8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
1/31
BAB I
PENDAHULUAN
Anti-Mullerian hormone (AMH) adalah hormon yang dikenal mampu
menghambat perkembangan duktus Mullerian pada embrio pria, dan juga telah terbukti
dapat menjadi marker yang sangat baik dalam menilai cadangan ovarium pada wanita.1
AMH disekresikan oleh sel-sel granulosa dari usia kehamilan 3 minggu dan
menghambat ambilan !olikel primordial pada !ase rekrutmen awal sehingga mencegah
deplesi !olikel primordial AMH termasuk salah satu regulator !olikulogenesis yang
secara tidak langsung menggambarkan jumlah !olikel antral dan dapat memberikan
gambaran tentang cadangan ovarium." #erum AMH menurun saat terjadi peningkatan
usia pada wanita, yaitu di atas "$ tahun.3AMH termasuk dalam kelompok transforming
growth factor -% &'()- %* yang terdiri dari lebih dari 3$ struktur peptida, termasuk
aktivin, inhibins, bone morphogenic proteinsi (BMPs) dan !aktor-!aktor di!erensiasi
pertumbuhan. #ebagian besarnya terlibat dalam !ungsi reprodukti! pada kedua jenis
kelamin .Hormon ini merupakan glikoprotein disul!ida homodimer, dengan berat
molekul 1+ kA.+,$
ewasa ini peranan AMH pada perkembangan !olikel ovarium dan cadangan!olikular telah banyak diminati secara klinis dan pemeriksaan AMH telah diman!aatkan
pada beberapa aplikasi klinis yang berbeda, seperti memprediksikan respon ovarium
terhadap terapi !ertilisasi in vitro &in vitro !ertiliation &/0)**. ada beberapa penelitian,
AMH telah terbukti sebagai marker yang baik dalam menilai cadangan ovarium. 2adar
serum levelnya menurun dengan usia dan juga sangat berkaitan dengan jumlah !olikel
antral dan !olikel primordial .
4adangan ovarium adalah pengukuran jumlah dan kualitas sel telur yang tersisa didalam ovarium wanita5dan juga kemampuan ovarium untuk merespon stimulasi dari
)#H yang diinjeksikan. 4adangan ovaroum pasien menentukan prognostik dari terapi
!ertilisasi dan pilihan-pilihan terapi yang dipilih. 2adar AMH dalam darah dianggap
dapat menggambarkan ukuran dari suplai sel telur yang tersedia atau cadangan ovarium.
engan peningkatan usia, ukuran mikroskopik dari !olikel yang tersisa pun berkurang.
6anita dengan jumlah !olikel kecil yang banyak contonya mereka dengan penyakit
ovarium polikistik , memiliki nilai hormon AMH yang tinggi dan wanita yang memiliki
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
2/31
sisa !olikel yang sedikit dan mereka yang hampir mendekati menopause memiliki kadar
level AMH yang rendah. 7,8,1,11 #ejumlah penelitian telah menganjurkan penggunaan
AMH pada teknologi reprodukti! buatan sebagai uji noninvasi! untuk memperkirakan
hitung !olikel antrum. 1",13 AMH saat ini diusulkan sebagai uji hormonal pada penelitian
in!ertilitas pada wanita dan dalam mendiagnosa 49# & polycystic ovary syndrome).1+,1$
#eperti kita ketahui bahwa peran utama AMH pada wanita yaitu berperan pada
!olikulogenesis, sehingga pengukuran AMH pada wanita berusia di atas 3 tahun dan
khususnya wanita yang berusia di atas 3$ tahun dapat digunakan sebagai skrining untuk
menilai status !ertilitas. 6anita yang menginginkan anak juga dapat dibantu dengan
menggunakan pemeriksaan ini sehingga dapat melakukan perencanaan keluarga
mereka. 1 :eberapa penelitian bahkan telah menunjukkan bahwa AMH merupakan penanda respon ovarium, jumlah embrio, hasil akhir teknologi bantuan reproduksi yang
lebih unggul daripada !aktor lain seperti penghitungan !olikel antral, inhibin, estradiol
atau )#H.
:erdasarkan hal tersebut, makalah ini dibuat untuk membahas mengenai peranan
anti m;llerian hormon terkait dengan !ertilisasi pada wanita. #erta mengetahui lebih
jauh mengenai kaitan antara pengaturan !olikulogenesis oleh AMH pada saat mulai
diproduksi oleh seseorang wanita,dan mekanisme hubungan antara AMH dan penyakit- penyakit terkait !ertilitas pada wanita.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
3/31
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
4/31
terdeteksi dalah darah pada anak perempuan usia muda hingga sampai mendekati masa
pubertas, seperti yang diperlihatkan pada (ambar ". 9leh sebab itu selama masa anak-
anak AMH sirkulasi merupakan dimor!ik secara seksual karena di dapatkan pada anak
laki-laki bukan anak perempuan. imor!isme seksual ini dalam produksi AMH
menunjukkan bahwa #inyal AMH mengatur sebuah proses yang dibutuhkan oleh laki-
laki usia muda namun tidak untuk wanita usia muda. "3
(ambar ". 2adar AMH pada pria dan wanita
2adar AM( di dalam darah sangat tinggi selama balita dan masa kanak-kanak pada pria&biru* dan menurun selama masa pubertas. #ebaliknya, pada wanita, ungu, AMH
sirkulasi tidak terdeteksi selama balita dan masa anak anak awal. 2adar AMH kemudia
meningkat pada wanita saat pubertas dan mencapai puncaknya pada wanita saat mereka
berusia sekitar "$ tahun sebelum akhirnya pelahan turun dan tidak terdeteksi saat
menopause. ata di ambil dari sumber da!tar pustaka "+-".
#elama pubertas, AMH menurun pada pria dan meningkat pada wanita sehinggakadar AMH dapat dibandingkan pada pria dan wanita pre menopause &(ambar "* yang
menunjukkan bahwa AMH mungkin memiliki !ungsi yang serupa pada pria usia muda
dan wanita. 2adar AMH telah terbukti stabil selama proses siklus ovarium pada wanita
meskipun terdapat beberapa variasi pada hormone-hormon ovarium yang lain seperti
estradiol, luteini&ing hormone, follicle-stimulating hormone dan inhibin selama
perbedaan !ase pada siklus ovarium seperti yang ditunjukkan pada (ambar 3. #tabilitas
ini kemungkinan berkaitan dengan waktu paruh AMH yang panjang dalam darah yang
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
5/31
mana hampir mencapai "7 jam pada manusia dan diperkirakan mencapai " hari pada
spesies lain .","7 #tabilitas yang tinggi dari AMH sirkulasi menunjukkan bahwa AMH
dapat mengatur sebuah proses yang membutuhkan yang lama. "3
(ambar 3. 2adar AMH tidak berubah sepanjang siklus ovarium pada wanita.
2adar @stradiol, inhinin :, inhibin A, >H dan )#H secara keseluruhan berubah
pada !ase-!ase yang berbeda dalam siklus ovarium pada wanita. amun, kadar AMH
masih konstan. "3
2.% Sin&al "an 'e#etor AMH
AMH merupakan bagian dari kelompok transforming growth factor-beta &'()-
%*, yaitu kelompok hormon protein dan !aktor-!aktor pertumbuhan yang menggunakan
bentuk khusus dalam pemberian sinyal. ada '()-%, ligan &misalnya AMH* berikatan
dengan reseptor tipe // &yaitu AMH2",A>23, atau A>2*.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
6/31
(ambar + Balur #inyal kelompok '()-:2esimpulan dari interaksi antar anggota kelompok '()-:. >igan ekstraselular
&ovals* merekrut baik reseptor tipe // &segitiga hijau* dan reseptor tipe / &segitiga
biru* pada membran.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
7/31
jawaban mengenai !ungsi AMH , namun sulit untuk memperoleh in!ormasi mengenai
jalur pemberian sinyal AMH dengan hanya mempelajari reseptor tpe / karena interaksi
yang kompleks antara reseptor tipe / dengan angota !amili '()-: lainnya &(ambar 3*.
AMH, adalah ligan yang hanya dikenal oleh reseptor tipe //, AMH
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
8/31
menyokong kehamilan, selain itu e!ek biologis secara garis besar melampaui dari sistem
reproduksi itu sendiri. +3
9nset berkurangnya !ertililitas dan menopause ditentukan oleh kuantitas dan
kualitas kumpulan !olikel primordial.++
ada wanita dan hewan pengerat, kumpulan!olikel primordial telah terbentuk sebelum lahir. #elama masa awal janin 1-" sel
primordial germinal bermigrasi dalri allantois menuju daerah gonadal dan menetap di
ovarium. #el germinal ini membelah diri hingga jumlah maksimum yaitu sekitar
sampai juta oosit tercapai pada sekitar " minggu usia gestasi. #elanjutnya, saat
lapisan tungga dari sel pregranulosa mengelilingi masing-masing oosit, pembentukan
!olikel primordial di mulai. 9osit yang tidak dikelilingi oleh sel-sel granulose akan
hilang, kemungkinan melalui apoptosis, +3
menyebabkan menurunya jumlah oosit secaradramatis dengan hanya tinggal satu juta !olikel primordial saat lahir.&++* ada saat
menarke, hanya 3. !olikel yang tersisa dan selama masa reprodukti!, deplesi
!olikel terhadi secara bi-eksponensial dengan peningkatan yang tajam setelah usia 3$
tahun+$,+ ada usia rata-rata $-$1 tahun, saat kumpulan !olikel primordial habis,
menopause pun terjadi. +,+7 &(ambar 3*
(ambar $.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
9/31
engambilan awal &initial recruitment) diregulasi melalui penurunan pengaruh
inhibitor dan =atau peningkatan !aktor-!aktor penstimulasi yang menyebabkan inisiasi
!olikel pertumbuhan. 2arena follicle stimulating hormone &)#H* tidak menstimulasi
pengambilan &perekrutan* pada penelitian-penelitian in vitro,+8-$1 dan reseptor
gonadotropin cenderung tidak memiliki peranan dalam proses ini, +3,$"-$+ #ehingga,
pengambilan awal &initial recruitment! * secara umum diregulasi oleh !aktor-!aktor
intraovarian. )aktor-!aktor intraovarian ini juga meregulasi perkembangan melalui
tahapan tahapan berikut terhadap perkembangan !olikel dan mereka menggunakan e!ek
mereka melalui komuniskasi dua arah antara jenis-jenis sel !olikel yang berbeda? oosit
pada lapisan paling dalam, dikelilingi oleh sel-sel granulose dan lapisan luar oleh sel-sel
teka .$$,$
(ambar . #truktur !olikel ovarium$$,$
2elompok '()-% , adalah kelompok !aktor pertumbuhan dan di!erensiasi
terbesar, secara luas di distribusikan ke seluruh tubuh dan terlibat dalam sejumlah
proses !isiologis. 2elompok ini dapat dibagi ke dalam beberapa kelompok termasuk
'()- %s, bone morphogenetic proteins &:Ms*, growth and differentiation factors
&()s*, aktivins=inhibins dan beberapa kelompok tambahan seperti anti-Mllerian
hormone &AMH*$,$,$7 AMH adalah salah satu kelompok '()-% yang terlibat dalam
pengambilan awal &initial recruitment). Awalnya, AMH diidenti!ikasi karena
peranannya dalam di!erensiasi seks pria. AMH di ekspresikan di dalam sel-sel sertoli pada testis janin dan menginduksi regresi duktus M;llerian. $8, #elama di!erensiasi seks
wanita AMH tidak diekspresikan di dalam ovarium, namun dari beberapa hari setelah
kelahiran AMH terdeteksi pada sel granulose pada ovarium tikus1," ada tikus, ekspresi
AMH di awali pada sel-sel granulose !olikel-!olikel primer, palin tinggi pada sel-sel
granulose dari preantral dan !olikel-!olikel antral kecil dan secara bertahap menghilang
pada tahap perkembangan !olikel selanjutnya 3&(ambar *.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
10/31
(ambar . 'ahapan perkembangan !olikel termasuk pola ekspresi AMH dan!ungsinya dalam !olikulogenesis3
(ambar 7. Model cara kerja AMH pada ovarium. #etiap tahapan perkembangan
dari !olikulogenesis digambarkan. AMH dihasilkan oleh sel kecil yang sedang tumbuh&primer dan preanral* pada ovarium pasca kelahiran dan memiliki dua lokasi aksi. AMH
menghambat pengambilan !olikel awal &initial follicle recruitment) dan menghambat
%"h-dependent growth dan seleksi !olikel-!olikel pre antral dan !olikel antral kecil. 71
#ebagai tambahan, reseptor AMH
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
11/31
menunjukkan bahwa AMH dapat mengatur langkah yang penting dalam perkembangan
!olikel ini. >agipula, penelitian-penelitian pada kelompok kami pada tikus dengan
AMH-de!icient &AMH29* menunjukkan bahwa AMH menghambat pengambilan awal
&initial recruitment). Meskipun tikus AMH29 ini adalah !ertile, ovarium mereka
mengalami deplesi lebih awal dari !olikel-!olikel primordial mereka dibandingkan tikus
kontrol, karena ovarium dari tikus yang dewasa dan berumur megandum !olikel
primordial yang lebih sedikit. Buga, !olikel pre antral dan !olikel antral kecil ditemukan
pada tikus AMH29 pre pubertas dan tikus AMH29 dewasa. 9leh sebab itu, penutunan
jumlah !olikel primordial disebabkan oleh peningkatan ambilan !olikel primordial,
meunjukkan jika AMH tidak ada, maka !olikel primordial direkrut lebih cepat.
&(ambar *3Hipotesis bahwa AMH meregulasi pengambilan awal &initial recruitment) juga
diuji pada penelitian in vitro, yang mana ovarium neonatus tikus di kultur dengan ada
atau tidak adanya AMH. AMH menyebabkan penurunan sebesar +-$F dalam jumlah
pertumbuhan !olikel setelah " dan + hari kultur, menunjukkan bahwa AMH
menghambat pengambilan awal dari !olikel G!olikel &initial recruitment). " /nihibisi ini
kemungkinan merupakan hasil dari e!ek parakrin AMH terhadap sel-sel pre granulose
yang mengelilingi oosit pada !olikel primordial. #ehigga, reseptor AMH tipe dua
muncul pada ovarium tikus yang berusia dua hari. " ada wanita, AMH memiliki pola
ekspresi yang serupa seperti pada tikus, dengan paparan pertama terjadi pada !olikel
primer, dan menjadi lebih kuat pada !olikel preanral dan !olikel antral kecil & + mm*
dan secara bertahap menghilang pada !olikel antral yang lebih besar &+-7 mm*.$ aparan
spesi!ik ini pada !olikel yang sedang berkembang dikaitkan dengan kadar serum AMH,
karena kadar ini berkorelasi kuat dengan jumlah !olikel antral yang terdeteksi melalui
usg transvagina., #eperti yang telah di diskusikan di atas, aspek kuantitati! dari
penuaan ovarian dicerminkan oleh penurunan ukuran !olikel primordial. #ehingga,
jumlah !olikel yang tumbuh juga menurun dengan penuaan. 9leh sebab itu, kadar
serumAMH kemungkinan tidak hanya menggambarkan perkembangan kumpulan
!olikel namun juga, secara tidak langsung kumpulan !olikel primordial. 9leh sebab itu,
2adar AMH menurun seiring bertambahnya usia dan tidak terdeteksi pada wanita pasca
menopause.,7menjadikan AMH sebagai marker yang ideal untuk penuaan ovariaum
&ovarian aging)
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
12/31
#ebelum onset pubertas, !olikel yang berkembang akan mengalami atresia.
#etelah pubertas, !olikel yang sedang berkembang akan diselamatkan oleh )#H, yang
mana dibutuhkan untuk perkembangan setelah tahapan antral dini. #ebagai hasil dari
peningkatan kadar )#H selama masa perimenstruasi, kumpulan dari !olikel G!olkel
antral akan dipilih untuk tetap tumbuh, proses ini disebut dengan istilah perekrutan
siklik &cyclic recruitment). i antara kumpulan !olikel yang terpilih, hanya satu !olikel
yang akan berkembang menjadi dimunan dan berovulasi &(ambar $*. Meskipun alasan
mengapa !olikel berubah menjadi !olikel dominan masih belum jelas, !olikel ini bisa
jadi lebih sensiti! terhadap )#H dibandingan !olikel antral yang lainnya.+3 2arena )#H
menstimulasi proli!erasi sel granulose dan pembentukan antrum, !olikel ini akan
tumbuh lebih cepat dibandingkan yang lainnya. :agaimanapun, )#H juga menstimulasiekspresi reseptor luteini&ing hormone &>H* produksi inhibin : dan menginduksi
aktivitas aromatase pada sel-sel granulosa, yang akan mengubah sel teka yang awalnya
merupakan subsrat androstenedione menjadi estradiol. +3 9leh sebab itu, yang paling
sensiti! terhadap )#H misalnya !olikel dominan, akan mempredouksi kadar inhibin :
dan estradiol yang paling tinggi. 2arena inhibin : dan estradiol keduannya menekan
produksi )#H di pituitary, pembentukan !olikel dominan secara tidak langsung
menyebabkan penurunan kadar )#H serum. #ehingga, !olikel-!olikel pertumbuhan yangtersisa akan kehilangan stimulasi )#H yang adekuat yang dibutuhkan untuk bertahan
hidup dan kemudia menjadi atresia.+3 eningkatan kadar estradiol akan menginduksi
pelonjakan >H oleh pituitary, menyebabkan ovulasi pada !olikel-!olikel dominan yang
tersisa.erkembangan !olikel dari primer hingga ke tahapan antral awal adalah )#H-
responsi!, sedangkan perkembahan setelah tahapan antral adalah )#H-dependen.+3
(ambar 8. @kspresi AMH pada ovarium tikus. &A* AMH diekspresikan pada sel
!olikel granulose primer &*, preantral &A* dan Antra kecil &A2* . &:* @kspresi AMH
menghilang pada pada antral &A* dan pada !olikel yang mengalami atresia &At*.@kspresi
terakhir menghilang pada sel-sel granulose yang mengeliling oosit. @kspresi AMH
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
13/31
dideteksi menggunakan antibodi monoclonal yang mengenali AMH tikus dan manusia.71
erkembangan !olikel-!olikel ovarium tidak hanya diregulasi oleh )#H saja,
!aktor-!aktor intraovarium juga berperan dalam menentukan ambah )#H individu darimasing-masing !olikel dalam cyclic recruitment #ama halnya dengan !aktor-!aktor yang
yang terlibat dalam initial recruitment , !aktor-!aktor ini memberikan e!eknya melalui
komunikasi autokrin dan parakrin di dalam ovarium. AMH merupakan salah satu !aktor
penting untuk meningkatkan sensitivitas !olikel terhadap )#H. Meskipun serum
konstrasi )#H rendah, ovarium pada tikus AMH29 dewasa mengandung lebih banyak
!olikel dibandingkan tikus kontrol. " Hal ini menunjukkan bahwa AMH dapat
menghambat pertumbuhan !olikel yang diinduksi oleh )#H.+3
AMH tidak lagi diekspresikan selama tahapan akhir )#H-dependent tehadap pertumbuhan !olike.
&(ambar 7*, sebagai tambahan ekspresi AMH menghilang saat !olikel mengalami
atresia. 71
2.- Anti Mllerian Hormon (AMH$ #e*a+ai in"i!ator enaan rero"!#i anita
Menopause dide!inisikan sebagai berhentinya menstruasi alami lebih dari satu
tahun dan merupakan marker penting terhadap perubaha reprodukti! pada wanita.
2ondisi ini merujuk kepada hilangnya !ertilitas yang permanen. erubahan dasar di
amati dengan deplesi oosit pada ovaroum dan perubahan ini terjadi di atas kisaran usia&+ sampai tahun*8. eriode ini merupakan transisi dinamis yang berkaitan dengan
perubahan klinis dan endokrin. #istem klasi!ikasi dari #'
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
14/31
sebagai marker cadangan ovarium, karena diproduksi hanya dari obaroum,m dan
kadarnya secara konstan berkurang seiring penambahan usia .$,. #elain itu, AMH tidak
terdeteksi pada wanita setelah menopause spontan atau menopause yang disebabkan
oleh pembedahan. :anyak penelitian yang melaporkan bahwa kadar AMH merupakan
prediktor yang menjanjikan untuk terjadinya transisi menopause atau menopause. 7,8
Aspek kuantitati! terhadap penuaan ovarium dicerminkan oleh berkurangnya
ukuran kumpulan !olikel primordial. engukuran langsung dari kumpulan !olikel
primordial tidak mungkin dilakukan, amun, jumlah !olikel-!olikel primordial secara
tidak langsung dire!leksikan oleh jumlah !olikel yang sedang tumbuh .79leh sebab itu,
!aktor primer yang disekresikan oleh !olikel pertumbuhan akan mere!leksikan ukuran
dari kumpulan !olikel primordial.. 2arena AMH diekspresikan oleh !olikel-!olikel yangsedang tumbuh dan dapat dideteksi di dalam serum, hormone ini menjadi suatu hal yang
menjanjikan untuk pemeriksaan cadangan ovarium. 71,7"
ada !ase ovulatori wanita usia muda, pengukuran hormone !ase !olikular awal
dengan interval 3 tahun mengungkapkan bahwa kadar serum AMH menurun secara
signi!ikan sementara kadar serum )#H dan inhibin : dan sejumlah !olikel antral tidak
berubah selama interval ini. 73#trati!ikasi usia mengungkapkan bahwa kedua serum baik
kadar AMH dan jumlah !olikel antral menurun seiring usia. Jang paling penting,
terdapat hubungan yang kuat antara kadar serum AMH dengan A)4. 2orelasi positi! ini
kemudia dikon!irmasi oleh )anchin et al &"3b*7+ yang menunjukkan terdapat
hubungan yang kuat antara kadar serum AMH dan hitung !olikel dibandingkan dengan
AMH dan kadar serum inhibin :, )#H dan @" pada siklus hari ketiga. Hasil dari
penelitian de vet et al,73 juga menyatakan bahaw perubahan pada kadar serum AMH
terjadi secara relati! pada tahapan awal dari peristiwa yang berkaitan dengan penuaan
ovarium. eningkatan kadar serum )#H yang substansial tidak ditemukan sampai siklus
telah menjadi tidak teratur .7$ 9leh sebab itu, marker yang telah menunjukkan perubahan yang signi!ikan saat siklus masih normal lebih baik dalam mengindenti!ikasi
wanita dengan penurunan !ertilitas. #elain itu, pada penelitian oleh 0an
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
15/31
ata ini secara kuat menyatakan bahwa kadar serum AMH dapat digunakan sebagai
marker untuk menilai penuaan ovarium. 2egunaan kadar serum AMH dalam
pengukuran cadangan ovarium dewasa ini ditunjukkan pada pengukuran yang dilakukan
pada wanita usia muda setelah terapi kanker. 73
2./ Anti Mllerian Hormon (AMH$ #e*a+ai re"i!#i !on#e#i
/n!ertilitas mewakili sejumlah kelainan yang pengaruh sosioekonomik dan klinik.
4adangan ovarium dan penilaian lainnya untuk mengawali kehamilan adalah elemenen
penting dalam penatalaksanaan diagnostik. :iomarker tradisional seperti )#H &)ollicle
stimulating hormone*, A)4 &antral follicle count *, @"&estradiol* dan inhibin : di
anggap sebagai indikator kuantitati! terhadap penurunan jumlah oosit. 7,77 :iomarker
ini terkadang tidak dapat memprediksi outcome kehamilan secara adekuat. 'erdapat
kebutuhan akan pemeriksaan klinis yang relevan dan biomarker yang sesuai, yang mana
menyediakan penilaian kualitati! dari oosit, angka !ertilisasi dan laju kehamilan secara
klinis. ewasa ini, AMH telah dievaluasi sebagai marker klinis terbaru yang berpotensi
menilai cadangan ovarium dan outcome kehamilan. amun demikian saat ini belum
diketahui apakah kadar serum AMH jugan mencerminkan kualitas oosit dan
keberhasilan dalam kehamilan untuk melahirkan anak hidup. enelitian saat ini telah
menunjukkan bahwa AMH dapat memprediksi cadangan ovarium dan kesuksesan terapi
/0) &in vitro !ertiliation*.7
2adar hormon AMH serum pada wanita lebih rendah dibandingkan laki-laki di
sepanjang usia hidup. #alah satu keuntungan potensial menggunakan tes AMH sebagai
penanda cadangan ovarioum, adalah bahwa hormon AMH tampaknya tidak
terpemngaruh oleh siklus menstruasi sehingga kadarnya senantiasa stabil. #ementara di
sisi lain, )#H, harus diukur pada hari " atau 3 hari dari siklus menstruasi atau pada hari
1 jika sedang menjalani program 44'. Hal lain yang mendukung menggunakan kadar
hormon AMH sebagai penanda cadangan ovarium adalah bahwa kadar hoprmon AMHakan menurun seiring dengan usia. :eberapa penelitian pada !ertilisasi in vitro &/0)*
pasien telah menunjukkan kadar hormon AMH dijumpai lebih rendah pada wanita yang
tidak menunjukkan respons setelah pemberian obat pemacu kesuburan. #uatu korelasi
ditemukan antara jumlahovum yang direkrut dan kadar AMH. ara wanita dengan kadar
AMH yang rendah cenderung untuk mendapatkan ovum lebih sedikit selama proses
invitro !ertlisasi &/0)* daripada wanita dengan kadar AMH tinggi. Angka kehamilan
juga lebih rendah pada kelompok wanita dengan kadar AMH yang rendah.78
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
16/31
/nterpretasi dari kadar hormon AMH juga sebenarnya bervariasi. Angka kadar
yang dianggap KnormalK, sebenanrnya masih belum jelas dan masih belum disepakati
oleh para ahli. Buga, saat ini berbagai tes komersial yang berbeda ternyhata juga
memberikan hasil yang berbeda. Imumnya, kadar antara 1-3 ng = ml dianggap normal,
,-,8 ng = ml menjadi rendah-normal, ,3-, ng = ml menjadi rendah dan kurang dari
,3 menjadi sangat rendah. 2adar AMH di atas 3, ng = ml dianggap tinggi dan ini
mungkin terkait dengan sindroma 49#. Akan tetapi, dalam hal interpretasi klinis,
banyak variasi lain yang harus dipertimbangkan.78
2.0 AMH # ormon lainn&a #e*a+ai re"i!tor !on#e#i
#ejumlah penelitian telah melaporkan bahwa kadar serum basal AMH atau inhibin
: adalah prediktor yang baik dari respon ovarium pada pasien yang menjalanihiperstimulasi ovarium dan /0). :eberapa laporan juga menunjukkan bahwa kadar
serum basal AMH adalah penanda respon ovarium yang lebih representati!
dibandingkan kadar !olikel stimulating hormone &)#H* basal, inhibin :, atau estradiol.
amun, ada beberapa laporan yang menunjukkan signi!ikansi klinis pemeriksaan AMH
dan atau kadar inhibin : yang diukur pada !ase !olikuler akhir selama hiperstimulasi
ovarium. kadar AMH serum dan !olikel pada saat rekruitmen oosit berkorelasi positi!
dengan jumlah !olikel matang dan oosit yang diambil. 8
#ebuah laporan terbaru menunjukkan bahwa kadar serum AMH pada saat
pemberian human chorionic gonadotropin &H4(* juga berkorelasi secara signi!ikan
dengan jumlah !olikel matang, jumlah oosit yang
diambil dan kadar estradiol serum. #elain itu, kadar AMH berkorelasi secara signi!ikan
dengan jumlah embrio -cell yang lebih besar dan dengan nilai mor!ologi embrio yang
lebih baik. 8
2adar serum inhibin : pada saat hari terjadinya ovulasi dan kadar dalam cairan
!olikuler pada saat pengambilan oosit yang sangat berkorelasi dengan jumlah oosit yangdiambil. 2adar inhibin : serum dan cairan !olikel di ovum juga berkorelasi positi!
dengan jumlah oosit yang dikumpulkan dan prediksi kehamilan klinis. 2arena AMH
disekresi terutama dalam !olikel preantral dan di awal !olikel antral kecil, kadar AMH
yang beredar akan berkurang saaat !olikel mengalami maturasi dalam siklus menstruasi
normal, dan penurunan lebih lanjut dalam siklus setelah pengobatan )#H. amun ,
bagaimanapun juga, dalam keadaan hiperstimulasi ovarium dan siklus invitro !ertilisasi,
rekrutmen lanjutan dari !olikel antral tambahan selama !ase stimulasi akan
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
17/31
mengahsilkan kadar AMH yang lebih tinggi kadar dan dengan demikian, keadaan ini
mungkin berhubungan dengan jumlah !olikel yang matang dan jumlah oosit yang
diambil. :erbeda dengan AMH, inhibin : naik dari !ase !olikuler awal untuk mencapai
puncaknya selama !ase pertengahan !olikuler, tetapi terus meningkat selama
hiperstimulasi ovarium. Hal ini menunjukkan bahwa inhibin : disekresikan oleh
kelompok !olikel antral yang berkembang. 4adangan persediaan !olikel di akhir !ase
!olikular menaglami berbagai perkembangan !olikel selama masa papapran dengan
hiperstimulasi ovarium. 9leh karena itu, kadar AMH dan inhibin : pada akihr masa
!olikular dapat mere!leksikan cadangan ovarium secara umum. 8
amun demikain, kadar AMH !olikuler terbukti 3 kali lebih tinggi pada !olikel
yang berukuran kecil &L 1" mm* dibandinjgkan pada !olikel yang berukuran besar &1mm*, dan kadar AMH serum sangat amat berhubungan dengan dengan jumlah !olikel.
'emuan ini menyatakan bahwa kadar AMH serum dapat mere!leksikan persediaann
cadangan !oilkel antral lebih jauh dan kami menduga bahwa kadar hormon AMH serum
pada hari terjadinya ovulasi dapat berhubungan dengan jumlah oosit immatur yang
diperoleh. Mislanya kadar hormon )#H, dapat bervariasi dari hari ke hari sepanjang
siklus menstruasi dan mungkin dapat dipengaruhi oleh hormon yang lain. #eornag
pasien denga peningkatan kadar estrogen misalnya, dapat saja memiliki kadar hromon
)#H yang rendah, namun data ini mungkin tiodak akurat. #atu satu nya maslaah yang
mungkin timbul dalam penggunaan AMH adalah harganya. emeriksaan AMH
membutuhkan biaya yang cukup mahal jika dibandingkan dengan pemeriksaan hormon
lain yang senada. )akta inilah yang membuat penggunaan AMH belum cukup banyak
diterima sebagai salah satu pemeriksaan rutin. Akan tetapi seiring dengan kemajuan
bidan biokimia modern, kita masih bisa berharap bahwa pertimbangan biaya akan
seimbang dengan man!aat yang diperoleh.8
2.3 Anti Mllerian Hormon (AMH$ #e*a+ai re"i!#i Sin"roma oarim oli!i#ti!
(P45S$
Polycystic +vary "yndrome &49#* merupakan sekumpulan keadaan atau gejala
yang kompleks, dan sering terjadi pada wanita usia muda atau usia produkti!. #ekitar $-
1 F wanita usia produkti! diperkirakan mengalami 49#, bahkan sekitar "F remaja
putri berusia 1$ tahun pun diperkirakan mengalami sindroma ini. 49# dide!inisikan
sebagai keadaan yang ditandai dengan gangguan metabolik, anovulasi kronik dan
hiperandrogenisme.81
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
18/31
#indroma berarti sekumpulan keadaan atau gejala, pada 49# dapat dibagi
menjadi 3 penyebab kelainan baik dari !aktor luar ovarium dan !aktor dalam ovarium
seperti diperlihatkan gambar 1$, yaitu kelainan klinis, endokrin &hormonal* dan
metabolik. 2elainan klinis yang muncul adalah siklus menstruasi tidak teratur, jerawat,
hirsutisme &pertumbuhan rambut abnormal*, alopesia &kebotakan* dan in!ertilitas,
sedangkan kelainan endokrin yang dialami meliputi peningkatan kadar hormon
androgen atau testosteron, >H & ,uteini&ing Hormone*, estradiol dan prolaktin dan aspek
metabolik yang terjadi yaitu resistensi insulin, ditandai dengan obesitas &kegemukan*,
kadar lipid yang abnormal, dan meningkatnya risiko gangguan toleransi glukosa serta
iabetes Melitus.81
#etiap ovarium, mengandung sejumlah besar !olikel yaitu kantung-kantung berisi sel telur atau ovum, setiap wanita memiliki satu siklus tertentu dimana )#H
& %ollicle "timulating Hormone* akan merangsang pematangan !olikel dan selanjutnya
>H merangsang pecahnya !olikel sehingga sel telur dilepaskan ke tuba !alopi dan siap
dibuahi. roses pemecahan !olikel dan pelepasan ovum tersebut dinamakan proses
ovulasi dan pada waktu yang sama, estrogen &hormon dari !olikel* menyebabkan
endometrium &dinding rahim* menebal untuk mempersiapkan jika ovum dibuahi
&!ertilisasi*, kemudian jika !ertilisasi tidak terjadi endometrium akan meluruh danmenyebabkan menstruasi. ada kasus 49# seorang wanita mengalami pematangan
!olikel tetapi ovulasinya gagal, sehingga ovum tidak dilepaskan dari ovarium, dan
akhirnya membentuk kista. ada awal pubertas, periode menstruasi mungkin berjalan
normal, namun semakin lama akan semakin jarang, atau bahkan berhenti sama sekali
pada perkembangannya kedua ovarium pun terisi dengan kista-kista kecil sehingga
disebut polycystic ovary.81
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
19/31
(ambar 1. Hubungan perkembangan !olikel pada 49# dengan hormon AMH, )#H,dan @".83
alam jangka panjang, terhentinya ovulasi mengakibatkan in!ertilitas serta
kegagalan ovulasi menyebabkan tidak ada !olikel dominan yang menghasilkan estrogen,
namun meningkatkan penghasilan !olikel primordial dan !olikel antral kecil, sehingga
memicu dihasilkannya banyak !olikel pre ovulasi. #eperti pada skema gambar 1 di atas
pembentukan !olikel sampai tahap preovulasi menyebabkan hormone AMH meningkat
diikuti dengan meningkatnya hormon androgen atau testosteron &hormon seks pria* oleh
@".81
Anovulasi pada 49# karena terjadi peningkatan rangsangan pada sel teka
ovarium. #el teka memproduksi androgen &testosteron dan androstenedion*, sehinggahormon androgen meningkat, kemudian disisi lain )#H yang dihasilkan relative lebih
sedikit, maka pematangan !olikel terhambat sehingga sel granulose tidak mampu
mengaromatisasi androgen menjadi estrogen. 'erhambatnya reaksi aromatisasi ini
menyebabkan kadar estrogen menurun dan terjadilah anovulasi. #elain kelainan
@ndokrin, beberapa peneliti menyatakan bahwa resistensi insulin merupakan penyebab
utama 49#. /nsulin adalah hormon yang disekresikan oleh kelenjar pankreas yang
ber!ungsi mengolah dan memindahkan nutrisi dari sirkulasi &peredaran darah* ke dalam jaringan. ada resistensi insulin, kadar insulin di dalam darah tinggi tetapi aktivitas atau
kerjanya menurun. eningkatan kadar insulin ini, dapat merangsang peningkatan
produksi hormon androgen oleh ovarium dan dapat menimbulkan gejala klinis seperti
hirsutisme dan jerawat.81
49# dapat didiagnosa setelah eksklusi dari penyakit lain yang menyerupai dan
dijumpainya dua dari tiga keadaan &1* oligo atau anovulasi, &"* 'anda klinis dan =atau
biokimiawi dari hiperandrogenisme, atau &3* 9varium olikistik. 2onsensus yangdihasilkan dari kon!erensi di
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
20/31
penyakit. ada sindroma ovarium polikistik, AMH kadarnya pada pasien-pasien 49#
terjadi peningkatan jumlahnya " sampai 3 kali lipat pada 49 jika dibandingkan
dengan ovarium normal &gambar 17*.8"
(ambar 11. 2adar AMH pada wanita normal dan 49#8"
AMH merupakan suatu biomarker yang akurat mencerminkan jumlah !olikel
antral awal di ovarium dan mempunyai potensi diagnostic yang cepat dan akurat,
dibandingkan dengan pemeriksaan jumlah !olikel antral secara I#(, lebih hemat waktu,
dan dapat dilakukan sekaligus dengan pemeriksaan darah lainnya yang diperlukan untuk
menegakkan diagnosa 49#, serta akan sangat membantu pada keadaan dimana data
ultrasonogra!i yang akurat tidak dapat diperoleh.8"
2.6 Be*eraa eran AMH "alam enan"a "ia+no#a en&a!it
A. Polimor,i#me "ari AMH "an AMH'II +en #e*a+ai en&e*a* in,ertilita#
(en AMH dan reseptor AMH yaitu AMH
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
21/31
signi!ikan meningkat pada wanita in!ertil dibandingkan dengan kontrol. Meskipun
adanya pengaruh polimor!isme dari AMH dan AMH
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
22/31
(ambar 1". erbandingan kadar AMH pada perkembangan usia pria &A*, serta perbandingan tingkat ekspresi gen dan hormon dalam di!erensiasi seks pria.87,88
(ambar 13. 2riteria AMH level dalam penentuan jumlah cadangan !olikel1
2adar serum AMH pada literature biasanya menggunakan satuan unit massa
&ng=ml atau Og=l*, namun berdasarkankan praktik laboratorium yang baik, lebih akurat
adalah penggunaan unit #./ pmol=l*. !aktor konversi secara berutan adalah
Dpmol=lEP,1+ Dng=mlE. ada (ambar 1+ di bawah median dan standar deviasi dari kadar
!isiologis untuk wanita pada usia !ertile dan pria dan anak laki-laki sebagaimana
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
23/31
dilaporkan dalam literature. ari sekian banyak laporan kami menunjukkan ekstrak dari
datadari perwakilan beberapa tinjauan dari tahun "+-"8&>aven et al."+, )reour et
al.", 2nau!! et al."8, >a Marca et al."8*. ada tinjauan baru-baru ini >a Marca
et al. &"8* mensurvei kadar AMH pada pasien 49# yang diambil dari delapan
penulis yang dipublikasikan sejak tahun "" sampai ". ata pada tabel satu adalah
median dari nilai-nilai ini. 11,1",13,1
'abel 1. 2adar !isiologis AMH &dalam ng=ml* pada wanita dan pria berdasarkan usia
dan wanita dengan 49#
#eperti yang disebutkan sebelumnya, akdar AMH pada wanita sehat terus menurun
dengan bertambahnya usia dan mencapai nilai yang tidak terukur setelah menopause.
ilai AMH tinggi pada wanita dengan 49# dan , dengan kata lain sangat rendah pada
wanita dengan gagal ovarium. #ejak akhir tahun delapan puluhan, kits imunologis telah
tersedia untuk menentukan AMH dalam cairan tubuh &serum, plasma dan juga cairan
!olikular*. Mereka biasanya menerapkan sistem sandwich dengan dua antibodi spesi!ik
terhadap AMH? yang pertama berikatan dengan !ase solid &paling sering contohnya pada
dinding tuba atau titration wells) dan yang kedua di label dengan biotin,m yang mana
enim dengan label streptavidin berikatan &biasanya horse-radish peroksida*. #etelah
substrat di tambahkan &konjugasi khromogenik yang mana menyediakan produk yang
diwarnai setelah pembelahan oleh enim* absorbsinya kemudian diukur. /nsersi sistem
streptavidin-biotin meningkatkan spesi!isitas dan sensitivitas dari metode, dengan total
jumlah sekitar 1 ng=ml. 1
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
24/31
BAB III
KESIMPULAN
Anti-Mullerian hormone (AMH) adalah hormon yang dikenal mampu
menghambat perkembangan duktus Mullerian pada embrio pria, dan juga telah terbukti
dapat menjadi marker yang sangat baik dalam menilai cadangan ovarium pada wanita.
AMH dapat di deteksi pada wanita sejak masa perinatal sampai menopause. 2adar
hormone dalam darah, berbanding terbalik dengan yang ditemukan pada pria, dengan
jumlah yang lebih rendah. ewasa ini peranan AMH pada perkembangan !olikel
ovarium dan cadangan !olikular telah banyak diminati secara klinis dan pemeriksaan
AMH telah diman!aatkan pada beberapa aplikasi klinis yang berbeda, sepertimemprediksikan respon ovarium terhadap terapi !ertilisasi in vitro &in vitro !ertiliation
&/0)*. ada beberapa penelitian, AMH telah terbukti sebagai marker yang baik dalam
menilai cadangan ovarium. 2adar serum levelnya menurun dengan usia dan juga sangat
berkaitan dengan jumlah !olikel antral dan !olikel primordial. 2adar AMH dalam
serum manusia dapat diukur dengan pemeriksaan serologi @>/#A. engukuran AMH
dalam serum memiliki aplikasi diagnostik pada pasien dengan gangguan perkembangan
seks, sebagai biomarker &penanda* !ungsi testis sebelum masa pubertas pada anak laki-laki dan cadangan !olikel pada wanita.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
25/31
DA8TA' PUSTAKA
1. >a Marca A, :roekmans )B, 0olpe A, )auser :4, Macklon #. Anti- Mullerian
hormone &AMH*? what do we still need to knowQ Hum, #Rrensen 2, Main 2M, :oas M, 4leemann >, et al.#erum levels o! anti-Mullerian hormone as a marker o! ovarian !unction in 8"healthy !emales !rom birth to adulthood and in 1" 'urner syndrome patients. B4lin @ndocrinol Metab "1C8$?$3e1.
+. /tman 4, Mendis #, :arakat :, >oveland >2. All in the !amily? '() % !amilyaction in testes development. , Mol :6, Hendriks S :roekmans )B &"8* 'he role o! antim;llerian hormone in prediction o! outcome a!ter /0)? comparison with theantral !ollicle count. )ertil #teril 81&3*? $G1+.
. de 0et A, >aven B#, de Bong )H, 'hemmen A S )auser :4 &""*Antim;llerian hormone serum levels? a putative marker !or ovarian aging. )ertil#teril &"*? 3$G 3".
7. :arnhart 2, 9shero!! B. )ollicle stimulating hormone as a predictor o! !ertility.4urr 9pin 9bstet (ynecol 1887C 1? ""-3".
8. 4how (@, 4riniti Aa Marca A, #tabile (, Artenisio A4, 0olpe A. #erum Antimullerian hormonethroughout the human menstrual cycle. Hum
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
26/31
1. 0isser, B.A., et al., Anti-Mullerian hormone1 a new marker for ovarian function, :elville 4. 4omponents o! anti-Mullerianhormone signalling pathways in gonads. Mol 4ell @ndocrinol"3C "11? 8-1+.
"".
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
27/31
3$. 4atlin, @.A., et al., Mullerian inhibiting substance inhibits branching morphogenesis and induces apoptosis in fetal rat lung @ndocrinology, 188.1%3&"*? p. 8-.
3. #egev, .>., et al., Mullerian inhibiting substance inhibits breast cancer cell
growth through an 3% kappa B-mediated pathway B. :iol. 4hem., ".20-&3*? p. "731-"738.
3. ., et al., Mullerian-inhibiting substance regulates 3%-kappa B signaling in the prostate in vitro and in vivo roc. atl. Acad. #ci. I. #. A.,"". 66&1*? p. "38-++.
38. :arbie, '.I., et al., Mullerian !nhibiting "ubstance inhibits cervical cancer cell growth via a pathway involving p4=5 and p457 roc. atl. Acad. #ci. I. #. A.,"3. 199&"*? p. 1$1-1$.
+. Bost A. roblems o! !etal endocrinology? the gonadal and hypophysealhormones.
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
28/31
$3. 9W#haughnessy B, Mc>elland , Mc:ride M6 188
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
29/31
. #oules Mooman 46, #che!!er (B, de Bong)H, et al. Anti-mullerian hormone is a promising predictor !or the occurrence o! the menopausal transition. Menopause "+C11?1-.
8. 'ehrani )ooman 46 S te0elde @< 1888 Antral !ollicle counts by transvaginal ultrasonography are related
to age in women with proven natural !ertility. )ertility and #terility " 7+$G7$1.71. urlinger A>>, 0isser BA S 'hemmen A ""a , ougas /, onahoe 2, 4ate , @pstein B, epinsky aughlin ' 188 An immunoassay to detect human mullerian inhibitingsubstance in males and !emales during normal development. Bournal o! 4linical@ndocrinology and Metabolism 1G"".
73. e 0et A, >aven B#, de Bong )H, 'hemmen A S )auser :4 ""Antimullerian hormone serum levels? a putative marker !or ovarian aging.)ertility and #terility 3$G3".
7+. )anchin oan H, >oua!i , Achour-)rydman , )rydman < S
'aieb B "$b ynamics o! serum anti-Mullerian hormone levels during the
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
30/31
luteal phase o! controlled ovarian hyperstimulation. Human >, 'hemmen A. Antimullerian hormoneand its role in ovarian !unction. Mol 4ell @ndocrinol "3C "11? 7$-8.
81. :roekmans )B, 0isser BA, >aven B#@, :roer #>, 'hemmen A, )auser :4.Anti- Mullerian hormone and ovarian dys!unction. 'rends @ndocrinol Metab"7C 8? 3+-.
8". iltonen ', Morin-apumen >, 2oivumen echner @, 'ews (.
:asal level o! antimullerian hormone is associated with oocyte Tuality instimulated cycles. Hum a Marca A, #tabile (, Artenisio A4, 0olpe A. #erum Antimullerian hormonethroughout the human menstrual cycle. Hum
8/17/2019 Peranan Hormon Muelerian Dalam Fertilisasi Wanita(1)
31/31
199. MM, onahoe 2, Hasegawa ', #ilverman :, 4rist (:, :est #, et al.
Mullerian inhibiting substance in humans? normal levels !rom in!ancy to
adulthood. B 4lin @ndocrinol Metab 188C 71? $1-.
11. >A0@ B#, MI>@/Y #, :A4H-(9H9I 2, @/# M,
:A/#A? comparison and relevance in assistedreproduction technology &A
Top Related