (-), hiperemis (-)
Simetris, edem (-),hiperemis (-)
7. Palpebra Inferior Simetris, edem (-), hiperemis (-)
Simetris, edem (-), hiperemis (-)
Status Oftalmologik
No.
Pemeriksaan OD OS
8. Konjungtiva Palpebra
edem (-), sekret (-), hiperemis (-)
edem (-), sekret (-), hiperemis (-)
9. Konjungtiva Bulbi Edem (-), sekret (-), folikel (-)
Edem (-), sekret (-), folikel (-)
10. Sklera Ikterik (-), injeksi episklera (-)
Ikterik (-), injeksi episklera (-)
11. Kornea Infiltrat (-), ulkus (-), erosi (-), keratic
presipitat (-)
Infiltrat (-), ulkus (-), erosi (-), keratic
presipitat (-)12. Bilik Mata Depan Dalam (+), hipopion (-),
hifema (-), tindal efek (-)
Dalam (+), hipopion (-),
hifema (-), tindal efek (-)
13. Iris Coklat gelap, reguler, sinekia (-)
Coklat gelap, reguler, sinekia (-)
14 Pupil Bentuk bulat, reflek cahaya (+)
Bentuk bulat, reflek cahaya (+)
No.
Pemeriksaan OD OS
15. Lensa Lokasi di sentral, Jernih (+), iris
shadow (-)
Lokasi di sentral, kekeruhan (+), iris
shadow (+)16. Reflek Fundus Tdl Tdl17. Korpus Viterus Tdl Tdl
18. Tekanan Intraokuli Tonometri digital (N) Tonometri digital (N)
19. Sistem Kanalis Lakrimalis
Tdl Tdl
OS◦ Pandangan kabur◦ Visus 6/30◦ Pada lensa tampak kekeruhan tidak merata
Kesimpulan Pemeriksaan
OSKatarak Senilis MaturMiopiHipermetropiPresbiopi
Diagnosis Diferensial
OSKatarak Senilis Imatur
Diagnosis Kerja
Edukasi Edukasi mengenai penyakit katarak Edukasi bahwa katarak hanya bisa sembuh melalui
operasi Edukasi mengenai komplikasi katarak
Terapi
Rujuk ke dokter spesialis mata untuk penanganan lebih lanjut
Usulan / Rencana
No.
OD OS
1. Visus Bonam Bonam
2. Kesembuhan Bonam Bonam3. Jiwa Bonam Ad bonam
4. Kosmetik Bonam Ad bonam
Prognosis
TERIMAKASIH