7/23/2019 POMR Tya interna.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pomr-tya-internadoc 1/3

Summary database Clue and cue Problem list Initial diagnosis Planning

Diagnosis Terapi Monitoring Ed

 Ny. S/♀/44 thn.

 Keluhan Utama:Sesak napas

 RPS:

• Sesak dirasakan sejak 3

hari yll

• Sesak muncul karena

 jalanan dekat rumah

 berdebu (ada perbaikan

 jalan)

• Sesak bertambah berat

• Sejak satu bulan inisering kambuh, kambuh

tidak menentu pagi

siang dan malam

• Sesak mulai muncul

 bila pasien batuk, atau

suhu lingkungan dingin,

atau saat pasien

kelelahan dan banyak 

 pikiran.

• Biasa diberi ent!lin

sesak membaik namuntidak bere"ek pada sakit

ini.

 Ny.S/♀/44 thn.

# $yspneu

 berulang# Sesak saat

terpapar debu

# %hee&ing

ekspirat!rik 

# 'iperentilasi

# akipneu

# *ejala malam

(+)

# i-/ asma

 Ny.S/♀/44 thn.

# !nchi paru

# Stem "remitus

meningkat

# Batuk n!n

 pr!dukti" 

# Sesak setelah

 batuk 

# 'ipertermi

# erkusi redup

# erpapar r!k!k 

 Ny.S/♀/44 thn.

# 'ipertensi

sma

 br!nkiale

!nchi basah

Batuk 

'ipertermi

$yspneu

'ipertensi

0. sma br!nkiale

derajat

eksaserbasisedang

1.0

Br!nk!pneum!nia

1.1 Br!nkitis

 3. 'ipertensi st#1

# 2!t! h!ra

# $

 

# 5S

# 61 Nasal 7annule 4 tr/menit

# !sisi "!-ler (899

)# :2$ ;9 cc/kgBB/14jam

# g!nis ᵦ1 inhalasi kerja cepat (tiap

19 menit selama 0 jam pertama,

selanjutnya tiap jam) < albuter!l

(ent!lin nebul) 1.; mg/d!se

diberikan nebul.

# min!philin 149 (dlm :2$)

# :nj. =!rtik!ster!id < prednis!l!ne

9,; > 0 mg/kg/14 jam.

# :nj. ntibi!tika 30

# =!mbinasi diuretik dgn 77B <

2ur!semid 10mg/kgBB dandiltia&em 00?9#149mg/hari .

# $iet endah *aram

# =eluhan asien (Sesak,

 batuk, pusing)

# (ensi, , Nadi,Suhu)

# :nput dan !utput cairan

• 5embe

in"!rm

 pasienmeneg

 pasien

 penyak

 penyak

 penyak

memba

memb

dan m

kerja !

dan m

kapan memin

 pert!l!

• 5enjel

 pemer

 penunj

harus d

• 5enjel

keluarg

 pasien

untuk

k!mpl

• 5enjel

tindak

dilaku

 Nama < Ny. Supini Binti =adikan

@mur < 44 th

ekerjaan < :bu umah angga

gama < :slam

Status < 0; $esember 190;

lamat < !laman 9A/98 $ampit, 5alang

7/23/2019 POMR Tya interna.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pomr-tya-internadoc 2/3

• Sejak hari senin pagi

 pasien merasa pusing,

tidak bisa tidur, batuk 

kering terus menerus,

mulut kering,

tengg!r!kan terasa sakit

 bila batuk terus

menerus.

 RPD:

• a-at di uskesmas e.c

asma

• idak pernah 5S

sebelumnya

• sma dialami sejak 

 pasien bayi

• 'ipertensi (+)

• $5 (+)

• 'iperk!lester!lemia (+)

• 'iperurisemia (+)

• =atarak (+)

• i-ayat !edem tungkai

sejak 3th yll

 RPK:

• =akek asma br!nkial

• utra pasien mengalami

asma br!nkial

 RSos:

 Ny.S/♀/44 thn.

# $5 (+)

# isus

 N:$$5

4.0 N:$$5 dengan

=atarak diabetikum

4.1 N:$$5 dg

retin!pati

diabetikum

# *$ C

*$1

# 2undusk!pi

# *'S dan k!mbinasi 1 !bat

(5et"!rmin dan *linid)

# =!nsultasi spesialis penyakit

dalam dan spesialis mata.

dan e"e

!bat).

• 5enjel

k!mpl

kemun

terjadi

segera

• 5enjel

-aktu

kapan

reealu

• 5enjel

 pentin

melaku

 penceg

mengin

• Ddukas

sehat t

diit $5

'ipert

• Ddukas

 penceg

k!mpl

'.

7/23/2019 POMR Tya interna.doc

http://slidepdf.com/reader/full/pomr-tya-internadoc 3/3

• Suami dan anaknya

mer!k!k 

PEMERIKSAAN ISIK!

K"! Sesak 

KES! 75

#CS! 4;E$S! $< 109/009 mm'g

  < 3E /menit

  a< 3A,4F7

  N < E9 /menit

%ead to toe!

 K/L:dbn

isus naturalis 0/E9

Thorax<

 Inspeksi < napas cepat,

dinding dada simetris. Palpasi <

Stem "remitus detra

meningkat

erkusi < th!ra detra

redup

uskultasi <

%hee&ing (#/+)

!nchi (+/#)

 Abdomen< #

 Ekstremitas:  akral hangat,

!edem kedua tungkai.