PENDARAHAN ANTEPARTUM PENDARAHAN ANTEPARTUM SUATU KEGAWATDARURATAN SUATU KEGAWATDARURATAN
OBSTETRIOBSTETRI
Dr. La Ode TamsilaDr. La Ode Tamsila
Bagian Obstetri dan Ginekologi Bagian Obstetri dan Ginekologi FK. Unhas MakassarFK. Unhas Makassar
Estimasi BB : ... 60 kgEstimasi Blood Volume : ... 70 ml/kg x 60 = 4200 mlEstimasi Blood Loss : .... % EBV = ..... ml
NORMOVOLEMIA
-- 30% EBV-- 15% EBV
-- 50% EBV
TsystNadi
Perf
120 80
hangat
100100
pucat
< 90> 120
dingin
< 60-70> 140 - ttb
basah
EBL = perdarahan 600 1200 2000 ml
Infus RL 1200-2000 2500-5000 4000-8000 ml
Insidens dan penyebabInsidens dan penyebab
Insidens :Insidens : 2-5%2-5%
Penyebab kedaruratan antepartum Penyebab kedaruratan antepartum Plasenta previa Plasenta previa 30- 31% 30- 31% Solusio/ abruptio plasenta 20- 22% Solusio/ abruptio plasenta 20- 22% ““Pendarahan lain ” seperti al :Pendarahan lain ” seperti al :
vasa previa dan robekan rahimvasa previa dan robekan rahim
TujuanTujuan
Mengidentifikasi penyebab utama Mengidentifikasi penyebab utama
pendarahan antepartum yang pendarahan antepartum yang
menyebabkan kedaruratan obstetrimenyebabkan kedaruratan obstetri
Menjelaskan pendekatan sistemik untuk Menjelaskan pendekatan sistemik untuk
identifikasi penyebab pendarahanidentifikasi penyebab pendarahan
Menjelaskan penatalaksanaan spesifik, Menjelaskan penatalaksanaan spesifik,
berdasarkan diagnosisberdasarkan diagnosis
Penyebab pendarahan Penyebab pendarahan antepartumantepartum
Kegawatdaruratan Kegawatdaruratan - Plasenta previa - Plasenta previa - Solusio/ Abruptio plasenta- Solusio/ Abruptio plasenta - Vasa previa- Vasa previa - Robekan rahim - Robekan rahim Bukan plasenta (Tidak darurat):Bukan plasenta (Tidak darurat): - Pelepasan darah Inpartu - Pelepasan darah Inpartu - Polip serviks - Polip serviks - Servisitis- Servisitis - Karsinoma serviks- Karsinoma serviks
Plasenta previaPlasenta previa Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau Plasenta previa : lokasi plasenta menutup atau terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan terletak dekat ostium uteri internum dan menimbulkan pendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilanpendarahan per vagina pada trimester II-III kehamilan
Gbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta PreviaGbr. 2 : Lokasi Plasenta pada Plasenta Previa
Letak rendahLetak rendah MarginalMarginal ParsialParsial Sentral / TotalSentral / Total
Morbiditas Plasenta previaMorbiditas Plasenta previa
Pendarahan maternal Pendarahan maternal
Komplikasi persalinan operatif Komplikasi persalinan operatif
Transfusi Transfusi
Plasenta akreta, inkreta, atau perkretaPlasenta akreta, inkreta, atau perkreta
Prematuritas Prematuritas
Prevalensi Plasenta previaPrevalensi Plasenta previa
Terjadi pada 1/200 kehamilan pada Terjadi pada 1/200 kehamilan pada kehamilan trimester ketiga kehamilan trimester ketiga
Pada pemeriksaan USG pada usia Pada pemeriksaan USG pada usia kehamilan 16-20 minggu ditemukan kehamilan 16-20 minggu ditemukan plasenta previa letak rendahplasenta previa letak rendah90% menunjukkan letak plasenta normal 90% menunjukkan letak plasenta normal
pada USG diatas 30 minggu pada USG diatas 30 minggu Tidak terbukti adanya keuntungan skrining Tidak terbukti adanya keuntungan skrining
USG untuk diagnosis. USG untuk diagnosis.
Faktor Risiko Plasenta PreviaFaktor Risiko Plasenta Previa
Sebelumnya pernah seksio sesarSebelumnya pernah seksio sesar Pernah mengalami kuretase Pernah mengalami kuretase
Paritas tinggi Paritas tinggi
Ibu usia lanjut Ibu usia lanjut
Kehamilan multipelKehamilan multipel
Riwayat Plasenta previaRiwayat Plasenta previa
Pendarahan tanpa nyeri pada : Pendarahan tanpa nyeri pada : - - Trimester II atau trimester III atau termTrimester II atau trimester III atau term
- Seringkali terjadi setelah koitus - Seringkali terjadi setelah koitus - Dapat terjadi kontraksi preterm- Dapat terjadi kontraksi preterm
Pendarahan dapat sedikit sampai banyak Pendarahan dapat sedikit sampai banyak
Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis Plasenta previaPlasenta previa
Pemeriksaan tinggi fundus uteri Pemeriksaan tinggi fundus uteri Letak janinLetak janinEstimasi berat janin Estimasi berat janin Terdengarnya detak jantung janin Terdengarnya detak jantung janin Pemeriksaan fungsi vital Pemeriksaan fungsi vital Pemeriksaan spekulumPemeriksaan spekulumTidak melakukan Tidak melakukan periksa dalam vagina periksa dalam vagina
sampai diketahui lokasi plasenta sampai diketahui lokasi plasenta
Laboratorium Plasenta previa Laboratorium Plasenta previa
HB /Hematokrit atau periksa darah HB /Hematokrit atau periksa darah lengkaplengkap
Golongan darah termasuk rhesusGolongan darah termasuk rhesus
Tes faktor pembekuan Tes faktor pembekuan
USG Plasenta previa USG Plasenta previa
Dapat membantu diagnosisDapat membantu diagnosisKandung kemih penuh dapat memberikan Kandung kemih penuh dapat memberikan
penampakan salah dari previa anteriorpenampakan salah dari previa anteriorBagian janin dapat membayangi previa Bagian janin dapat membayangi previa
posterior posterior USG Transvaginal dapat menentukan tepi USG Transvaginal dapat menentukan tepi
plasenta dan ostium uteri internumplasenta dan ostium uteri internum
Penanganan Plasenta previa Penanganan Plasenta previa
Tidak ada pendarahan aktif Tidak ada pendarahan aktif - Manajemen ekspektasi- Manajemen ekspektasi
-- Jangan koitus atau periksa dalam vaginaJangan koitus atau periksa dalam vagina
Pendarahan kehamilan lanjutPendarahan kehamilan lanjut - Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan - Periksa status ibu dan janin, resusitasi dan
stabilisasi sirkulasi stabilisasi sirkulasi - Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh -- Berikan dosis penuh Rhogam bila Rh - - Rujuk ibu - Rujuk ibu - Prematuritas pemberian kortiokosteroid, - Prematuritas pemberian kortiokosteroid,
tokolitik, amniosentesistokolitik, amniosentesis
Pemeriksaan “Double set up”Pemeriksaan “Double set up”
Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan Hanya cocok untuk plasenta previa marginalis dengan letak verteksletak verteks
Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan Palpasi tepi plasenta dan kepala janin segera lakukan seksio sesar emergensi seksio sesar emergensi
Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan :Seksio sesar dengan anestesai regional bila ditemukan : - Plasenta previa totalis - Plasenta previa totalis - Kepala belum cakap- Kepala belum cakap
- Keadaan janin tidak membaik- Keadaan janin tidak membaik- Pendarahan cepat dan menetap- Pendarahan cepat dan menetap- Janin matur- Janin matur
Solusio (Solusio (AbruptioAbruptio) plasenta ) plasenta
Pelepasan /pemisahan plasenta dari Pelepasan /pemisahan plasenta dari dinding rahim secara prematurdinding rahim secara prematurParsial atau lengkap/ total Parsial atau lengkap/ total
““Marginal sinus separation” or “marginal Marginal sinus separation” or “marginal sinus rupture”sinus rupture”Bleeding, but abnormal implantation or Bleeding, but abnormal implantation or
abruption never establishedabruption never established
Epidemiologi Solusio plasenta Epidemiologi Solusio plasenta
Terjadi pada 1-2 % kehamilan Terjadi pada 1-2 % kehamilan Faktor risiko Faktor risiko
Penyakit hipertensi dalam kehamilan Penyakit hipertensi dalam kehamilan Trauma Trauma Uterus distensi berlebihan Uterus distensi berlebihan Riwayat solusio plasenta sebelumnya Riwayat solusio plasenta sebelumnya Insufisiensi plasenta Insufisiensi plasenta Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal Trombofilia / abnormalitas metabolik maternal Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine) Perokok atau pengguna obat (seperti cocaine)
Solusio plasenta dan traumaSolusio plasenta dan trauma
Dapat terjadi akibat trauma tumpul Dapat terjadi akibat trauma tumpul abdomenabdomen
Deselerasi denyut jantung janin Deselerasi denyut jantung janin Komplikasi : prematuritas, dan kematian Komplikasi : prematuritas, dan kematian
janinjaninEvaluasi janin setelah trauma Evaluasi janin setelah trauma
- Peningkatan pemakaian KTG mungkin - Peningkatan pemakaian KTG mungkin dapat menurunkan mortalitasdapat menurunkan mortalitas
Pendarahan Solusio plasenta Pendarahan Solusio plasenta
Pendarahan pervaginam Pendarahan pervaginam Cairan amnion mengandung darahCairan amnion mengandung darahBekuan darah retroplasenterBekuan darah retroplasenter
20% 20% “ “uteroplacental apoplexyuteroplacental apoplexy” or “” or “CouvelaireCouvelaire” ”
uterusuterus
KoagulopatiKoagulopati
Riwayat Solusio plasenta Riwayat Solusio plasenta Keluhan nyeriKeluhan nyeri
Bervariasi dari ringan sampai berat Bervariasi dari ringan sampai berat Nyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posteriorNyeri bagian belakang – pikirkan solusio plasenta posterior
Pendarahan Pendarahan - tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang - tidak sesuai dengan jumlah darah yang hilang - bedakan dengan gejala pelepasan darah pada - bedakan dengan gejala pelepasan darah pada
persalinan persalinan
TraumaTrauma
Faktor risiko lainnya seperti hipertensiFaktor risiko lainnya seperti hipertensi
Robekan selaput Robekan selaput
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik Solusio plasenta Solusio plasenta
Tanda gangguan sirkulasi darah Tanda gangguan sirkulasi darah
- Takikardia - Takikardia
- Tanda dan gejala syok bila kehilangan - Tanda dan gejala syok bila kehilangan
darah > 30%darah > 30%
Abdomen maternal Abdomen maternal Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat Pemeriksaan Leopold : tinggi fundus, perkiraan berat
janin, letak janin janin, letak janin Lokasi tegang Lokasi tegang Kontraksi tetanikKontraksi tetanik
USG Solusio plasenta USG Solusio plasenta
Solusio adalah diagnosis klinik Solusio adalah diagnosis klinik Lokasi dan penampakan plasenta Lokasi dan penampakan plasenta
Ekholusensi Retroplasenta Ekholusensi Retroplasenta Penebalan plasenta yang abnormalPenebalan plasenta yang abnormal ““Robekan ” tepi plasentaRobekan ” tepi plasenta
Letak janinLetak janinPerkiraan berat janinPerkiraan berat janin
Laboratorium Solusio plasenta Laboratorium Solusio plasenta
Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan laboratorium preeklampsi Pemeriksaan laboratorium preeklampsi
bila ada indikasi bila ada indikasi Golongan darah ABO dan RhGolongan darah ABO dan RhTes pembekuan darah Tes pembekuan darah Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi Kleihauer-Betke bukan diagnosis, tetapi
berguna untuk menentukan dosis Rhogamberguna untuk menentukan dosis RhogamPertimbangkan skrining urin untuk Pertimbangkan skrining urin untuk
pemakai obatpemakai obat
Klasifikasi Solusio plasenta Klasifikasi Solusio plasenta (Sher) (Sher)
Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah Tingkat I ringan , ditemukan bekuan darah retroplasenter pada persalinan retroplasenter pada persalinan
Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup Tingkat II abdomen tegang dan janin hidup Tingkat III dengan kematian janinTingkat III dengan kematian janin
III A - tanpa koagulopati (2/3)III A - tanpa koagulopati (2/3) III B - dengan koagulopati (1/3)III B - dengan koagulopati (1/3)
Penanganan – Solusio plasenta Penanganan – Solusio plasenta tingkat IItingkat II
Periksa stabilitas keadaan ibu dan janinPeriksa stabilitas keadaan ibu dan janinAmniotomi Amniotomi Periksa tonus rahim Periksa tonus rahim
Segera pembedahan atau persalinan Segera pembedahan atau persalinan pervaginampervaginam
Pertahankan urin >30 ml/jam dan Pertahankan urin >30 ml/jam dan Hm >30% Hm >30%
Siapkan resusitasi bayi baru lahir Siapkan resusitasi bayi baru lahir
Penanganan Solusio plasenta Penanganan Solusio plasenta tingkat IIItingkat III
Periksa hemodinamik dan status koagulasi ibuPeriksa hemodinamik dan status koagulasi ibu
Segera ganti cairan dan darah yang hilangSegera ganti cairan dan darah yang hilang
Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali Persalinan pervaginam menjadi pilihan kecuali pendarahan hebatpendarahan hebat
Koagulopati pada Solusio Koagulopati pada Solusio plasenta plasenta
Terjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat IIITerjadi pada 1/3 solusio plasenta tingkat III Biasanya tidak ditemukan bila janin masih Biasanya tidak ditemukan bila janin masih
hiduphidup Etiologi: consumption, DICEtiologi: consumption, DIC Pemberian plateletsPemberian platelets Bila berat berikan factor VIIIBila berat berikan factor VIII
Vasa previa Vasa previa
Sangat jarang menimbulkan pendarahan Sangat jarang menimbulkan pendarahan Onset sewaktu robekan selaput Onset sewaktu robekan selaput Kehilangan darah janin 50 % Kehilangan darah janin 50 % kematian janin kematian janin Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi Ditemukan pada plasenta letak rendah insersi
talipusat atau pada lobus suksenturiatatalipusat atau pada lobus suksenturiata Diagnosis antepartumDiagnosis antepartum
AmnioskopiAmnioskopi Color doppler ultrasoundColor doppler ultrasound Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah Pemeriksaan vaginal, palpasi pembuluh darah
Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)Gbr 6 : Vasa previa (6a,6b,6c)
1a
6a 6b6c
Gambar dikutip dari ©2000 Philipe Jeanty( 6a) dan Nathan Paris.com (6b).(6c)
Tes diagnosis Vasa previa Tes diagnosis Vasa previa
Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang Tes Apt – didasarkan respons Hb janin yang stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina) stabil dengan alkali (pemeriksaan darah vagina) teteskan NaOH 1% dalam darah teteskan NaOH 1% dalam darah darah orang darah orang dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke dewasa dalam 2’ berubah dari merah muda ke kuning-coklat sedang darah janin tetap merah kuning-coklat sedang darah janin tetap merah muda menetap lebih lama.muda menetap lebih lama.
Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah Apusan Wright : untuk menilai sel darah merah janin yang berinti janin yang berinti
Tes Kleihauer-Betke Tes Kleihauer-Betke menunda 2 jam tidak menunda 2 jam tidak dapat dipakaidapat dipakai
Manajemen Vasa previa Manajemen Vasa previa
Lakukan seksio sesar emerjensi bila Lakukan seksio sesar emerjensi bila keadaan janin tidak membaikkeadaan janin tidak membaik
Perlu penilaian bayi baru lahir dalam Perlu penilaian bayi baru lahir dalam keadaan syok Pertimbangkan pemberian keadaan syok Pertimbangkan pemberian larutan saline normal 10 – 20 ml/kg boluslarutan saline normal 10 – 20 ml/kg bolus
Robekan rahim Robekan rahim
Dehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatikDehisensi tersembunyi vs ruptur simtomatik Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita Insiden 0.03 – 0.08%dari semua wanita 0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut0.3 – 1.7% wanita dengan jaringan parut Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab Macam insisi sebelumnya merupakan penyebab
utama terjadinya robekan jaringan parut utama terjadinya robekan jaringan parut Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus Penyebab lainnya : riwayat kuretase uterus
sebelumnya atau miomektomi atau perforasi, sebelumnya atau miomektomi atau perforasi, trauma atau hiperstimulasi uterus dengan trauma atau hiperstimulasi uterus dengan oksitosin, misoprostol, persalinan macet oksitosin, misoprostol, persalinan macet
Faktor risiko robekan rahim Faktor risiko robekan rahim
Riwayat pembedahan uterus sebelumnya Riwayat pembedahan uterus sebelumnya AdenomiosisAdenomiosis Anomali uterus kongenitalAnomali uterus kongenital Anomali janinAnomali janin Uterine overdistensionUterine overdistension Peningkatan kontraksi rahimPeningkatan kontraksi rahim Gestational trophoblastic neoplasiaGestational trophoblastic neoplasia Difficult placental removalDifficult placental removal Plasenta inkreta dan plasenta akreta Plasenta inkreta dan plasenta akreta
Komplikasi Robekan rahim Komplikasi Robekan rahim
MaternalMaternal Hemorrhage with anemiaHemorrhage with anemia Bladder ruptureBladder rupture HysterectomyHysterectomy Maternal deathMaternal death
FetalFetal Respiratory distressRespiratory distress HypoxiaHypoxia AcidemiaAcidemia Neonatal deathNeonatal death
Riwayat Robekan rahim Riwayat Robekan rahim
Pendarahan vagina Pendarahan vagina NyeriNyeri Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat Berhentinya kontraksi yang sebelumnya adekuat Hilangnya denyut jantung janin Hilangnya denyut jantung janin Presentasi janin berubah Presentasi janin berubah Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu Palpasi bagian janin dalam rongga perut ibu Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi Pada ibu terjadi takhikardia dan hipotensi
Robekan rahim Robekan rahim
Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut Tiba - tiba terjadi perubahan pola denyut jantung janin merupakan tanda kejadian jantung janin merupakan tanda kejadian robekan janin robekan janin
Plasenta dapat memegang peranan Plasenta dapat memegang peranan dalam robekan rahim dalam robekan rahim
- USG transvaginal mengevaluasi - USG transvaginal mengevaluasi dinding rahim dinding rahim
- MRI dapat membantu kemungkinan - MRI dapat membantu kemungkinan plasenta akreta, inkreta atau parkreta plasenta akreta, inkreta atau parkreta
Penanganan Robekan rahim Penanganan Robekan rahim
Bila asimtomatik Bila asimtomatik manajemen ekspektasi manajemen ekspektasi Ruptur Simtomatik Ruptur Simtomatik seksio sesar emergensi seksio sesar emergensi /laparotomi /laparotomi
Kesimpulan Kesimpulan Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli Perlu tim kegawatdaruratan obstetri terdiri ahli
kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis kebidanan, ahli anetesi, ahli neonatologi, paramedis terlatih / terampilterlatih / terampil
Tersedia ruang operasi dan fasilitasTersedia ruang operasi dan fasilitas
Tersedia bank darah Tersedia bank darah
Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU) Tersedia perawatan bayi baru lahir bermasalah (NICU)
Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam Sebagian besar pendarahan antepartum mengancam nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi nyawa penting melakukan resusitasi dan stabilisasi
Penting menentukan diagnosis dan pengobatan Penting menentukan diagnosis dan pengobatan tergantung penyebab. tergantung penyebab.
Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta Jangan lakukan periksa vagina sebelum lokasi plasenta diketahui diketahui
Top Related