PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSOPUSKESMAS PUJER

JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 – 7700270

KETERANGAN SAKITYang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sumpah / perjanjian bahwa untuk menjaga kesehatannya :

Nama / NIP : ______________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

Diagnosa : ______________________________________________

Perlu mendapatkan Perlop untuk istirahat selama :

___________ Mulai pada ____________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Puskesmas Pujer

_______________________ NIP

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSOPUSKESMAS PUJER

JLN. RAYA PUJER TELP. 0332 – 7700270

KETERANGAN SAKITYang bertanda tangan dibawah ini :

Menerangkan dengan sumpah / perjanjian bahwa untuk menjaga kesehatannya :

Nama / NIP : ______________________________________________

Pekerjaan : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

Diagnosa : ______________________________________________

Perlu mendapatkan Perlop untuk istirahat selama :

___________ Mulai pada ____________________________________________

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dokter Puskesmas Pujer

_______________________ NIP