EVALUASI 28 Mei 2015

Keluhan : (-)

Keadaan Umum : Baik, compos mentis

Vital Sign : Tek. darah : 100/80 Respiration Rate : 20x/menit

Nadi : 100x/menit Suhu : 36,70C

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)

Thorax : Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen : supel, nyeri tekan (-)

Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : Kista coklat bilateral

Plan

1. Cek lab

2. Cek foto ro thorax

EVALUASI 7 Mei 2015

Keluhan : (-)

Keadaan Umum: Baik, compos mentis

Vital Sign : Tek. darah : 100/80 Respiration Rate : 20x/menit

Nadi : 80x/menit Suhu : 370C

Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)

Thorax : Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa kistik setinggi 2 jari atas

Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : kista coklat bilateral

Plan :

1. Mondok bangsal

2. Pro kistektomi per laparotomi

EVALUASI 4 Juni 2015 (mondok bangsal)

Keluhan : (-)

Keadaan Umum: Baik, compos mentis

Vital Sign : Tek. darah : 110/70 mmHg Respiration Rate : 20x/menit

Nadi : 82x/menit Suhu : 36,60C

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata,

batas atas setinggi pusat, batas kanan LMLD, batas kiri LPSS, batas bawah kesan

masuk panggul

Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : kista coklat bilateral

Plan :

1. Pro kistektomi per laparotomi (5 Juni 2015)

2. Persiapan operasi

EVALUASI 5 Juni 2015

Keluhan : (-)

Keadaan Umum: Baik, compos mentis

Vital Sign : Tek. darah : 110/80 mmHg Respiration Rate : 20x/menit

Nadi : 80x/menit Suhu : 36,60C

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata,

batas atas setinggi pusat, batas kanan LMLD, batas kiri LPSS, batas bawah kesan

masuk panggul

Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : kista coklat bilateral

Plan : pro kistektomi per laparotomi

Instruksi Post-OP

1. Awasi KU/VS

2. Awasi tanda-tanda perdarahan

3. Diet puasa sampai dengan peristaltik (+)

4. Medikamentosa

Inj. Ceftriaxon 2 gr/24 jam

Inj. Ketorolac 1 amp/8 jam

Inj. Asam tranexamat 500 mg/8 jam (3x)

2 jam post OP

Keluhan : (-)

Keadaan Umum: Baik, compos mentis

Vital Sign : Tek. darah : 110/80 mmHg Respiration Rate : 20x/menit

Nadi : 80x/menit Suhu : 36,60C

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Thorax : Cor / Pulmo dalam batas normal

Abdomen : supel, nyeri tekan (-), teraba massa kistik, mobile, permukaan rata,

batas atas setinggi pusat, batas kanan LMLD, batas kiri LPSS, batas bawah kesan

masuk panggul

Genital : darah (-), discharge (-)

Diagnosis : kista coklat bilateral

Plan : pro kistektomi per laparotomi