POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Endang KustiniUmur : 45 tahun

DATA BASECLUE AND CUE

PROBLEM LIST INITIAL DX

PLANNINGDIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION

Nama : Endang Kustini Umur :45 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Kedung Sumur Krembung 4/2Tanggal Masuk : 24 September 2011 pukul 21.20 WIB

KU : Muntah, Mual, sakit kepala, Lemas

Anamnese :1.RPS:

- Muntah terus-terusan- Nyeri perut - Mual- Sakit kepala - Lemas- Demam tinggi dari 4 hari yll

setelah menjenguk tetangga DB

- Mencret (-)

2.RPD: -Opname (-)

HT (-), DM (-)

3.RPK: HT (-), DM (-)

4.R sosial : Pola makan bagus,

Minum jamu

Pemeriksaan Fisik :

HR : 86x/mnt

- Perempuan 45 Thn-.Panas tinggi sejak 4 hari yll sebelmum masuk IRD- mual-.muntah- sakit kepala- lemas- nyeri perut- trombosit menurun

1.demam dengan trombositopenia

1.1 DF 1. Tes IgG-IgM

1. RL/ D5 20%

2. Paracetamol 10mg/BB 4x1

3. Analgetik (Antrain 2x1 amp)

4. Diet TKTP

1.Demam2.Mual3.Muntah4.Sakit Kepala5. Trombosit6. Vital sign

1. Menjaga kebersihan lingkungan (menghapus kolam air yg tidak berguna misal pot bunga, menguras bak mandi setiap 1 minggu sekali dan membuang hal-hal yang dapat mengakibatkan sarang nyamuk)

2. Memperbaiki pola makan (nutrisi)

RIZKA AYU SAFITRI07020088

T : 38 °C

TD : 120/80

-Lab: (-)-WBC : 6.0LYM :25,7MID % :0,4GRAN % : 67.0LYM# : 1,5MID # : 0,4GRAN # : 4,1RBC : 4.97NGB : 16.0HCT : 42.8MCV : 86.2MCH : 32.1MCHC : 37.3RDW_CV : 9.7RDW_SD : 23.4PLT : 127MPV : 11.6PDW : 11,5PCT : 0,14HCT : 42,8MCH : 32,1MCHC : 37,3RDW_SD :23,4PLT : 127MPV : 11,6LED : 25/JAMWIDAL (-)GDA : 114