Presentasi Kasus Bedah Thoraks & Kardiovaskuler
SEORANG LAKI – LAKI USIA 23 TAHUN DENGAN POST PEMASANGAN CHEST
TUBE ATAS INDIKASI HEMATOTHORAKS DEXTRA DAN CLOSE FRAKTUR
COSTA V, VI,VII DEKSTRA ANTERIOR
Oleh :
Endang Susilowati Ningsih G99141080
Periode : 2 April 2015 – 4 April 2015
Pembimbing :
dr. Darmawan Ismail, Sp.BTKV
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
SMF ILMU BEDAH FK UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2015
STATUS PASIEN
A. ANAMNESIS
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. A
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Wonogiri
No RM : 01295500
Tanggal Masuk RS : 29 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 2 April 2015
2. KELUHAN UTAMA
Sesak di dada sebelah kanan
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak 3 jam SMRS, pasien mengalami kecelakaan sepeda motor dengan
menggunakan helm standar. Pasien bertabrakan dengan sepeda motor lain dari
arah berlawanan. Dada kanan pasien terbentur sepeda motor lawan. Pasien
mengeluhkan sesak di dada sebelah kanan. Sesak dirasakan terus menerus,
memberat jika pasien menggerakkan tubuhnya, tidak berkurang dengan istirahat.
Pasien juga mengeluh dada sebelah kanannnya nyerit yang dirasa seperti tertusuk-
tusuk. Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah berat ketika pasien bernafas
dalam, bergerak dan batuk.
Setelah kejadian pasien tidak mengeluh pingsan, tidak mual, dan tidak
muntah. Kemudian oleh penolong pasien dibawa ke RS PKU Karanganyar dan
mendapat diagnosis pneumothoraks dextra, fractur costa VII - VIII dan emfisema
subcutis. Pasien kemudian diinfus, diberi obat – obatan, dan difoto rontgen. Untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut, pasien dirujuk ke RSDM.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat Trauma : (-)
Riwayat Perawatan : (-)
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat alergi : (-)
5. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-)
Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat alergi : (-)
6. RIWAYAT KEBIASAAN
Kebiasaan makan : teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga
7. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien adalah seorang mahasiswa. Pasien berobat dengan fasilitas umum.
8. ANAMNESIS SISTEMIK
Kepala : pusing (-)
Mata : pandangan kabur(-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga : pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-)
Thorak : nyeri dada (+) dada kanan
Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : kaki bengkak(-), keringat dingin (-), lemas (-)
Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas : Atas: pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-), nyeri (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (ki:-/ka:-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-), nyeri (ki:-/ ka:-)
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. PRIMARY SURVEY
a. Airway : bebas
b. Breathing : I : pergerakan dinding dada kanan = kiri
pernafasan 18x/menit
P : NT (+) pada dada kanan anterior, krepitasi (+)
P : pekak/sonor
A : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara
tambahan (-/-)
c. Circulation : tekanan darah 130/80 mmHg, nadi 90x/menit
d. Disability :GCS E4V5M6
reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),
lateralisasi (-)
e. Exposure : suhu 36,7o C, jejas (-)
2. SECONDARY SURVEY
a. Keadaan Umum : compos mentis
b. Kepala : mesocephal, jejas (-)
c. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom
periorbita (-/-)
d. Telinga : secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
e. Hidung : bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
f. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+)
maxilla goyang (-), mandibula goyang (-)
g. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
h. Thoraks : tampak terpasang chest tube di thoraks kanan, bentuk
normochest, simetris, gerak pernafasan kanan = kiri
i. Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V
LMCS
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
j. Pulmo Anterior
Inspeksi : pengembangan dada kanan =dengan kiri.
Palpasi : Nyeri tekan (+) sebelah kanan, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)
k. Pulmo Posterior
Inspeksi : pengembangan dada kanan =dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)
l. Abdomen
Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
k. Ekstremitas : akral dingin oedem
3. STATUS LOKALIS
Regio Thoraks Dekstra
Inspeksi : anterior : tampak terpasang chest tube, deformitas (-), jejas (-)
- -
- -
- -
- -
pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (+)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (normal/normal), suara tambahan (-/-)
C. ASSESMENT I
Post pemasangan chest tube ai hematothoraks dextra
Suspek Fraktur costae
D. PLANNING I
O2 3 lpm
Inf. NaCl 0.9 % 20 tpm
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam
Inj. Metamizole 1 gr/8 jam
Inj. Ranitidin 150 mg/12 jam
Cek Darah Lengkap
Cek AGD
Ro Thoraks
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Radiologi
Foto thoraks PA (30 Maret 2015) :
Cor : CTR tidak valid dinilai
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal
Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan, kiri tajam
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan
Trakhea di tengah
Tampak fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan
Tampak multiple area luscent pada soft tissue regio hemithoraks kanan, colli
kanan
Kesimpulan:
Efusi pleura kanan kemungkinan hematothoraks kanan
Emfisema subkutis
Fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan
Foto thoraks PA post pemasangan chest tube (31 Maret 2015)
Cor : batas kanan jantung tidak tertutup perselubungan, CTR tidak valid dinilai
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru yang tervisualisasi
Sinus phrenicocostalis kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Hemidiaphragma kanan tertutup perselubungan, kiri normal
Tampak perselubungan homogen di hemithoraks kanan
Trakhea di tengah
Tampak fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan
Tampak multiple area luscent pada soft tissue regio hemithoraks kanan, colli
kanan
Tampak terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi ICS 6-7
posterior kanan
Kesimpulan:
Masih tampak efusi pleura kanan kemungkinan hematothoraks kanan
Emfisema subkutis
Terpasang WSD dengan tip proksimal yang terproyeksi setinggi ICS 6-7 posterior
kanan
Fraktur costae 5, 6, 7 anterior kanan
2. Laboratorium Darah (30 Maret 2015)
Hb : 12,6 g/dl
Hct : 37 %
AL : 22,1 ribu/ul
AT : 244 ribu/ul
AE : 6,34 juta/ul
Golongan Darah : B
PT : 14,1 detik
APTT : 23,9 detik
INR : 1.160
3. AGD (30 Maret 2015)
PH : 7.350
BE : -4.8 mmol/L
PCO2 : 38.0 mmHg
PO2 : 58.0 mmHg
Hct : 41 %
HCO3 : 21.3 mmol/L
Total CO2 : 22.2 mmol/L
Saturasi O2 : 89.0 %
4. AGD (31 Maret 2015)
PH : 7.423
BE : -0.4 mmol/L
PCO2 : 37.3 mmHg
PO2 : 139.9mmHg
Hct : 30 %
HCO3 : 24 mmol/L
Total CO2 : 22.0 mmol/L
Saturasi O2 : 99.1 %
F. ASSESMENT II
Post pemasangan chest tube ai hematothoraks dextra
Close Fraktur Costae V,VI, VII dextra anterior
G. PLANNING II
Perawatan chest tube
Cek AGD post chest tube